案例1

李某，女，70歲，1983年11月14日診。慢性支氣管炎多年，咳嗽反復(fù)發(fā)作，秋冬為重，每年持續(xù)數(shù)月不愈。今年入秋則咳嗽頻發(fā)，痰稠難出，伴有短氣喘促，動(dòng)則加重，腰膝酸軟，口干咽燥，舌紅少苔，脈細(xì)數(shù)無力，老年肺腎兩虛。

治法：滋補(bǔ)肺腎，化痰止咳。

處方：款冬花10克，紫菀6克，前胡6克，甜杏仁10克，白前3克，炙枇杷葉10克，五味子6克，熟地黃15克。6劑，每日1劑，水煎，早、晚分2次，空腹服用。

【按語(yǔ)】中醫(yī)學(xué)認(rèn)為慢性支氣管炎相當(dāng)于內(nèi)傷咳嗽，病位主要在肺、脾和腎，臨床上主要分虛寒、痰濕、痰熱、肺燥等證型進(jìn)行治療。本案患者年老體弱，咳嗽多年，秋冬為重，每年持續(xù)數(shù)月不愈，為慢性支氣管炎無疑。雖伴喘促，但與支氣管哮喘不同。支氣管哮喘發(fā)作多因外邪襲肺誘發(fā)，起則喘憋較甚，呼吸氣粗，多為實(shí)證；慢性支氣管炎而喘促者，多因肺病及腎，肺腎兩虛所致，往往伴有氣短乏力，腰膝酸軟等癥，且具勞累則發(fā)或動(dòng)則加重的特點(diǎn)。而肺腎兩虛又有肺腎陰虛、肺腎氣虛、肺腎氣陰兩虛等證候的不同。肺腎陰虛咳嗽者，多兼潮熱盜汗，五心煩熱，口干咽燥等癥；肺腎氣虛咳嗽者，多兼氣短乏力，自汗肢冷等癥。本例咳嗽患者，既兼口干咽燥，又兼氣短乏力，且舌紅少苔，脈細(xì)數(shù)無力，顯然不是單純的肺腎陰虛，也非單純的肺腎氣虛，而是肺腎氣陰兩虛之證，故趙老治之，用五味子和熟地黃相配，既可補(bǔ)肺腎之氣，又可養(yǎng)肺腎之陰，可謂肺腎氣陰雙補(bǔ)。肺腎氣陰充足，則既有利于祛痰止咳，又有利于納氣、斂氣平喘，實(shí)為治本之法。然肺腎氣陰兩虛，并非一朝一夕形成，故補(bǔ)益肺腎氣陰也非短期內(nèi)可以收功，畢竟患者現(xiàn)在的痛苦是咳嗽有痰，且痰稠難出，故治療急需祛痰止咳而治標(biāo)。趙老方中雖用五味子和熟地黃以補(bǔ)益肺腎氣陰，但縱觀全方，其并非方中主藥，而大隊(duì)宣肺化痰之藥，才是方中主藥。可見，趙老此方的特點(diǎn)，實(shí)為標(biāo)本兼治，而又以治標(biāo)為主，治本為輔，這也是慢性支氣管炎發(fā)作期治療最常用的方法。

另外，無論是慢性支氣管炎，還是急性支氣管炎，見咳嗽有痰，總需宣肺化痰止咳，這是其共性，但在用藥方面卻不盡相同。因急性支氣管炎多為實(shí)證，病勢(shì)較急，病程較短，治療以祛邪為主，故宜速戰(zhàn)速?zèng)Q，用藥多較峻猛；慢性支氣管炎多為虛實(shí)夾雜之癥，病勢(shì)較緩，病程較長(zhǎng)，治療既要祛邪，又要扶正，難以速戰(zhàn)速?zèng)Q，故用藥以平和為上，不宜峻猛，以免邪氣未去而先傷人體正氣。趙老治療本例患者，不用麻黃、紫蘇子、苦杏仁等藥止咳化痰平喘，而用款冬花、紫菀、甜杏仁等，正是體現(xiàn)了中醫(yī)治療體虛而久咳的用藥特點(diǎn)。麻黃、紫蘇葉、紫蘇子、苦杏仁等藥，雖然宣肺、化痰、止咳力強(qiáng)，但其藥性峻猛，辛散燥烈，久用則易耗散津氣，故對(duì)于肺腎陰虛而久咳久喘者，不宜使用。而款冬花、紫菀、甜杏仁等藥，雖辛散宣肺、化痰止咳之力不及麻黃、紫蘇葉、紫蘇子、苦杏仁等藥，但其藥性較為平和，辛散宣肺而不耗氣，化痰止咳而不傷陰，故對(duì)于體虛而久咳久喘患者，最為合適。

