附案：失眠案、振搖案、血尿案

一、方劑簡介

【組成】 人參9克，白術(shù)9克，當(dāng)歸12克，茯苓12克，炙黃芪15克，遠(yuǎn)志12克，龍眼肉12克，酸棗仁15克，木香3克，炙甘草3克。加生姜2片，大棗3枚，水煎服。

【功效】 益氣補血，健脾養(yǎng)心，安神定志。

【主治】 多用于心脾兩虧之面色萎黃，體倦食少，發(fā)熱盜汗，心悸怔忡，健忘失眠，舌淡，苔薄白，脈細(xì)弱。另外，也可用于脾不統(tǒng)血所致之皮下出血性紫癜，吐衄便血，崩中漏下，月經(jīng)超前，量多色淡等。

二、來源

本方出自宋代嚴(yán)用和之《濟(jì)生方》，后經(jīng)明代醫(yī)家薛立齋加入當(dāng)歸、遠(yuǎn)志，成為沿用至今之歸脾湯。

三、組方之義

一般認(rèn)為，本方以參、芪、術(shù)、甘草益氣健脾；當(dāng)歸、龍眼肉補血養(yǎng)心，酸棗仁、茯苓、遠(yuǎn)志寧心安神；妙在以木香一味理氣醒脾，以防補益氣血藥壅滯礙胃。全方心脾兼顧，氣血雙補。

這就有一個問題，既然是心脾兼顧，為何方名“歸脾湯”呢？

要回答這個問題，首先要看一下本方的主治之癥是什么，另外，還要研究一下脾在五臟中的地位如何。

本方證可分為兩組，一是因思慮過度，勞傷心脾，氣血虧虛所致；二是因脾不統(tǒng)血所致。

對于第一組癥狀，治療當(dāng)然應(yīng)該養(yǎng)心補脾，且方中也有當(dāng)歸、龍眼肉及棗仁、茯苓與遠(yuǎn)志諸藥以養(yǎng)血寧心，余如參、芪、術(shù)等補脾，與治法并不矛盾。對于第二組癥狀，乃由脾不統(tǒng)血引起，自然要益氣健脾，以恢復(fù)其統(tǒng)血功能。

我們知道，脾為后天之本，為倉廩之官，氣血生化之源，說白了，就是其余臟腑的“后勤部長”。心血不足，心神失養(yǎng)，治以養(yǎng)血寧心固然不錯，然總不若益氣健脾，令“中焦受氣取汁，變化而赤，是謂血”（《靈樞?決氣》），令氣血生化不絕更為高明。又脾屬土居中宮，中焦為樞，在圓運動中處于軸的位置，軸一動，則輪隨轉(zhuǎn)。而輪轉(zhuǎn)之義，亦無非讓其余四臟能恢復(fù)并發(fā)揮各自的正常功能，如此，則脾主運化，氣血生化有源，肝能藏血，心能主血而藏神，肺腎二臟亦能協(xié)助斂藏之職。因之，汗不斂而自斂，血不止而自止，心悸失眠亦隨之而安。故云“歸脾”，“歸脾”者，歸土也，土者，坤也，坤主藏也，藏什么？無非藏氣血也，此即歸脾湯言“歸脾”之深義也。

四、主治之理

本方主治心脾氣血兩虛之證及脾不統(tǒng)血證。

對于此方之作用，我們不妨換個角度來看一下。方中參、術(shù)、苓、草四味，正是益氣之祖方四君子湯的成分，此是全方之基礎(chǔ)；黃芪一味，更強化了益氣健脾的功效，然黃芪尚有大補元氣之功，可補益五臟，故不僅協(xié)助四君以運軸，更可以其自身之力來轉(zhuǎn)輪，雖云運軸，而實暗含軸輪同運之法也。又黃芪與當(dāng)歸正是當(dāng)歸補血湯之成分，與四君同為全方之基礎(chǔ)。再加上棗仁、遠(yuǎn)志等藥，共奏健脾養(yǎng)心、氣血雙補、寧心安神之功。

若以氣血論，氣行則血行，氣足則血足，氣固則血固，所謂“氣為血之帥”是也。全方以四君與黃芪大補中氣，且配少許木香，令氣足而不壅，如此，則中氣進(jìn)可生血，退可攝血，氣血生生不息，故諸證可愈。

