中華中醫(yī)藥學(xué)會脾胃病分會(2009,深圳)

一、概念及主要發(fā)病機制

1.定義 CAG是慢性胃炎的一種類型,系指胃黏膜上皮遭受反復(fù)損害導(dǎo)致固有腺體的減少,伴或不伴纖維替代、腸腺化生和(或)假幽門腺化生的一種慢性胃部疾病。該病可歸屬中醫(yī)“胃痞”“虛痞”“痞滿”“胃痛”“嘈雜”等病范疇。

2.發(fā)病機制 CAG的發(fā)生是多種因素綜合作用的結(jié)果。有證據(jù)支持幽門螺桿菌(H.pylori,Hp)感染為CAG的發(fā)病原因。

3.病因病機 胃以和降為順,因滯而病。該病主要與情志失和、飲食不調(diào)、外邪犯胃(包括Hp感染)、藥物所傷以及先天稟賦不足等多種因素有關(guān)。上述病因損脾傷胃,而致氣機升降失調(diào),從而產(chǎn)生氣滯、食停、濕(痰)阻、寒凝、火郁、血瘀等各種病理產(chǎn)物,進(jìn)一步妨礙脾胃氣機之升降;另一方面由于脾胃運納功能受損,氣血生化乏源而致胃絡(luò)失養(yǎng)。該病病位在胃,與肝、脾兩臟密切相關(guān)。CAG病程較長,臨床常表現(xiàn)為本虛標(biāo)實、虛實夾雜之證,本虛主要是脾氣虛和胃陰虛,標(biāo)實主要是氣滯、濕熱和血瘀。脾虛、氣滯、血瘀是其基本病機,其中,血瘀是最重要的病理因素,是疾病發(fā)生發(fā)展甚至惡變的關(guān)鍵病理環(huán)節(jié)。

二、診　斷

CAG的確診有賴于胃鏡與病理檢查,尤以后者的價值更大。

1.臨床表現(xiàn) CAG臨床表現(xiàn)形式多樣,部分患者可無明顯癥狀。

2.胃鏡及病理組織學(xué)診斷

(1)CAU胃鏡診斷依據(jù):胃鏡下萎縮性胃炎有2種類型,即單純萎縮性胃炎和萎縮性胃炎伴增生。

(2)病理活檢:取材用于研究時,建議根據(jù)新悉尼分類系統(tǒng)要求取5塊標(biāo)本:見圖9-2,1,2=胃竇(距幽門2～3cm的大彎和小彎),3=胃角(中間),4,5=胃體(取自距賁門8cm的大彎和小彎(約距胃角近側(cè)4 cm)),對可能或肯定存在的病灶要另取。標(biāo)本要足夠大,并深達(dá)黏膜肌層。用于臨床時,建議取2～3塊:胃竇小彎1塊、胃竇大彎1塊和胃體小彎1塊。不同部位的標(biāo)本須分瓶裝。

圖9-2　5塊標(biāo)本取材部位示意圖

(3)萎縮的病理診斷:參考2006年慢性胃炎上海共識,病理診斷標(biāo)準(zhǔn)定為只要慢性胃炎病理活檢顯示有固有腺體萎縮,即可診斷為萎縮性胃炎,而不管活檢標(biāo)本的萎縮塊數(shù)和程度。

(4)病理組織學(xué)病變分級:對5種形態(tài)學(xué)變量(Hp感染、萎縮、腸化、慢性炎癥、活動性)分成無、輕度、中度和重度4級。診斷標(biāo)準(zhǔn)采用我國制定標(biāo)準(zhǔn)與悉尼系統(tǒng)的直觀模擬評分法(Visual Analogue Scale)并用。如有ATP要注明,可分為輕度和重度2級,但考慮臨床可操作性,建議仍采用輕度、中度和重度3級分法。

3.中醫(yī)病名 CAG臨床以胃脘疼痛、飽脹、痞悶、噯氣、納呆等為主要表現(xiàn),屬中醫(yī)“痞滿”“胃痞”“虛痞”“胃痛”“嘈雜”等范疇。

4.證候分類標(biāo)準(zhǔn)