案例2

李某，女，45歲，1984年10月29日診。平素喜食甘甜、辛辣及寒涼食物，近幾年支氣管炎常發(fā)，每年持續(xù)三個(gè)月有余。今年發(fā)作，病程也已超過三個(gè)月，西藥抗菌消炎，中藥宣肺化痰止咳、補(bǔ)益肺腎，皆效果不佳。左脈弦滑且數(shù)，右脈濡軟且滑，舌紅，苔白膩，咳嗽痰黏，或黃或白，胸悶，心煩急躁。

治法：清泄肝肺，宣肅化痰。忌甘甜、辛辣及寒涼食物。

處方：生紫菀3克，嫩前胡6克，川貝母3克，杏仁10克，枇杷葉10克，半夏10克，陳皮6克，遠(yuǎn)志10克，黛蛤散（包）10克，焦麥芽10克。6劑，每日1劑，水煎，早、晚分2次，空腹服用。

【按語(yǔ)】在中醫(yī)臨床上，很多醫(yī)生一見到慢性支氣管炎的患者，就很自然地想到久病多虛，久病及腎，治療時(shí)不管是否真的有肺腎兩虛的情況，都用補(bǔ)益肺腎之藥，結(jié)果往往效果不佳，使病程遷延，本例患者久治不愈，就與此有關(guān)。一般而言，慢性支氣管炎確實(shí)多見虛證，很多患者臨床表現(xiàn)除長(zhǎng)期咳嗽咳痰外，多兼有動(dòng)則氣喘、腰膝酸軟、潮熱盜汗或肢冷畏寒等肺腎兩虛的癥狀，但多見虛證并不等于每個(gè)患者的證候都是虛證，也有不少患者的病情表現(xiàn)為實(shí)證，故臨床診斷必須認(rèn)真辨證，不可憑概率多少而輕率定論。本例患者病程雖長(zhǎng)，咳嗽數(shù)月不愈，但并未見肺腎兩虛之癥，恰恰相反，從其脈舌和所見癥狀來看，皆為實(shí)證表現(xiàn)。如舌紅，左脈弦滑且數(shù)，心煩急躁等癥，說明肝經(jīng)郁熱內(nèi)擾；右脈濡軟且滑，苔白膩，咳嗽痰黏，或黃或白，胸悶等癥，說明肺有痰熱壅阻。肝在五行屬木，肺在五行屬金，木火最易刑金，即肝火最易傷肺。肝火灼肺，煉液為痰，痰熱阻肺，肺失清肅宣降之常，而生咳嗽咳痰諸癥，治療本應(yīng)清泄肝肺，化痰止咳，肝肺同治。若不清肝熱，只是單純宣肺化痰止咳，則肺難清肅；補(bǔ)益肺腎更是南轅北轍，豈能收功？故趙老治之，方中除用紫菀、前胡、川貝母、杏仁、半夏、陳皮、遠(yuǎn)志等大隊(duì)宣肺化痰止咳藥外，又用黛蛤散（青黛、蛤殼）清泄肝火以利肺。木火得清，不再刑金，肺熱自然易退；肺熱消退，不再煉液為痰，痰熱自然易除。肝肺調(diào)和，痰熱祛除，諸癥自愈。

這里值得強(qiáng)調(diào)的是，趙老臨床判斷病證虛實(shí)，不僅注重病程長(zhǎng)短和患者的主觀癥狀，更注重脈診舌診等客觀指標(biāo)。趙老常說，辨證虛實(shí)，一定要以舌診、脈診等客觀指標(biāo)為準(zhǔn)，而患者的主觀感覺和病程長(zhǎng)短只作參考，不可一見患者說乏力，或一見病程較長(zhǎng)，就都認(rèn)為是虛證。趙老此言，很有價(jià)值，愿中醫(yī)臨證者能謹(jǐn)遵而行。

另外，趙老臨床治病之所以療效卓著，除了與其辨證準(zhǔn)確、用藥精當(dāng)有關(guān)外，還與其忌口嚴(yán)格關(guān)系密切。因?yàn)楹芏嗉膊〉陌l(fā)生與加重，都與飲食密切相關(guān)。本例患者病情反復(fù)發(fā)作且久治不愈，就與其平素喜食甘甜、辛辣及寒涼食物有很大關(guān)系。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，多食甘甜之物，易生濕生痰，痰濕蘊(yùn)結(jié)日久，又可化為痰熱；多食辛辣之物，易生熱化火，導(dǎo)致心肝或肺胃熱盛；多食寒涼之物，易遏阻氣機(jī)，使痰熱內(nèi)火難以透泄。這些致病的不良飲食因素不去除，恐怕該患者的慢性咳嗽永遠(yuǎn)難于治愈。故趙老特別囑咐其忌甘甜、辛辣及寒涼食物，可以說是保證藥物治療效果的關(guān)鍵一環(huán)，千萬不可輕視。