五、臨床應(yīng)用技巧

（一）如何擴(kuò)大應(yīng)用范圍

1.本方是治療心脾氣血兩虛證的常用方。臨床應(yīng)用以心悸失眠，體倦食少，便血或崩漏，舌淡，脈細(xì)弱為辨證要點。對于失眠、心悸由氣血不足引起者，臨床療效較好。但臨床應(yīng)用時，亦不必諸癥同見。

2.加減應(yīng)用。若在本方基礎(chǔ)上，再加熟地黃一味，則為黑歸脾湯。其滋陰養(yǎng)血之力更著，此時更要留心木香之應(yīng)用。

（二）用藥略例

要注意本方中木香之用。正如張璐所說：“此方滋養(yǎng)心脾，鼓動少火，妙以木香調(diào)暢諸氣。世以木香性燥不用，服之多致痞悶，或泄瀉，減食者，以其純陰無陽，不能輸化藥力故耳?！币拦P者粗淺體會，若舌苔白膩者，木香可用至6～10克，取芳香醒脾以暢氣機(jī)，亦可再加蒼術(shù)一味以燥濕。若舌無膩苔，木香用量不宜大，用量一般控制在1.5～3克。

若患者因脾虛致大便稀溏者，則方中當(dāng)歸可去。

若血虛明顯者，可酌加何首烏、首烏藤及柏子仁等加強養(yǎng)血安神效果。

崩漏下血偏寒者，可加艾葉炭、炮姜炭，以溫經(jīng)止血；偏熱者，加生地炭、阿膠珠、棕櫚炭，以清熱止血。

六、附案

失眠案

胡某，女，70歲。2005年2月21日初診。

其女因失眠服吾中藥調(diào)理而愈，故帶其來診。約大半年來失眠，不易入睡，睡后易醒，醒后不易再入睡。后半夜周身發(fā)熱而醒，繼則周身出汗，汗出不冷。性素急躁。于去年夏天時發(fā)心悸，心中懸空感，發(fā)則胸悶，下肢發(fā)軟，納可，二便調(diào)。今日外院查心電圖未見異常。舌黯苔潤，舌底青筋粗脹，脈虛。此氣血兩虛，心脾共虧，擬歸脾湯氣血雙補，心脾同調(diào)：黨參10克，白術(shù)10克，炙黃芪10克，當(dāng)歸15克，炙甘草6克，茯神15克，炙遠(yuǎn)志15克，酸棗仁15克，木香3克，桂圓3個，大棗6枚，合歡皮30克，首烏藤30克，生龍牡各30克，7劑。藥后諸癥減輕，仍心悸，脈力起。原方加柏子仁15克。7劑后睡眠進(jìn)一步好轉(zhuǎn)。惟查血總膽固醇稍高：6.39mmol/L，前方加生山楂30克，制何首烏10克，以消息之。7劑。后寐安悸寧，血脂以他藥治之。

編者按

該患者以失眠為主訴，兼有心悸，雖然并無食少之癥，仍以歸脾湯加味治之，即本歸脾之意，令氣血生生不息，心血得充，心神得養(yǎng)，而諸癥漸愈。

本案需要關(guān)注以下兩點。一是患者失眠較為頑固，表現(xiàn)為不易入睡，睡后易醒，醒后不易再入睡。以筆者之經(jīng)驗，此種失眠治療非易，因其長時間失眠，肝氣易郁，故在疏以歸脾湯時，又于方中增加合歡皮以解郁安神。而長時間的心神不寧，心血更易暗耗，故加首烏藤以助酸棗仁、龍眼肉養(yǎng)心安神。至加生龍牡者，以其氣血久虧，不易速補；且氣血虧虛，易致虛陽上浮，這從其不易入睡及醒后不易再入睡可以看出。故用生龍牡以潛斂虛陽，重鎮(zhèn)安神，加強全方之寧心安神效果，否則，初治不效，患者更易煩躁（從患者性素急躁可以想見），而影響后期治療。二是該患者并無食少之癥，如何從益氣健脾論治？細(xì)觀案中，患者發(fā)作心悸時，表現(xiàn)為心中懸空感，此即虛象。而下肢發(fā)軟表現(xiàn)，實與體倦之理相近，非氣血不足，何來肢體發(fā)軟？脈虛者，亦多由氣血不足所致。故以此三點，斷為氣血不足所致，而以歸脾湯治療。故前文講到辨證要點時，筆者曾云“不必諸癥同見”即是此理。主要還是要抓病機(jī)，所謂審因論治也。

