新醫(yī)改方案沒有興奮點(diǎn)

（摘自《南方人物周刊》2008年31期）

10月14日，國家發(fā)改委公布《關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見（征求意見稿）》，向社會(huì)公開征求意見。社會(huì)輿論對(duì)該方案評(píng)價(jià)不一，一個(gè)顯著抱怨是“看不懂”。對(duì)此，本刊專訪了廣東省衛(wèi)生廳副廳長廖新波，請(qǐng)這位“博客廳長”來解讀醫(yī)改新方案。

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用最簡單的話概括，此次醫(yī)改征求意見中的宗旨是什么？您最大的困惑又是什么？

廖新波：今年年初，我就在博客發(fā)表了“新方案沒有興奮點(diǎn)”的觀點(diǎn)。我們可以對(duì)比1997年的《中共中央、國務(wù)院關(guān)于衛(wèi)生改革與發(fā)展的決定》，1997年舊方案的目標(biāo)是“基本實(shí)現(xiàn)人人享有初級(jí)衛(wèi)生保健，國民健康水平進(jìn)一步提高”。這次意見稿的目標(biāo)是“人人享有基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)，基本適應(yīng)人民群眾多層次的醫(yī)療衛(wèi)生需求，人民群眾健康水平進(jìn)一步提高”。這可以看出，時(shí)隔10年，我國的經(jīng)濟(jì)發(fā)生了翻天覆地的變化，但是我們的醫(yī)療衛(wèi)生改革的目標(biāo)依然停留在原有的水平。

新舊“方案”都明確提出政府的主導(dǎo)地位，也提到政府投入的主導(dǎo)作用。還有“發(fā)展社區(qū)衛(wèi)生醫(yī)療”、“實(shí)行區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃”、“防止片面追求經(jīng)濟(jì)效益而忽視社會(huì)效益的傾向”等，在1997年的“舊醫(yī)改方案”里早就被重點(diǎn)提及。但實(shí)際上又做到什么呢？

從數(shù)據(jù)上看，我國居民個(gè)人衛(wèi)生支出占全部費(fèi)用比例由1990年的35.7%上升到2002年的58.3%，而同期政府衛(wèi)生支出所占比例由25.1%下降到15.2%，社會(huì)支出比例也由39.2%顯著下降到26.5%。

我國衛(wèi)生工作一貫堅(jiān)持“預(yù)防為主”的方針，但衛(wèi)生事業(yè)費(fèi)的支出結(jié)構(gòu)卻不符合國家“預(yù)防為主”和“人人享有衛(wèi)生保健”的政策目標(biāo)。國家對(duì)于大眾衛(wèi)生投入的不足，就會(huì)導(dǎo)致公共衛(wèi)生機(jī)構(gòu)職能錯(cuò)位，過度依賴有償服務(wù)，而公共衛(wèi)生服務(wù)提供不足。

所以，不管有多好的醫(yī)改方案，如果束之高閣的話，也只能是紙上文章，看不懂和實(shí)現(xiàn)不了。這就是我的最大困惑。

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公眾對(duì)此次征求意見最大的一個(gè)看法是“看不懂”，認(rèn)為是說了很多方向性的目標(biāo)，卻沒有談及具體做法，為什么會(huì)這樣？

廖新波：群眾看不懂是有多重含義的。一個(gè)是“專業(yè)性”的問題，一個(gè)是“可行性”的問題。我很早就說過，我們過去醫(yī)療改革中遇到的難題，在新方案里沒有很好地提出解決辦法，就是說沒有提供解決問題的工具。

有人說 “新方案很多方向性的目標(biāo)”，但是這些目標(biāo)一直是我們?cè)谔剿骱妥非蟮摹Ｒ驗(yàn)椴还苣繕?biāo)有多大、有多少，都是為了一個(gè)目標(biāo)：人人享有基本醫(yī)療服務(wù)。而事實(shí)上，在1997年實(shí)施舊方案后的10年里，我們離總目標(biāo)的距離并沒有明顯拉近，有的子目標(biāo)反而背道而馳了。

對(duì)于百姓來說，最關(guān)心的就是我將來看病要出多少錢？如果我有病誰來保障？作為政府，就是需要有一份可執(zhí)行的方案和執(zhí)行方案的工具。我認(rèn)為這個(gè)方案如果要在短期內(nèi)出臺(tái)，采納大家的意見和建議機(jī)會(huì)可能很微，也就是說，方案不會(huì)有太大的修改，除非推遲出臺(tái)。

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您判斷下一步會(huì)出臺(tái)怎樣相關(guān)的配套細(xì)節(jié)？

廖新波：實(shí)現(xiàn)這個(gè)總目標(biāo)，必須要制訂一些實(shí)施辦法和配套文件。而這些配套文件大多是部門利益的重新分配，所以，這又取決于我們政策制定者如何從整個(gè)國家的醫(yī)療衛(wèi)生發(fā)展大局著想，從人民群眾的根本利益出發(fā)去制定切實(shí)可行的辦法，而不是“守己一方土”的狹隘行政觀。

