本節(jié)熱門考點(diǎn)

1.病理特點(diǎn)：氣道慢性炎癥（嗜酸性粒細(xì)胞、肥大細(xì)胞、T細(xì)胞參與）。

2.臨床表現(xiàn)：①氣道受阻（發(fā)作性、可逆性的呼氣性呼吸困難、胸悶、咳嗽；嚴(yán)重時(shí)端坐呼吸、咳白色泡沫痰；支氣管擴(kuò)張藥可緩解）；②氣道高反應(yīng)性（過敏原、冷空氣、油煙、香水等可以誘發(fā)哮喘發(fā)作）。體征：廣泛的哮鳴音、呼氣延長。

3.輔助檢查：①肺功能：FEV1降低、FVC降低、FEV1/FVC降低、PEF降低；舒張?jiān)囼?yàn)；激發(fā)試驗(yàn)。②血?dú)夥治觯涸缙赑aO2降低、PaCO2降低；PaO2降低、PaCO2提高是病情嚴(yán)重的標(biāo)志。

4.診斷：反復(fù)發(fā)作性咳嗽、氣短病史；多與接觸刺激因素相關(guān)，哮鳴音、呼氣延長，自行緩解或治療后緩解；3個(gè)陽性之一：支氣管激發(fā)試驗(yàn)、支氣管舒張?jiān)囼?yàn)、PEF日變異率＞20%。

5.鑒別診斷：①心源性哮喘；②慢性支氣管炎；③肺癌。

6.治療：哮喘急性發(fā)作：①抗炎（激素）；②支氣管擴(kuò)張（β2受體激動(dòng)藥＋抗膽堿藥物霧化吸入）；③吸氧、補(bǔ)液。慢性持續(xù)的治療：適量、早期、聯(lián)合、終身。藥物：β2受體激動(dòng)藥、抗膽堿藥物、茶堿、激素、色甘酸鈉、白三烯受體拮抗藥。

一、概念

支氣管哮喘是由多種細(xì)胞（如嗜酸性粒細(xì)胞、肥大細(xì)胞、T細(xì)胞、中性粒細(xì)胞、氣道上皮細(xì)胞等）和細(xì)胞組分參與的氣道慢性炎癥性疾病。這種慢性炎癥導(dǎo)致氣道反應(yīng)性的增加，通常出現(xiàn)廣泛多變的可逆性氣流受限，并引起反復(fù)發(fā)作性的喘息、氣急、胸悶或咳嗽等癥狀，常在夜間和（或）清晨發(fā)作、加劇，多數(shù)患者可自行緩解或經(jīng)治療緩解。

二、病因和發(fā)病機(jī)制

1.病因　哮喘與多基因遺傳有關(guān)，同時(shí)受遺傳因素和環(huán)境因素的雙重影響。

2.發(fā)病機(jī)制

（1）免疫學(xué)機(jī)制：免疫系統(tǒng)在功能上分為體液（抗體）介導(dǎo)的和細(xì)胞介導(dǎo)的免疫，均參與哮喘的發(fā)病。

（2）氣道炎癥：氣道慢性炎癥被認(rèn)為是哮喘的本質(zhì)。

（3）氣道高反應(yīng)性：表現(xiàn)為氣道對(duì)各種刺激因子出現(xiàn)過強(qiáng)或過早的收縮反應(yīng)，是哮喘發(fā)生發(fā)展的另一個(gè)重要因素。

（4）神經(jīng)機(jī)制：支氣管哮喘與β-腎上腺素受體功能低下和迷走神經(jīng)張力亢進(jìn)有關(guān)，并可能存在α-腎上腺素能神經(jīng)的反應(yīng)性增加。

三、臨床表現(xiàn)

1.癥狀　為發(fā)作性伴有哮鳴音的呼氣性呼吸困難或發(fā)作性胸悶和咳嗽。有時(shí)咳嗽可為唯一的癥狀（咳嗽變異型哮喘）。哮喘癥狀可在數(shù)分鐘內(nèi)發(fā)作，在夜間及凌晨發(fā)作和加重常是哮喘的特征之一。有些青少年，其哮喘癥狀表現(xiàn)為運(yùn)動(dòng)時(shí)出現(xiàn)胸悶、咳嗽和呼吸困難（運(yùn)動(dòng)性哮喘）。

2.體征　發(fā)作時(shí)胸部呈過度充氣狀態(tài)，但在輕度哮喘或非常嚴(yán)重哮喘發(fā)作時(shí)，哮鳴音可不出現(xiàn)，即稱為寂靜胸。嚴(yán)重哮喘患者可出現(xiàn)心率增快、奇脈、胸腹反常運(yùn)動(dòng)和發(fā)紺。非發(fā)作期體檢可無異常。