(1)肝胃氣滯證。主癥:①胃脘脹滿或脹痛;②脅肋脹痛。次癥:①癥狀因情緒因素誘發(fā)或加重;②噯氣頻作;③胸悶不舒;④舌苔薄白;⑤脈弦。

(2)肝胃郁熱證。主癥:①胃脘饑嘈不適或灼痛;②脈弦或弦數(shù)。次證:①心煩易怒;②嘈雜反酸;③口干口苦;④大便干燥;⑤舌質(zhì)紅苔黃。

(3)脾胃虛弱證(脾胃虛寒證)。主癥:①胃脘脹滿或隱痛;②胃部喜按或喜暖。次癥:①食少納呆;②大便稀溏;③倦怠乏力;④氣短懶言;⑤食后脘悶;⑥舌質(zhì)淡,脈細(xì)弱。

(4)脾胃濕熱證。主癥:①胃脘痞脹或疼痛;②舌質(zhì)紅,苔黃厚或膩。次癥:①口苦口臭;②惡心或嘔吐;③胃脘灼熱;④大便黏滯或稀溏;⑤脈滑數(shù)。

(5)胃陰不足證。主癥:①胃脘痞悶不適或灼痛;②舌紅少津,苔少。次癥:①饑不欲食或嘈雜;②口干;③大便干燥;④形瘦食少;⑤脈細(xì)。

(6)胃絡(luò)瘀血證。主癥:①胃脘痞滿或痛有定處;②舌質(zhì)暗紅或有瘀點、瘀斑。次癥:①胃痛拒按;②黑糞;③面色暗滯;④脈弦澀。

證候確定:主癥必備,加次癥2項以上即可診斷。此外,上述證候可單獨出現(xiàn),也可相兼出現(xiàn),也可出現(xiàn)動態(tài)變化,需認(rèn)真甄別。

三、治　療

1.辨證治療

(1)肝胃氣滯證。治法:疏肝解郁,理氣和胃。主方:柴胡疏肝散(《景岳全書》)加減。

(2)肝胃郁熱證。治法:疏肝和胃,解郁清熱。主方:化肝煎(《景岳全書》)合左金丸(《丹溪心法》)加減。

(3)脾胃濕熱證。治法:清熱化濕,寬中醒脾。主方:黃連溫膽湯(《六因條辨》)加減。

(4)脾胃虛弱證(含脾胃虛寒證)。治法:健脾益氣,運中和胃。主方:六君子湯(《太平惠民和劑局方》)加減。

(5)胃陰不足證。治法:養(yǎng)陰生津,益胃和中。主方:沙參麥冬湯(《溫病條辨》)加減。

(6)胃絡(luò)瘀阻證。治法:活血通絡(luò),理氣化瘀。主方:丹參飲(《時方歌括》)合失笑散(《太平惠民和劑局方》)加減。

2.隨癥加減 呃逆噯氣者,加柿蒂、沉香;嘈雜、燒心、反酸者,加烏賊骨、浙貝母、瓦楞子;便秘者,加瓜蔞仁、火麻仁、枳實;傷食者,加神曲、炒萊菔子;胃脘冷痛,喜溫喜按,得食痛減者加桂枝、白芍;痞滿明顯者,加蘇梗、香櫞皮;脾虛便溏者,加炒白術(shù)、炮姜炭;熱迫血行,吐血、便血者,加白及粉、三七粉、大黃粉;口黏,舌苔白膩者,加蒼術(shù)、厚樸、白蔻仁;伴有胃癌前病變者,選加白花蛇舌草、半枝蓮、半邊蓮、三七粉、薏苡仁等。

3.中成藥治療

(1)摩羅丹:適用于本虛標(biāo)實證。

(2)養(yǎng)胃舒膠囊:適于氣陰兩虛證。

(3)氣滯胃痛顆粒、胃蘇顆粒:適用于氣滯證。

(4)保和丸:適用于濕滯食積證。

(5)香砂六君丸:適用于脾胃虛弱證。

(6)香砂養(yǎng)胃丸、附子理中丸:適用于脾胃虛寒證。

(7)陰虛胃痛沖劑:適用于胃陰不足證。

4.其他療法

(1)針灸治療:針灸治療有助于改善CAG的臨床癥狀,可減輕胃脘痛、脹滿、噯氣、反酸、納呆等癥狀?；救⊙?足三里、中脘、胃俞、脾俞、內(nèi)關(guān)。辨證配穴:肝胃不和加肝俞、太沖、期門;中焦郁熱加天樞、豐隆;脾胃虛弱加脾俞、梁丘、氣海;胃陰不足加三陰交;脾胃虛寒可用灸法,選取上脘、中脘、下脘、足三里;氣滯血瘀證加太沖、曲池、合谷;氣虛血瘀證加血海、膈俞等;兼有惡心、嘔吐、噯氣者加上脘、膈俞。