振搖案

胡某，男，58歲，于1989年9月19日初診。

患者因1968年患十二指腸壺腹部潰瘍做胃次全切手術(shù)后，患有失眠癥，發(fā)作時服鎮(zhèn)靜藥即可緩解。于1987年11月突然出現(xiàn)四肢抖動，抖動頻率相當(dāng)快，動作范圍很大，白天不抖動，晚上只要躺在床上立刻開始，持續(xù)時間一般從22：00開始，不停地抖動到次日晨3：00～4：00，嚴(yán)重時直至拂曉。由于抖動夜不得寐，致白天頭暈眼花，更不能看書報和寫字，精神恍惚，煩躁不安。在此期間曾在神經(jīng)內(nèi)科、中醫(yī)科、理療科、針灸科等各種治療近10個月，但都見效不大，夜間持續(xù)性抖動未減輕。診見患者精神委靡不振，面色灰黯無華，體倦神疲，懶言少語，舌質(zhì)淡紫，舌苔白，脈細(xì)弱微澀。證屬氣血俱虛不能濡養(yǎng)筋脈，治應(yīng)補養(yǎng)心脾、益氣生血以濡養(yǎng)筋脈；佐活血息風(fēng)，以舒筋活絡(luò)。方用歸脾湯補養(yǎng)心脾以生血，加女貞子、何首烏補養(yǎng)肝腎之精血，加丹參活血祛瘀、除煩安神，加生龍牡平肝息風(fēng)、收斂固澀，加生山楂消食化瘀，諸藥共奏滋陰養(yǎng)血、息風(fēng)止搐之功效。處方：

黨參15克，黃芪30克，白術(shù)10克，當(dāng)歸15克，炙甘草10克，云茯苓15克，遠(yuǎn)志15克，炒棗仁15克，木香10克，桂圓肉10克，女貞子30克，何首烏15克，丹參20克，生龍牡（各）10克，生山楂15克。

患者共服該方21劑后抖動癥基本消失，晚間可安然睡眠7～8小時，精神明顯好轉(zhuǎn)，由原來一次步行1千米增至4～5千米。食欲增加，看書報及寫字如常人，已恢復(fù)工作。隨訪近一年未再發(fā)病。（周榮醫(yī)案）

【理法方論】持續(xù)性抖動癥屬中醫(yī)身振搖癥范疇。《證治準(zhǔn)繩?傷寒》中曰：“凡振者，大抵氣血俱虛不能榮養(yǎng)筋骨，故為之振搖不能主持也。須大補氣血，予曾用人參養(yǎng)榮湯得效。又一人身搖不得眠者，以十味溫膽湯倍加人參遂愈。”該患者曾做過十二指腸壺腹部潰瘍胃次全切手術(shù)，術(shù)后殘胃仍有慢性炎癥，加之患者有較嚴(yán)重的失眠癥，遷延日久，致氣血雙虧，損傷陽氣，陽虛不能主持經(jīng)脈，則為振振抖動持續(xù)不解。故用養(yǎng)血補氣安神，佐以活血息風(fēng)舒絡(luò)之法，選用歸脾湯加味，使沉疴乃愈。（喬模，張慧賢，王笈．名方治療疑難疾?。本褐袊嗅t(yī)藥出版社，1993：180 -182）

編者按

此例在理法方論中已經(jīng)分析得較為詳盡，不必再贅言。值得注意的，一是其失眠起病于胃病術(shù)后?？赡苁怯捎诋?dāng)年醫(yī)療條件的限制，或者患者當(dāng)時沒有經(jīng)過中醫(yī)治療，僅因 “十二指腸壺腹部潰瘍”一病就做了胃次全切除，殊為可惜。至于是否因為其他并發(fā)癥而需要手術(shù)，亦不得而知。本來中醫(yī)就有“胃不和則臥不安”的論述，現(xiàn)胃雖手術(shù)，然得十二指腸壺腹部潰瘍一病之病機(jī)尤在，且術(shù)后更傷中氣，遂致脾胃虛弱，氣血生化乏源，心神失養(yǎng)，失眠因此而作。有此因果關(guān)系，加之歸脾湯可以治療由于心脾兩虛、氣血不足之失眠，故可作為振搖一病選方的參考，甚至是辨證論治的眼目所在。此其一。

