夏科關(guān)節(jié)病又稱夏科足,是一種非感染性、進(jìn)行性的單或多關(guān)節(jié)疾病,其臨床特征為在具有周圍神經(jīng)病變相關(guān)的患者中,出現(xiàn)關(guān)節(jié)脫位、病理性骨折及足底結(jié)構(gòu)的嚴(yán)重破壞,即使輕微創(chuàng)傷也可引起或加重關(guān)節(jié)損害,從而引起致殘性下肢畸形甚至截肢。雖然早期其常見于脊髓結(jié)核、脊髓空洞癥、麻風(fēng)、脊髓脊膜膨出等神經(jīng)病變患者,但隨著糖尿病外周神經(jīng)病變的急劇增加,糖尿病外周神經(jīng)病變成為夏科關(guān)節(jié)病的主要病因。

在糖尿病患者,夏科關(guān)節(jié)病的延遲診斷時(shí)間可長達(dá)29周,經(jīng)常被誤診為痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎、深靜脈血栓形成、軟組織損傷、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎和骨髓炎等。誤診率居高不下的原因主要在于內(nèi)分泌科醫(yī)師對(duì)夏科關(guān)節(jié)病缺乏認(rèn)識(shí),而對(duì)夏科關(guān)節(jié)病的誤診和延遲診斷可導(dǎo)致足部嚴(yán)重且致殘性的關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)畸形,關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)畸形及受力的改變?cè)诤艽蟪潭壬峡稍龃筇悄虿∽悴繚兒拖轮刂娘L(fēng)險(xiǎn)。

根據(jù)X線片表現(xiàn)和生理過程,夏科關(guān)節(jié)病的Eichenholtz分期為發(fā)生期、骨融合期和骨重建期。發(fā)生期(Ⅰ期)又稱關(guān)節(jié)的松解離散期(dissolution),特點(diǎn)為骨吸收、骨折、骨碎片形成、軟骨碎裂、關(guān)節(jié)脫位,關(guān)節(jié)腫脹、紅斑及發(fā)熱持續(xù)存在;X線片提示關(guān)節(jié)邊緣存在碎骨、骨碎片及關(guān)節(jié)紊亂。骨融合期(Ⅱ期)(coalescence)(圖2-2)的特點(diǎn)包括骨破壞后出現(xiàn)骨整合、骨硬化及骨融合,也可見小碎骨片的吸收、關(guān)節(jié)融合及骨硬化,軟組織腫脹、骨痂形成及骨質(zhì)合并。重建期(Ⅲ期)又稱愈合重構(gòu)期(consolidation),特點(diǎn)包括骨性強(qiáng)直、成骨、骨硬化減少、進(jìn)行性關(guān)節(jié)融合,可見融合及新骨形成;骨硬化減少及骨重建提示永久性骨關(guān)節(jié)畸形的形成。在夏科關(guān)節(jié)病變發(fā)展到這些時(shí)期的時(shí)候,根據(jù)引起夏科關(guān)節(jié)病的危險(xiǎn)因素、臨床體征和影像學(xué)結(jié)果,其診斷并不困難。但對(duì)于大多數(shù)患者而言,這時(shí)候就已經(jīng)喪失最佳的治療時(shí)期,雖可以用全接觸石膏、踝關(guān)節(jié)矯形手術(shù),甚至踝關(guān)節(jié)置換,但由于各種原因,治療效果差,愈合不良,很容易形成遷延不愈的糖尿病足部慢性潰瘍而嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量及壽命。

圖2-2　夏科關(guān)節(jié)病
患者右足諸跗骨碎裂,合并跗骨間關(guān)節(jié)關(guān)系紊亂、距舟關(guān)節(jié)脫位,右足周圍軟組織腫脹,考慮為夏科關(guān)節(jié)形成

因此,近年來有不少學(xué)者提出在夏科關(guān)節(jié)病變Ⅰ期之前增加一個(gè)炎癥期(0期)(圖2-3),其臨床特點(diǎn)是關(guān)節(jié)紅腫、發(fā)熱及紅斑,一般X線片上特異性改變,也可以發(fā)現(xiàn)有斑點(diǎn)狀或塊狀骨質(zhì)脫鈣及骨質(zhì)破壞,關(guān)節(jié)輪廓模糊,間隙增寬,關(guān)節(jié)面模糊、毛糙,在負(fù)重位上可以有不典型的脫位、關(guān)節(jié)對(duì)位改變(圖2-3)。這些改變都不具有特異性,這些征象是否能診斷夏科關(guān)節(jié)病變0期還沒有得到學(xué)者們的認(rèn)可。

總之,糖尿病足病患者是否并發(fā)慢性骨髓炎、夏科關(guān)節(jié)病及其他骨關(guān)節(jié)疾病,直接涉及對(duì)其病情的評(píng)估、治療方案的確定、愈后的預(yù)判,預(yù)防再次出現(xiàn)潰瘍等,因此,一般的糖尿病足病患者均需要進(jìn)行足部及踝關(guān)節(jié)的X線或CT檢查,以診斷或排除骨髓炎、夏科關(guān)節(jié)病及其他的骨關(guān)節(jié)病。

圖2-3　夏科關(guān)節(jié)(0期)
患者左足組成諸骨骨密度普遍減低,骨皮質(zhì)變薄,骨小梁變稀疏。左足距骨頭向上稍旋轉(zhuǎn)。左足普遍骨質(zhì)疏松,負(fù)重位時(shí)距骨輕微半脫位,考慮可能為夏科關(guān)節(jié)(0期)

(楊　川)