本節(jié)熱門考點

1.高血壓常導(dǎo)致腦、心、腎的繼發(fā)性病變。

2.臨床表現(xiàn)：左心衰竭、心絞痛、心肌梗死；TIA、腔梗、腦血栓形成、腦出血、高血壓腦病；蛋白尿、腎功能受損。

3.臨床類型：原發(fā)性高血壓和繼發(fā)性高血壓。

4.并發(fā)癥：充血性心力衰竭、腦出血、進行性腎硬化、形成主動脈夾層并破裂、眼底病變等。

5.診斷標準：1級高血壓（輕度）140～160/90～100mmHg；2級高血壓（中度）160～180/100～110mmHg；3級高血壓（重度）＞180/＞110mmHg；理想血壓120/80mmHg、正常血壓130/85mmHg，130～140/85～90正常高值；非藥物狀態(tài)下、非同日≥3次測量的平均值作為依據(jù)。

6.鑒別診斷：腎實質(zhì)病變（急、慢性腎小球腎炎、腎血管狹窄），內(nèi)分泌疾病（嗜鉻細胞瘤、原發(fā)性醛固酮增多癥、庫欣綜合征）。

7.防治措施：①治療原則：一般患者控制在140/90mmHg；糖尿病、冠心病患者控制在130/80mmHg；慢性腎小球腎炎患者尿蛋白＜1g/天控制在130/80mmHg；尿蛋白＞1g/天控制在125/75mmHg；一旦開始治療就要長期用藥，停藥容易導(dǎo)致血壓復(fù)升。②非藥物治療：低危組可以單純非藥物治療；合理膳食（限鹽＜6g/天、少食脂肪、限制飲酒）；運動、減肥。③藥物治療：藥物聯(lián)合治療方案（鈣拮抗藥+ACEI、ACEI+β受體阻滯藥、利尿藥+β受體阻滯藥、利尿藥+ACEI、利尿藥+ACEI+β受體阻滯藥、硝苯地平類+β受體阻滯藥、α受體阻滯藥+β受體阻滯藥）。

一、概念和分類

1.概念　高血壓病是一種以體循環(huán)動脈血壓持續(xù)升高為主的全身性慢性疾病，?？蓪?dǎo)致機體的重要臟器腦、心、腎的繼發(fā)性病變。

2.分類

（1）根據(jù)病因分類：可分為原發(fā)性高血壓和繼發(fā)性高血壓。

（2）根據(jù)收縮壓和舒張壓升高的情況分為：收縮期高血壓和舒張期高血壓。

（3）根據(jù)高血壓病的發(fā)展速度分類：緩進型或良性高血壓和急進型或惡性高血壓。

二、主要臨床表現(xiàn)

早期常無癥狀，有頭痛、眩暈、氣急、疲勞、心悸、耳鳴等癥狀，體檢時可聽到主動脈瓣第二心音亢進、老年人可呈金屬音，主動脈瓣區(qū)收縮期雜音或收縮早期噴射音。長期持續(xù)高血壓可有左心室肥厚并可聞及第四心音。

三、診斷和鑒別診斷

（一）診斷

1.在不同時間測量三次血壓，均高于正常。

2.除外癥狀性高血壓。

3.高血壓分級、危險分層。

4.重要臟器心、腦、腎功能估計。

5.有無合并可影響高血壓病病情發(fā)展和治療的情況，如冠心病、糖尿病、高脂血癥及慢性呼吸道疾病等。

（二）鑒別診斷

1.慢性腎臟疾病　慢性腎臟病早期均有明顯的腎臟病變的臨床表現(xiàn)，在病程的中后期出現(xiàn)高血壓。腎穿刺病理檢查有助于診斷慢性腎小球腎炎；多次尿細菌培養(yǎng)和靜脈腎盂造影對診斷慢性腎盂腎炎有價值。糖尿病腎病者均有多年糖尿病病史。

2.腎血管疾病　腎動脈狹窄是繼發(fā)性高血壓的常見原因之一。高血壓特點為病程短，為進展性或難治性高血壓，舒張壓升高明顯（常＞110mmHg），腹部或肋脊角連續(xù)性或收縮期雜音，血漿腎素活性增高，兩側(cè)腎臟大小不等（長徑相差＞1.5cm）。

3.嗜鉻細胞瘤　高血壓呈陣發(fā)性或持續(xù)性。典型的發(fā)作可由于情緒改變?nèi)缗d奮、恐懼、發(fā)怒而誘發(fā)。血和尿兒茶酚胺及其代謝產(chǎn)物的測定、胰高血糖素激發(fā)試驗、酚妥拉明試驗、可樂定試驗等藥物試驗有助于作出診斷。

