本節(jié)熱門考點(diǎn)

1.慢性阻塞性肺疾病（COPD）的致病因素有：吸煙（重要因素）、職業(yè)性粉塵和化學(xué)物質(zhì)、感染、空氣污染、蛋白酶-抗蛋白酶失衡、自主神經(jīng)失調(diào)、營養(yǎng)、氣溫突變等。

2.COPD臨床標(biāo)志性癥狀是氣短或呼吸困難，體征表現(xiàn)為桶狀胸。

3.COPD診斷標(biāo)準(zhǔn)：根據(jù)吸煙高危因素、臨床癥狀、體征及肺功能檢查（FEV1/FVC＜70%及FEV1＜80%）可確定診斷。不完全可逆性氣流受限是COPD診斷必備條件。

4.COPD治療：穩(wěn)定期注意β2腎上腺素受體激動藥的應(yīng)用、長期家庭氧療的指征；急性期常見原因是細(xì)菌感染，注意抗生素和糖皮質(zhì)激素的應(yīng)用。

一、概念

慢性阻塞性肺疾?。–OPD）是一種具有氣流受限特征的肺部疾病，氣流受限不完全可逆，呈進(jìn)行性發(fā)展。

二、病因和發(fā)病機(jī)制

1.病因　慢性阻塞性肺疾病的主要病因?yàn)槲鼰?，像職業(yè)性粉塵和化學(xué)物質(zhì)、空氣污染、感染、蛋白酶-抗蛋白酶失衡、α1-抗胰蛋白酶（α1-AT）減少也可以導(dǎo)致慢性阻塞性肺疾病的發(fā)生，其他機(jī)體的內(nèi)在因素、自主神經(jīng)功能失調(diào)、營養(yǎng)、氣溫的突變等都有可能參與慢性阻塞性肺疾病的發(fā)生、發(fā)展。

2.發(fā)病機(jī)制　蛋白水解酶對組織有損傷、破壞作用?？沟鞍酌笇椥缘鞍酌傅榷喾N蛋白酶具有抑制功能，其中α1-抗胰蛋白酶（α1-AT）是活性最強(qiáng)的一種。蛋白酶增多或抗蛋白酶不足均可導(dǎo)致組織結(jié)構(gòu)破壞產(chǎn)生肺氣腫；吸入有害氣體、有害物質(zhì)可導(dǎo)致蛋白酶產(chǎn)生增多或活性增強(qiáng)，而抗蛋白酶產(chǎn)生減少或滅活加快；同時氧化應(yīng)激、吸煙等危險因素也可降低抗蛋白酶活性；先天性α1-抗胰蛋白酶缺乏，多見于北歐血統(tǒng)的個體，我國尚未見報道。

三、病理生理

早期病變局限于細(xì)小氣道，僅閉合容積增大，反映肺組織彈性阻力及小氣道阻力的動態(tài)肺順應(yīng)性降低。病變侵入大氣道時，肺通氣功能明顯障礙，最大通氣量均降低。

四、臨床表現(xiàn)、病程分期

1.癥狀　起病緩慢，病程較長，主要癥狀表現(xiàn)為：

（1）慢性咳嗽。

（2）咳痰：一般為白色黏液或漿液性泡沫性痰，急性發(fā)作期痰量增多，可有膿性痰。

（3）氣短或呼吸困難。

（4）喘息和胸悶。

2.體征　早期體征可無異常，隨疾病進(jìn)展出現(xiàn)以下體征。

（1）視診及觸診：胸廓呈桶狀胸。

（2）叩診：肺部過清音，心濁音界縮小，肺下界和肝濁音界下降。

（3）聽診：兩肺呼吸音減弱。

3.病程分期

（1）穩(wěn)定期：患者咳嗽、咳痰、氣短等癥狀穩(wěn)定或癥狀較輕。

（2）急性加重期：在疾病過程中，病情出現(xiàn)超越日常狀況的持續(xù)惡化，并需改變COPD的日?；A(chǔ)用藥。通常指患者短期內(nèi)咳嗽、咳痰、氣短和（或）喘息加重，痰量增多，呈膿性或黏膿性，可伴發(fā)熱等炎癥明顯加重的表現(xiàn)。