案例3

吳某，女，12歲，1980年9月17日診。近兩年咳嗽反復(fù)發(fā)作，今年咳嗽已半年未愈，中西藥物治之，不是清肺，就是補(bǔ)益，但皆收效甚微。喜唾涎，納差食少，脈象濡軟，沉取弦細(xì)且數(shù)，舌苔白。寒食冷飲，肺胃受傷，熱郁于內(nèi)。

治法：宣肺和胃止咳。飲食當(dāng)忌寒涼。

處方：生紫菀6克，前胡6克，白前10克，杏仁10克，焦三仙各10克，鉤藤（后下）10克。10劑，每日1劑，水煎，早、午、晚分3次，空腹服用。藥后未來再診?；颊呒覍俑嬷?，診后遵照醫(yī)囑，忌食寒冷，胃納改善，咳嗽已愈。

【按語(yǔ)】現(xiàn)在提到支氣管炎咳嗽的原因，很多醫(yī)生只考慮肺受外邪的侵襲，很少想到飲食的影響。然中醫(yī)學(xué)最早的經(jīng)典巨著《黃帝內(nèi)經(jīng)》就不僅重視風(fēng)寒之邪對(duì)肺的直接侵襲，也非常重視飲食對(duì)肺的間接影響。如《黃帝內(nèi)經(jīng)素問·咳論》所說：“其寒飲食入胃，從肺脈上至于肺則肺寒，肺寒則外內(nèi)合邪，因而客之，則為肺咳。”由此可見，過度寒涼飲食，不僅容易直接傷胃，而且還可以間接傷肺。肺氣受傷，則又易招致風(fēng)寒等外邪侵襲，內(nèi)外合邪，則咳嗽頻作。若平時(shí)不忌寒冷飲食，則咳嗽很難治愈。該幼女咳嗽反復(fù)發(fā)作，半年不愈，就是例證。

面對(duì)這樣久咳不愈的患者，多數(shù)醫(yī)生不是重用寒涼藥物以清肺熱，就是多用補(bǔ)益藥物以扶正氣，但皆收效甚微。趙老治之，只是用很普通的藥物宣肺和胃止咳，看似非常簡(jiǎn)單，卻收到了非常好的效果，原因何在呢？訣竅首先在于囑其“飲食當(dāng)忌寒涼”。當(dāng)然，能開出對(duì)證的處方也功不可沒。趙老開出此方，看似簡(jiǎn)單，卻非常不簡(jiǎn)單。因?yàn)槊鎸?duì)如此久治不愈的病證，能開出如此平淡之方，非有真知灼見的名醫(yī)則很難做到。趙老常說，臨床治療用藥的關(guān)鍵，不在于藥味多，也不在于藥量重，而在于用藥切合病證性質(zhì)，用量符合病情輕重。他還常以開鎖來比喻治病用藥。說治病用藥就像用鑰匙開鎖一樣，若鑰匙用對(duì)了，輕輕一撥，鎖就開了，并不需要用多大力量；若鑰匙不對(duì)，則越用力越不行，不僅打不開鎖，還容易把鎖弄壞。老師這一比喻非常生動(dòng)而貼切，學(xué)生常記不忘，受益匪淺。

案例4

葛某，女，66歲，1984年3月5日診?；悸灾夤苎资嗄?，近來咳嗽痰黃，胸悶，夜寐不安。另有下肢青紫瘀斑時(shí)常發(fā)作，六年未愈。舌苔白而浮黃，根厚糙老，脈象細(xì)滑而數(shù)。老年陰血不足，肺失肅降。

治法：涼血育陰，清肺止咳。

處方：銀柴胡6克，杭白芍10克，當(dāng)歸10克，墨旱蓮10克，女貞子10克，生地黃10克，白頭翁10克，阿膠（烊化）10克，黃芩10克，焦三仙各10克，川貝母粉（沖）3克。6劑，每日1劑，水煎，早、晚分2次，空腹服用。

【按語(yǔ)】從該患者臨床表現(xiàn)來看，咳嗽痰黃胸悶等癥，為痰熱壅肺，肺失肅降之征；下肢瘀斑，夜寐不安等癥，為陰虛血熱之象。氣分實(shí)熱，血分陰虛，二者互為影響。氣分肺熱不清，則易傷血分之陰；血分陰傷，則氣分肺熱難清。故趙老治之，用黃芩、川貝母等藥清化痰熱，肅降肺氣以止咳；用銀柴胡、白芍、墨旱蓮、女貞子、白頭翁、阿膠等藥涼血育陰以化斑。氣血同病而氣血同治，則可相輔相成。