(2)飲食治療:根據(jù)患者體質(zhì)情況和證型特點提出飲食宜忌,并應(yīng)用食療方等進(jìn)行調(diào)養(yǎng)。

(3)精神心理治療:緊張、焦慮等不良情緒會誘發(fā)或加重CAG癥狀。在藥物治療的同時,應(yīng)重視心理調(diào)適,按各證型特點,進(jìn)行有針對性的心理疏導(dǎo)。

四、診治流程

CAG的診治流程見圖9-3。

圖9-3　CAG診治流程圖

五、療效評定

1.病理組織學(xué)評價 病理組織學(xué)指標(biāo)是評價CAG療效的主要指標(biāo)。主要變量包括萎縮、IM、ATP,次要變量包括慢性炎癥、活動性和Hp。參考我國標(biāo)準(zhǔn)與悉尼系統(tǒng)的直觀模擬評分法對各變量予以分級賦分,給主要變量賦予較高分值和權(quán)重。當(dāng)同一部位的多塊標(biāo)本或多塊病理切片病變程度不一時,按病變較重的賦予分值。

2.胃鏡評價 由于現(xiàn)有胃鏡分類存在人為主觀因素或過于繁瑣等缺點,難以根據(jù)胃鏡所見作CAG嚴(yán)重程度的分級,合理而實用的分級有待進(jìn)一步研究。

3.癥狀評價 合理劃分主要癥狀和其次要癥狀,CAG的主要癥狀包括胃脘疼痛、飽脹、痞悶、噯氣、納差等,次要癥狀包括疲乏、睡眠差、嘈雜、反酸等。應(yīng)用積分法進(jìn)行癥狀療效評估,要求主要癥狀從頻率和程度兩方面進(jìn)行綜合評價,主要癥狀賦予較高分值和權(quán)重,比較治療前后各癥狀積分變化或癥狀總積分變化。

4.生存質(zhì)量量表測評 在改善疾病癥狀的同時全面提高生存質(zhì)量是中醫(yī)藥治療的特色和優(yōu)勢。建議采用漢化版SF-36健康調(diào)查量表等普適性量表進(jìn)行生存質(zhì)量測評,采用HAD等量表進(jìn)行焦慮抑郁狀態(tài)測評。

5.終點指標(biāo)評價 療程應(yīng)該在3個月以上,有利于療效的準(zhǔn)確評估。治療結(jié)束后進(jìn)行長期隨訪,觀察胃癌發(fā)生率等終點PRO及疾病復(fù)發(fā)情況。

6.ATP的組織學(xué)半定量評價 ATP是CAG的重要的組織學(xué)變化,建議對ATP病理組織變化進(jìn)行半定量評價,包括腺體結(jié)構(gòu),細(xì)胞形態(tài)、大小、極性,細(xì)胞核大小、性狀、核仁、核/漿比、染色質(zhì)等方面。

7.其他 其他評價指標(biāo)有基礎(chǔ)胃酸測定、胃蛋白酶原測定、血清促胃液素測定、血清促胃液素細(xì)胞抗體(GCA)或壁細(xì)胞抗體(PCA)評價等。

六、轉(zhuǎn)歸與隨訪

CAG是重要的胃癌前疾病,每年的癌變率為0.5%～1%。定期隨訪監(jiān)測可以明顯提高早期胃癌的檢出率,改善胃癌患者生存率。不伴IM和ATP的CAG可1～2年行胃鏡和病理隨訪1次,有中、重度萎縮或伴有IM的CAG患者應(yīng)每年隨訪1次,伴輕度ATP并排除取于癌旁或局部病灶者,根據(jù)胃鏡及臨床情況應(yīng)縮短至6個月隨訪1次,重度ATP需立即復(fù)查胃鏡和病理,必要時可行手術(shù)治療或胃鏡下局部治療。

(劉向津)