五、輔助檢查

肺功能檢查是判斷氣流受限的主要客觀指標(biāo)，對COPD診斷、嚴(yán)重程度評價、疾病進(jìn)展、預(yù)后及治療反應(yīng)等具有重要意義（表11-1）。

表11-1　肺功能檢查指標(biāo)的變化和意義

六、診斷與嚴(yán)重程度分級、鑒別診斷

1.診斷標(biāo)準(zhǔn)

（1）不完全可逆的氣道受阻是診斷COPD的必備條件。吸入支氣管擴(kuò)張藥后FEV1/FVC＜70%及FEV1＜80%預(yù)計值，可確定為“不完全可逆性氣流受阻”。

（2）少數(shù)患者無咳嗽、咳痰，僅FEV1/FVC＜70%、FEVl≥80%預(yù)計值，在排除其他疾病后，可診斷為COPD。

（3）COPD病程分慢性阻塞性肺疾病急性加重期和穩(wěn)定期。

2.嚴(yán)重程度分級　根據(jù)FEVl/FVC、FEV1%預(yù)計值和癥狀對COPD的嚴(yán)重程度做出分級（表11-2）。

表11-2　COPD嚴(yán)重程度分級

3.鑒別診斷　COPD應(yīng)與支氣管擴(kuò)張、支氣管哮喘、肺癌及肺結(jié)核等相鑒別。

七、并發(fā)癥

1.慢性呼吸衰竭

2.自發(fā)性氣胸　如有突然加重的呼吸困難，并伴有明顯的發(fā)紺，患側(cè)肺部叩診為鼓音，聽診呼吸音減弱或消失，應(yīng)考慮并發(fā)自發(fā)性氣胸，通過X線檢查可以確診。

3.慢性肺源性心臟病

八、治療和預(yù)防

（一）治療

1.穩(wěn)定期的治療

（1）教育和勸導(dǎo)患者戒煙：因職業(yè)或環(huán)境粉塵、刺激性氣體所致者，應(yīng)脫離污染環(huán)境。

（2）支氣管舒張藥：腎上腺素受體激動藥（沙丁胺醇、特布他林等），抗膽堿能藥（異丙托溴銨、噻托溴銨），茶堿類（氨茶堿）。

（3）祛痰藥：對痰不易咳出者可應(yīng)用，常用藥物如鹽酸氨溴索等。

（4）糖皮質(zhì)激素：應(yīng)用于重度和極重度患者、反復(fù)加重的患者。長期吸入糖皮質(zhì)激素與長效β2腎上腺素受體激動藥聯(lián)合制劑，可增加運(yùn)動耐量、減少急性加重發(fā)作頻率、提高生活質(zhì)量、改善某些患者的肺功能。常用劑型有沙美特羅加氟替卡松、福莫特羅加布地奈德。

（5）長期家庭氧療（LTOT）。其指征為：PaO2≤55mmHg或SaO2≤88%，有或沒有高碳酸血癥；PaCO2≥60mmHg，或SaO2＜89%，并有肺動脈高壓、心力衰竭水腫或紅細(xì)胞增多癥（血細(xì)胞比容＞0.55）。

2.急性加重期的治療

（1）確定病情加重的誘因。

（2）支氣管舒張藥。

（3）低流量吸氧：給氧濃度（%）＝21＋4×氧流量（L/分），一般為28%～30%。

（4）抗生素。

（5）糖皮質(zhì)激素。

（二）預(yù)防

COPD的預(yù)防主要是避免發(fā)病的高危因素、急性加重的誘發(fā)因素及增強(qiáng)機(jī)體免疫力。戒煙是預(yù)防COPD的重要措施?？刂坡殬I(yè)和環(huán)境污染，減少有害氣體或有害顆粒的吸入，可減輕氣道和肺的異常炎癥反應(yīng)。此外，還可以防治呼吸道感染，積極預(yù)防接種，加強(qiáng)體育鍛煉，提高免疫力。