4.原發(fā)性醛固酮增多癥　典型的癥狀和體征有：①輕至中度高血壓；②多尿尤其夜尿增多、口渴、尿比重偏低；③發(fā)作性肌無力或癱瘓、肌痛、搐搦或手足麻木感等。凡高血壓者合并上述3項臨床表現(xiàn)，并有低鉀血癥、高血鈉而無其他原因可解釋的，應(yīng)考慮本病的可能。實驗室檢查可見血和尿醛固酮升高，PRA降低。

5.皮質(zhì)醇增多癥　垂體瘤、腎上腺皮質(zhì)增生或腫瘤所致，表現(xiàn)為滿月臉、多毛、皮膚細薄，血糖增高，24小時尿游離皮質(zhì)醇和17-羥或17-酮類固醇增高，腎上腺超聲可有占位性病變。

6.主動脈縮窄　多表現(xiàn)為上肢高血壓、下肢低血壓。如患者血壓異常升高，或伴胸部收縮期雜音，應(yīng)懷疑本癥存在。CT和MRI有助于明確診斷，主動脈造影可明確狹窄段范圍及周圍有無動脈瘤形成。

四、并發(fā)癥

1.心　左心室肥厚、擴大，最終導(dǎo)致充血性心力衰竭。

2.腦　可形成小動脈的微動脈瘤，血壓驟然升高可引起破裂而致腦出血；高血壓也促進腦動脈粥樣硬化發(fā)生，可引起短暫性腦缺血發(fā)作及腦動脈血栓形成。血壓極度升高可發(fā)生高血壓腦病。

3.腎　可致進行性腎硬化，并加速腎動脈粥樣硬化的發(fā)生，可出現(xiàn)蛋白尿、腎功能損害。

4.血管　嚴重高血壓可促使形成主動脈夾層并破裂。

5.眼底　病變可反映高血壓嚴重程度。①Ⅰ級，視網(wǎng)膜動脈變細；②Ⅱ級，視網(wǎng)膜動脈狹窄，動脈交叉壓迫；③Ⅲ級，眼底出血，棉絮狀滲出；④Ⅳ級，出血或滲出物伴視乳頭水腫。

五、治療

（一）改善生活行為

1.減輕體重　盡量使BMI＜25。

2.低鈉飲食　每人每日攝入食鹽＜6g為宜。

3.補充鉀和鈣

4.減少脂肪攝入

5.限制飲酒

6.增加運動，減輕精神緊張　有利于減輕體重，改善胰島素抵抗，穩(wěn)定血壓水平。

（二）藥物治療

目前常用以下五類降壓藥物，即利尿藥、β受體阻滯藥、鈣通道阻滯藥（CCB）、血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制藥（ACEI）及血管緊張素Ⅱ受體阻滯藥（ARB）。

（三）治療方案

1.無并發(fā)癥的患者可以單獨使用或聯(lián)合使用上述五類降壓藥物，應(yīng)從小劑量開始，逐步增加劑量。2級及以上高血壓患者開始時即可以采用兩種降壓藥物的聯(lián)合治療。

2.聯(lián)合治療應(yīng)該采用不同降壓機制的藥物。三種降壓藥物聯(lián)合治療時必須包括利尿藥（有禁忌證除外）。

3.高血壓患者需要長期降壓治療，尤其是高危或極高?；颊摺．斞獕浩椒€(wěn)控制1～2年后，可以根據(jù)需要逐漸減少劑量或藥物品種，不宜隨意停止治療或更改治療方案。

（四）降壓藥物的選擇

1.心力衰竭　可以選擇ACEI或ARB、β受體阻滯藥和利尿藥，從小劑量開始。有心力衰竭癥狀者應(yīng)聯(lián)合用藥。

2.腦血管病　合并腦血管病患者不能耐受血壓過快、過大的下降，需要緩慢、平穩(wěn)降壓，可選用ARB、長效CCB、ACEI或利尿藥。

3.冠心病　合并穩(wěn)定型心絞痛患者可選用β受體阻滯藥、長效CCB；心肌梗死患者選用ACEI和β受體阻滯藥。盡可能用長效制劑。

4.腎功能異?！⊥ǔＰ枰?種或以上藥物聯(lián)合治療。在腎功能不全的早、中期，ACEI或ARB對早期糖尿病性腎病伴有高血壓可有效地減少蛋白尿，具有腎保護作用。腎功能不全晚期禁用。