其二，患者之氣血雙虧，在患失眠后也未得到進(jìn)一步有效地調(diào)治，僅在失眠發(fā)作時服用鎮(zhèn)靜藥，此又誤也！由是遷延日久，虛風(fēng)內(nèi)生矣。虛風(fēng)之由有二：一者，“人臥則血歸于肝”，今長期失眠，肝魂失養(yǎng)，肝木遂失于濡潤也；二者，因脾胃虛弱，陰血生化乏源，易致血不養(yǎng)肝，正所謂“土不植木”也。由是，則肝木失于陰血濡養(yǎng)，遂成木搖生風(fēng)，此虛風(fēng)之由作也。

本案，初看甚奇，為何如此頑固之疾，僅以歸脾湯加味即奏速效？若能理解以上兩點，則奇者不奇矣！

又，從中醫(yī)的圓運動理論來看，則東方肝木虛搖，風(fēng)因由作，遂表現(xiàn)為四肢抖動，此輪之運動過度也。今以歸脾湯治之，是治軸之法，令脾胃中土得氣血充養(yǎng)，以軸運輪，則輪之假性興奮自然受到抑制，而虛風(fēng)自止，抖動自然漸漸停止了。

血尿案

何某，男，40歲，教員。

患肉眼血尿3個月余，無尿頻、尿急、尿痛，頭暈，神疲。曾到省某醫(yī)院泌尿科檢查，除尿常規(guī)可見紅細(xì)胞以外，均無異常發(fā)現(xiàn)。前醫(yī)遂用小薊飲子、導(dǎo)赤散等30余劑，癥無緩解，且頭暈愈甚，食納減少，脈弱無力，舌質(zhì)淡，證屬脾虛不能統(tǒng)血，氣弱不能攝血。治宜健脾補氣，統(tǒng)血攝血，擬歸脾湯加減：

炙黃芪25克，黨參25克，炙甘草10克，白術(shù)10克，當(dāng)歸10克，茯神10克，遠(yuǎn)志5克，龍眼肉10克，大棗15枚，灶心土15克，血余炭10克。

服上方7劑，尿色變清，小便化驗：紅細(xì)胞（＋）。繼投原方10劑，藥后諸癥悉除。（董樹華醫(yī)案）

【理法方論】本案前醫(yī)誤在不分陰陽寒熱虛實，見血尿即以熱論治，故30余劑未能獲效。董氏接診后，辨其寒熱虛實，識證準(zhǔn)確，以脾虛論治，復(fù)佐以灶心土、血余炭止血補陰，故服藥17劑而諸癥悉除。（喬模，張慧賢，王笈．名方治療疑難疾?。本褐袊嗅t(yī)藥出版社，1993：183）

編者按

血尿之作，有實有虛。依其伴“頭暈”與“神?！眮砜?，當(dāng)時即有氣血不足的證據(jù)。奈何時醫(yī)一見血溢脈外，即認(rèn)作血熱妄行，遂迭予小薊飲子、導(dǎo)赤散等清熱涼血之劑，歷30余劑而不悔，吾不知其緣何無視患者之“頭暈愈甚，食納減少”等癥耶？

雖歸脾湯創(chuàng)方者未將尿血作為其適應(yīng)證，然既可治脾不統(tǒng)血之便血，則一樣可治脾不統(tǒng)血之尿血，因機(jī)制相同也。

因此本案用方之根據(jù)有五：一者，原有神疲、頭暈；二者，久用清熱涼血止血之劑無效，既寒之無效，則非熱證可知；三者，久病失血，易致氣血雙虧，而氣血生化之源在脾胃中宮；四者，脾虛之象顯然：食納減少；五者，脈弱無力。

至于加用灶心土者，因久用寒涼，慮脾陽被戕，用之以溫脾攝血也；又久用寒涼，慮有留瘀，故加血余炭，在補血之外，尚可化瘀。因藥證相符，故收效甚捷。