四、輔助檢查

1.呼吸功能檢查

（1）通氣功能檢測：在哮喘發(fā)作時(shí)呈阻塞性通氣功能障礙，呼氣流速指標(biāo)顯著下降，第l秒用力呼氣容積（FEV1）、第l秒用力呼氣容積占用力肺活量比值（FEV1/FVC%）、最大呼氣中期流速（MMEF）及呼氣峰值流速（PEF）均減少。

（2）支氣管激發(fā)試驗(yàn)：用以測定氣道反應(yīng)性。激發(fā)試驗(yàn)只適用于FEV1，在正常預(yù)計(jì)值的70%以上的患者。在設(shè)定的激發(fā)劑量范圍內(nèi)，如FEV1下降≥20%，可診斷為激發(fā)試驗(yàn)陽性。臨床上一般較少應(yīng)用支氣管激發(fā)試驗(yàn)，在無急救或者搶救措施不力的時(shí)候切勿使用支氣管激發(fā)試驗(yàn)，以免引起危險(xiǎn)。

（3）支氣管舒張?jiān)囼?yàn)：用以測定氣道氣流受限的可逆性。如FEV1較用藥前增加＞15%，且其絕對(duì)值增加＞200ml，可診斷為舒張?jiān)囼?yàn)陽性。

（4）PEF（最大呼氣量）及其變異率測定：PEF可反映氣道通氣功能的變化。常于夜間或凌晨發(fā)作或加重，使其通氣功能下降。若晝夜（或凌晨與下午）PEF變異率≥20%，則符合氣道氣流受限可逆性改變的特點(diǎn)。

2.動(dòng)脈血?dú)夥治觥∫姳?1-3。

表11-3　支氣管哮喘動(dòng)脈血?dú)夥治?/p>

五、診斷與鑒別診斷

（一）診斷

1.診斷標(biāo)準(zhǔn)

（1）反復(fù)發(fā)作喘息、氣急、胸悶或咳嗽，多與接觸變應(yīng)原、冷空氣、物理及化學(xué)刺激和病毒性上呼吸道感染等有關(guān)。

（2）發(fā)作的時(shí)候在雙肺可聞及散在的或者彌漫性的以呼氣相為主的哮鳴音，其中呼氣相延長。

（3）上述癥狀可以治療緩解或者自行緩解。

（4）除外其他疾病引起的喘息、氣急、咳嗽及胸悶等。

（5）臨床表現(xiàn)不典型者（如無明顯癥狀或體征）有下列三項(xiàng)中至少一項(xiàng)陽性：①支氣管激發(fā)試驗(yàn)或者運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)陽性；②支氣管舒張?jiān)囼?yàn)陽性；③晝夜PEF變異率≥20%。

符合（1）至（4）條或者（4）、（5）條者，可以診斷為支氣管哮喘。

2.支氣管哮喘的分期與控制水平分級(jí)　支氣管哮喘可分為急性發(fā)作期、非急性發(fā)作期。

（1）急性發(fā)作期：是指氣促、咳嗽、胸悶等癥狀突然發(fā)生或癥狀加重，常有呼吸困難，

以呼氣流量降低為其特征，常因接觸變應(yīng)原等刺激物或治療不當(dāng)所致。

（2）非急性發(fā)作期（亦稱慢性持續(xù)期）：許多哮喘患者即使沒有急性發(fā)作，但在相當(dāng)長的時(shí)間內(nèi)仍有不同頻度和（或）不同程度地出現(xiàn)癥狀（喘息、咳嗽、胸悶等），肺通氣功能下降。過去曾以患者白天、夜間哮喘發(fā)作的頻度和肺功能測定指標(biāo)為依據(jù)，將非急性發(fā)作期的哮喘病情嚴(yán)重程度分為間歇性、輕度持續(xù)、中度持續(xù)和重度持續(xù)4級(jí)，目前則認(rèn)為長期評(píng)估哮喘的控制水平是更為可靠和有用的嚴(yán)重性評(píng)估方法，對(duì)哮喘的評(píng)估和治療的指導(dǎo)意義更大。哮喘控制水平分為控制、部分控制和未控制3個(gè)等級(jí)。

（二）鑒別診斷

心源性哮喘：若一時(shí)難以鑒別，可吸入氨茶堿。在未確診前忌用腎上腺素或嗎啡，以免造成生命危險(xiǎn)。

六、治療與管理

目前尚無特效的治療方法，多主張長期規(guī)范的治療可使哮喘癥狀得到控制，減少復(fù)發(fā)及至不發(fā)作，預(yù)防方面重點(diǎn)在于哮喘患者的教育與管理，以求提高療效，減少復(fù)發(fā)。

