【臨床資料】

患者男，53歲。以1d內(nèi)癲癎發(fā)作3次就診，神經(jīng)系統(tǒng)查體無陽性發(fā)現(xiàn)。

【影像學(xué)檢查】

1.CT　平掃見右側(cè)顳葉內(nèi)側(cè)面、胼胝體壓部偏左結(jié)節(jié)狀稍高密度影，邊界不清，占位效應(yīng)不明顯［圖5（1）a、b］。

2.MRI　平掃示雙側(cè)顳葉、胼胝體壓部偏左側(cè)病變呈T1混雜、T2稍高信號，右側(cè)顳葉病變邊界較清，呈類圓形，余病變邊界不清［圖5（1）c、d］。增強檢查示上述病變呈結(jié)節(jié)樣強化，中心可見無強化壞死區(qū)，邊界較為清楚［圖5（1）e、f］。

【診斷與鑒別診斷】

患者為中年男性，腦內(nèi)多發(fā)結(jié)節(jié)狀強化伴中心壞死，應(yīng)與下列病變鑒別：

1.轉(zhuǎn)移瘤　病變常多發(fā)且位于皮髓質(zhì)交界區(qū)，增強后呈結(jié)節(jié)或環(huán)狀強化，均與本例相符，故應(yīng)首先考慮。

2.淋巴瘤　CT多呈等、高密度，MRI主要表現(xiàn)為T1低、T2高信號，也可均為等信號；囊變、壞死、出血相對少見，邊界較清，水腫輕，增強后多呈明顯均勻強化；與本例表現(xiàn)不符，基本可排除診斷。

3.多發(fā)性膠質(zhì)瘤　腦內(nèi)發(fā)生2個以上的膠質(zhì)瘤，影像學(xué)表現(xiàn)與單發(fā)膠質(zhì)瘤相似，少見，但本例不能完全除外。

本病例術(shù)前診斷為腦內(nèi)多發(fā)異常強化，考慮轉(zhuǎn)移瘤可能性大，建議胸部CT檢查。

【手術(shù)記錄與病理】

經(jīng)MRI增強檢查定位，選擇左顳后病變?yōu)榘悬c，穿刺收集約5mm×5mm×10mm暗紫紅色血運豐富之腫瘤樣組織，冷凍病理提示惡性膠質(zhì)瘤。

病理結(jié)果：間變性星形細(xì)胞瘤（WHOⅢ級），其中可見小血管內(nèi)皮細(xì)胞增生和不典型小灶性壞死，因送檢組織太少，不除外膠質(zhì)母細(xì)胞瘤。

【討論】

腦內(nèi)多發(fā)性膠質(zhì)瘤是指腦內(nèi)發(fā)生2個或2個以上的膠質(zhì)瘤，占膠質(zhì)瘤的1%～10%。它可為：

1.多中心性膠質(zhì)瘤（multicentric gliomas）　指遠離的各自獨立的膠質(zhì)瘤發(fā)生在不同的腦葉或半球，顯微鏡下未見病灶間有任何聯(lián)系或播散的征象。組織病理學(xué)類型可以相同也可以不同，以較低級別膠質(zhì)瘤，如星形細(xì)胞瘤和室管膜細(xì)胞瘤多見［圖5（2）］。

2.多灶性膠質(zhì)瘤（multifocal gliomas）　其為多發(fā)病灶，但鏡下可見病灶間有腫瘤細(xì)胞相連或有明顯播散的征象。其組織病理類型常相同，以多形性膠質(zhì)母細(xì)胞瘤多見。如果不同病灶出現(xiàn)相同的影像，則有可能為多灶性膠質(zhì)瘤。如果不同病灶的影像學(xué)表現(xiàn)不同，則可能為多中心性膠質(zhì)瘤。本病例病灶多發(fā)，但不同的病變影像表現(xiàn)相似，符合多灶性膠質(zhì)瘤。

多發(fā)性膠質(zhì)瘤的臨床特點為：病程短，癥狀發(fā)展迅速，而且病初容易和其他疾病混淆，以下幾點有助于與轉(zhuǎn)移瘤進行鑒別診斷：①轉(zhuǎn)移瘤多發(fā)于頂枕葉的皮質(zhì)及皮質(zhì)下，而膠質(zhì)瘤則不定；②轉(zhuǎn)移瘤瘤周水腫明顯，而多灶性與多中心性膠質(zhì)瘤周圍水腫相對較輕；③病灶的均一性不同：多發(fā)性腦轉(zhuǎn)移瘤的病灶常較小，大小多相近，強化程度相同；多灶性膠質(zhì)瘤的大小常差別明顯，而多中心性膠質(zhì)瘤的大小和密度則可以明顯不同。

圖5（1）　多灶性膠質(zhì)瘤
a、b.CT：平掃，右側(cè)顳葉內(nèi)側(cè)面（△）、胼胝體壓部偏左（↑）結(jié)節(jié)狀稍高密度影，邊界不清；c～f.MRI：平掃雙側(cè)顳葉、胼胝體壓部偏左側(cè)病變呈混雜T1、稍長T2信號（△）；增強檢查上述病變呈結(jié)節(jié)樣強化（△），中心可見無強化壞死區(qū)，邊界較為清楚

圖5（2）　多灶性膠質(zhì)瘤
a～d.MRI：平掃示左側(cè)額葉病變呈T1等、T2高信號，邊界較清楚，其周邊可見囊變區(qū)，病變內(nèi)部及邊緣可見T1高信號影，考慮為出血（病理：混合性少突－星形細(xì)胞瘤Ⅱ級）；增強掃描病變?yōu)槠瑺钪械瘸潭炔痪鶆驈娀?，其中多個無強化囊變壞死區(qū)。右側(cè)顳葉病變呈片狀T2高信號，邊界較清楚（病理：纖維型星形細(xì)胞瘤Ⅱ級）

（郭　慧　張　敬　張云亭）