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我國人口眾多，不論是醫(yī)療水平還是社會(huì)資源，東西部和南北方之間都存在巨大差異，一個(gè)概括全國的整體醫(yī)改方案會(huì)不會(huì)出現(xiàn)一些水土不服的事情？

廖新波：中國地域遼闊，地區(qū)性的經(jīng)濟(jì)水平差異很大，制定一個(gè)放之全國皆準(zhǔn)的方案短期內(nèi)是不現(xiàn)實(shí)的。而事實(shí)上各地都已經(jīng)在進(jìn)行各種嘗試，都有自己地區(qū)的發(fā)展綱要。作為國家層面的方案，只要制定一個(gè)框架就可以了，各地再根據(jù)自己的情況給予補(bǔ)充，逐步向大同方向邁進(jìn)。

這個(gè)用蓋房子來比喻是最為恰當(dāng)?shù)?。中央政府制定一個(gè)有一定防御能力的框架標(biāo)準(zhǔn)，各地根據(jù)實(shí)際情況予以“裝修”，為所有的社會(huì)成員提供適宜的“居住”標(biāo)準(zhǔn)。當(dāng)然，不愿意住“集體公寓”的可以自己去住“別墅”。而政府這個(gè)“框架”必須是可以遮擋風(fēng)雨的，而不是經(jīng)不起風(fēng)雨的“窩棚”或“帳篷”。

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本次醫(yī)改提出增加政府投入，同時(shí)打破政府壟斷的雙重努力，如何理解這看似矛盾的兩種努力？

廖新波：建立一個(gè)多層次的醫(yī)療服務(wù)體系是很必要的，這是實(shí)現(xiàn)公平和效率統(tǒng)一的最有效的手段。

政府要明白他自己的責(zé)任是什么，準(zhǔn)確地進(jìn)行功能定位，不要缺位，不要錯(cuò)位，不要越位，不應(yīng)該超前地做以后要做的事情，要量力而行，也不能不做應(yīng)該做的事情，像解決看病的公平性和可及性的問題；還要明確我們能為市民提供什么樣的醫(yī)療，今年的服務(wù)內(nèi)容是什么，明年的又是什么，要逐年增減。

所以，在現(xiàn)階段或今后的一段時(shí)間里，應(yīng)鼓勵(lì)多種不同成分按照法規(guī)來規(guī)范辦醫(yī)，而不是盲目辦醫(yī)。鼓勵(lì)非公資本為高端階層提供舒適的享受型的醫(yī)療服務(wù)，這就是說把醫(yī)療服務(wù)的基本屬性劃分好，什么是純公益性的，什么是半公益性的，什么是非公益性（私人性），這樣才能公平地解決公共產(chǎn)品的公共屬性。其實(shí)，政府辦好基本醫(yī)療和重視醫(yī)學(xué)科學(xué)研究就基本履行責(zé)任了，也就是有的專家說的“抓兩頭，放中間”。

任何政府試圖壟斷“醫(yī)療服務(wù)產(chǎn)品”的行為對(duì)社會(huì)無益。但是，我們現(xiàn)行的很多政策對(duì)非公資本投資醫(yī)療市場是有阻礙作用的，各級(jí)政府包括公立醫(yī)院的經(jīng)營者都存在“壟斷”的思想，生怕對(duì)公立醫(yī)院造成沖擊。

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醫(yī)院的體制改革也是一個(gè)熱點(diǎn)話題，我國目前最好的醫(yī)院都是公立的，下一步這樣的局面會(huì)不會(huì)出現(xiàn)較大改變？

廖新波：僅僅按照目前“指導(dǎo)意見”來看，大醫(yī)院面臨的困境可能會(huì)很嚴(yán)峻。大家擔(dān)憂的是新政之后政府如何補(bǔ)償，是投錢還是給政策？大醫(yī)院與基層醫(yī)院不同，它既是解決“疑難雜癥”的專門醫(yī)院，也是醫(yī)學(xué)教育的重要基地，更是一個(gè)地區(qū)、一個(gè)國家醫(yī)學(xué)水平的綜合體現(xiàn)。

目前，在新醫(yī)改方案中，一方面強(qiáng)調(diào)政府主導(dǎo)，另一方面卻又無法增加投入。比如，通過藥事費(fèi)來彌補(bǔ)藥品加成。既主張政府醫(yī)院的公益性，又依賴大醫(yī)院去行使政府的職能。比如，“城市醫(yī)院對(duì)口支援農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生工作的制度”，這是政府的責(zé)任，但很多時(shí)候，甚至是重大災(zāi)害救援之后，政府并沒有補(bǔ)償給醫(yī)院。

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如果按照此次指導(dǎo)意見建立醫(yī)療保障體系，會(huì)是一個(gè)什么樣的模式？老百姓得到的最大實(shí)惠是什么？