治療哮喘的藥物主要分為兩類。

1.緩解哮喘發(fā)作　此類藥的主要作用為舒張支氣管，故也稱支氣管舒張藥。

（1）β腎上腺素受體激動(dòng)藥（簡稱β2受體激動(dòng)藥）：β受體激動(dòng)藥主要通過作用于呼吸道的β受體，激活腺苷酸環(huán)化酶，使細(xì)胞內(nèi)的環(huán)磷腺苷（cAMP）含量增加，游離Ca2+減少，從而松弛支氣管平滑肌，是控制哮喘急性發(fā)作癥狀的首選藥物。常用的短效β2受體激動(dòng)藥有沙丁胺醇、特布他林。

（2）抗膽堿藥：吸入抗膽堿藥如（異丙托溴胺），為膽堿能受體（M受體）拮抗藥，可以阻斷節(jié)后迷走神經(jīng)通路，降低迷走神經(jīng)興奮性而起舒張支氣管作用，并有減少痰液分泌的作用。與β2受體激動(dòng)藥聯(lián)合吸入有協(xié)同作用，尤其適用于夜間哮喘及多痰的患者。

（3）茶堿類：茶堿類除能抑制磷酸二酯酶，提高平滑肌細(xì)胞內(nèi)的cAMP濃度外，還能拮抗腺苷受體；刺激腎上腺分泌腎上腺素，增強(qiáng)呼吸肌的收縮；增強(qiáng)氣道纖毛清除功能和抗炎作用，是目前治療哮喘的有效藥物。

茶堿的主要不良反應(yīng)為胃腸道癥狀（惡心、嘔吐）、心血管癥狀（心動(dòng)過速、心律失常、血壓下降）及多尿，偶可興奮呼吸中樞，嚴(yán)重者可引起抽搐乃至死亡。最好在用藥中監(jiān)測血漿茶堿濃度，其安全有效濃度為6～15μg/ml。

2.控制哮喘發(fā)作　此類藥物主要治療哮喘的氣道炎癥，亦稱抗炎藥。

（1）糖皮質(zhì)激素：糖皮質(zhì)激素是當(dāng)前控制哮喘發(fā)作最有效的藥物。主要作用機(jī)制是抑制炎癥細(xì)胞的遷移和活化；抑制細(xì)胞因子的生成；抑制炎癥介質(zhì)的釋放；增強(qiáng)平滑肌細(xì)胞β2受體的反應(yīng)性。

（2）LT調(diào)節(jié)劑：通過調(diào)節(jié)LT的生物活性而發(fā)揮抗炎作用，同時(shí)也具有舒張支氣管平滑肌的作用，如扎魯司特。

（3）色甘酸鈉：是非糖皮質(zhì)激素抗炎藥物?？刹糠忠种艻gE介導(dǎo)的肥大細(xì)胞釋放介質(zhì)，對(duì)其他炎癥細(xì)胞釋放介質(zhì)亦有選擇性抑制作用，能預(yù)防變應(yīng)原引起速發(fā)和遲發(fā)反應(yīng)，以及運(yùn)動(dòng)和過度通氣引起的氣道收縮。

3.急性發(fā)作期的治療

（1）輕度：每日定時(shí)吸入糖皮質(zhì)激素。出現(xiàn)癥狀時(shí)吸入短效β2受體激動(dòng)藥，可間斷吸入。效果不佳時(shí)可加用口服β2受體激動(dòng)藥控釋片或小量茶堿控釋片，或加用抗膽堿藥如異丙托溴胺氣霧劑吸入。

（2）中度：吸入劑量一般為每日500～1000μg BDP；規(guī)則吸入β受體激動(dòng)藥或聯(lián)合抗膽堿藥吸入或口服長效β2受體激動(dòng)藥。亦可加用口服LT拮抗劑，若不能緩解，可持續(xù)霧化吸入β2受體激動(dòng)藥（或聯(lián)合用抗膽堿藥吸入），或口服糖皮質(zhì)激素，必要時(shí)可用氨茶堿靜脈注射。

（3）重度至危重度：靜脈滴注糖皮質(zhì)激素如琥珀酸氫化可的松、甲潑尼龍或地塞米松。給予氧療，如病情惡化缺氧不能糾正時(shí)，進(jìn)行無創(chuàng)或有創(chuàng)機(jī)械通氣。