廖新波：老百姓最關(guān)心的是新方案實(shí)施之后，看病難還是不難，看病貴還是不貴。我所關(guān)心的是政府可以提供多少資金來建立“人人享受基本醫(yī)療服務(wù)”的醫(yī)療保障體系。

從2006年全國醫(yī)療衛(wèi)生總費(fèi)用及其分配情況來分析，我們就知道多數(shù)人今后看病的情況。2006年，全國的醫(yī)療衛(wèi)生總費(fèi)用是9843.3億元。這些費(fèi)用的具體分配是這樣的：政府衛(wèi)生支出1778.9億元（18.1%），社會(huì)衛(wèi)生支出3210.9億元（32.6%），個(gè)人衛(wèi)生支出4853.5億元（49.3%）。

如果政府要努力減少個(gè)人支出等比例的話，在原來的水平上，三方各出1/3的話，政府要支出3261.1億元，幾乎多一倍，社會(huì)支出基本沒有變，個(gè)人支出減輕了1/4左右，但是，一般百姓會(huì)感覺到看病貴或不貴。如果普及了全民醫(yī)保的話，整個(gè)醫(yī)療衛(wèi)生的總費(fèi)用遠(yuǎn)遠(yuǎn)不止這個(gè)數(shù)。所以，政府是否有能力或者是否舍得拿這些錢出來呢？

如果新方案在補(bǔ)償醫(yī)院方面僅僅盯著藥，試圖通過藥事費(fèi)等“結(jié)構(gòu)調(diào)整”來彌補(bǔ)醫(yī)藥分開的話，百姓可能就成了醫(yī)院補(bǔ)償?shù)奶峁┱摺；舅幬锬夸浀慕⑹且粋€(gè)很好的做法，如果運(yùn)用得好，倒是可以造福百姓。

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本次指導(dǎo)意見指出“確立政府在提供公共衛(wèi)生和基本醫(yī)療服務(wù)中的主導(dǎo)地位”，那政府的作為會(huì)是怎么樣的？由多部委聯(lián)合推出的指導(dǎo)意見，以后哪個(gè)部委將會(huì)成為核心領(lǐng)導(dǎo)者？

廖新波：可以說，如此多的部門參加一項(xiàng)涉及千家萬戶的政策的制定，可見其難度！從整個(gè)方案來看，很顯然國家發(fā)改委是牽頭部門。

有消息說，去年多套醫(yī)改方案“過堂”之后，醫(yī)改方案采取什么模式，采納哪一個(gè)方案都有部門“拍案而起”。在這之后，醫(yī)改核心部委開始減少對(duì)其他部委的關(guān)注和批評(píng)，轉(zhuǎn)而通過自身負(fù)責(zé)的項(xiàng)目“擴(kuò)大地盤”。像社保部一直主張的城鎮(zhèn)居民醫(yī)保試點(diǎn)獲批啟動(dòng)，全民醫(yī)?？蚣艹醪叫纬?；而衛(wèi)生部主導(dǎo)的重建社區(qū)、試行收支兩條線、醫(yī)藥統(tǒng)購統(tǒng)銷政策，就與社保部的全民醫(yī)保政策形成分庭抗禮之勢(shì)。

但不管是誰成為核心領(lǐng)導(dǎo)者，如果過度地依靠市場機(jī)制指導(dǎo)這次醫(yī)療改革，必定又是一次不成功的改革！

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中國醫(yī)療現(xiàn)在的一個(gè)顯著特色是“以藥養(yǎng)醫(yī)”，要怎么打破這種為人詬病的現(xiàn)狀？

廖新波：最關(guān)鍵是政府愿意出多少錢?！耙运庰B(yǎng)醫(yī)”的政策在過去的幾十年里，為政府解決了大量的醫(yī)院建設(shè)資金，要扭轉(zhuǎn)這個(gè)局面，依然要通過“解鈴還須系鈴人”的辦法解決。

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據(jù)您了解，此次指導(dǎo)意見背后的博弈中最大的特點(diǎn)和難點(diǎn)是什么？

廖新波：由于補(bǔ)充細(xì)則沒有出臺(tái)，現(xiàn)在還很難具體說出“博弈”的多方會(huì)如何出牌。

在一個(gè)充滿市場氣息的國度里，要生存就得競爭，要發(fā)展就得找到對(duì)策。而在這個(gè)市場大環(huán)境中，要找到公平與效率的平衡點(diǎn)，政府的干預(yù)作用是最主要的！希望新的醫(yī)改方案是一個(gè)好的政策，也希望新醫(yī)改政策不會(huì)是加深醫(yī)患矛盾的添加劑。

市場行為本身的結(jié)果應(yīng)該是優(yōu)質(zhì)高效，不是廉價(jià)舒適，我們現(xiàn)在提出的口號(hào)是廉價(jià)高質(zhì)，你認(rèn)為有可能嗎？做不到的！美國消耗掉了絕大部分的醫(yī)療資源而沒有使人民享有利益，這就是過度市場化的結(jié)果。

并非官話