5.糖尿病與胰島素抵抗　可選用ARB或ACEI、長效CCB和小劑量利尿藥。其中ARB、ACEI可增加胰島素敏感性而改善代謝異常，延緩糖尿病進展。

六、主要降壓藥物的作用特點及副作用

（一）利尿藥

利尿藥包括噻嗪類、襻利尿藥、保鉀利尿藥三類。

1.作用特點　噻嗪類利尿藥主要用于輕中度高血壓，尤其在老年人高血壓，合并心力衰竭、糖尿病、肥胖時降壓效果明顯。襻利尿藥僅用于并發(fā)腎衰竭時。

2.不良反應(yīng)　包括低血鉀及影響血糖、血脂和血尿酸代謝。小劑量可以避免這些不良反應(yīng)，故推薦使用小劑量。保鉀利尿藥引起血鉀升高，不宜與ACEI合用。

（二）β受體阻滯藥

β受體阻滯藥分為選擇性β1受體阻滯藥、非選擇性β受體阻滯藥以及兼有。

1.作用特點　是作用強，起效迅速，作用持續(xù)時間有差異，適用于不同程度的高血壓，尤其在靜息時心率較快（＞80次/分）的中、青年患者或合并心絞痛時。降壓治療時宜選用選擇性β1受體阻滯藥或兼有。

2.不良反應(yīng)　心臟傳導(dǎo)阻滯、哮喘、慢性阻塞性肺疾病與周圍血管病患者禁用。糖尿病不是β受體阻滯藥禁忌證，但患者應(yīng)慎用。冠心病患者長期應(yīng)用后不能突然停用，否則可誘發(fā)心絞痛。

（三）鈣通道阻滯藥

又稱鈣拮抗藥?？煞譃槎溥拎ゎ惡头嵌溥拎ゎ?。

1.作用特點　作用強，起效迅速，量效成正比關(guān)系，對血糖、血脂代謝無影響，長期治療有抗動脈粥樣硬化作用，可用于各種程度的高血壓。二氫吡啶類有反射性交感活性增強作用。優(yōu)先選擇使用長效制劑，一般情況下也可使用硝苯地平或尼群地平普通片。

2.不良反應(yīng)　竇房結(jié)病變、心臟傳導(dǎo)阻滯和心力衰竭患者禁用非二氫吡啶類鈣拮抗藥。

（四）血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制藥

血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制藥主要有：①抑制周圍和組織的ACE，使血管緊張素Ⅱ生成減少；②同時抑制激肽酶使緩激肽降解減少，從而達到降壓效果。

1.作用特點　降壓作用起效緩慢，逐漸加強。低鈉或聯(lián)合使用利尿藥使降壓作用增強。適用于高血壓合并糖尿病、肥胖，或合并心功能不全、腎臟損害有蛋白尿的患者。

2.不良反應(yīng)　主要不良反應(yīng)是干咳和血管性水腫。妊娠、腎動脈狹窄、高鉀血癥、腎衰竭（血肌酐＞265μmol/L或3mg/dl）患者禁用。

（五）血管緊張素Ⅱ受體拮抗藥

血管緊張素Ⅱ受體（AT1）拮抗藥主要阻滯組織的血管緊張素Ⅱ受體亞型AT1，更加充分地阻斷血管緊張素Ⅱ的血管收縮和組織重構(gòu)作用。

1.作用特點　降壓作用起效緩慢，但平穩(wěn)而持久。低鈉或聯(lián)合使用利尿藥可增強降壓作用，不良反應(yīng)少，不發(fā)生干咳。

2.不良反應(yīng)　血管性水腫。妊娠、腎動脈狹窄、高鉀血癥、腎衰竭（血肌酐＞265μmol/L或3mg/dl）患者禁用。

七、特殊人群的降壓問題

（一）青少年高血壓

世界衛(wèi)生組織確定的青少年高血壓標準為：13歲以上為140/90mmHg；13歲以下為135/85mmHg。我國發(fā)病率為1%～3%。當確定青少年患有高血壓時，要特別排除繼發(fā)性高血壓。在治療上，應(yīng)以非藥物觀察治療為主，限制熱量和鹽的攝入，多食含鉀食物，參加有氧運動，若血壓控制不理想，可單用或合用利尿藥、β受體阻滯藥，一般不用復(fù)合制劑。

（二）妊娠高血壓

妊娠期出現(xiàn)的輕度高血壓不宜應(yīng)用降壓藥物，但對中度尤其是重度高血壓必須合理使用降壓藥。

1.常規(guī)治療　經(jīng)休息和限鹽后，血壓仍≥160/100mmHg者，要配合藥物治療；當血壓≥170/110mmHg時，要積極降壓，以防腦卒中及子癇的發(fā)生；轉(zhuǎn)化酶抑制藥已經(jīng)證實可引起胎兒生長遲緩，羊水過少，甚至有致畸作用和新生兒窒息；利尿藥可使羊水減少，導(dǎo)致胎兒缺氧加重，不能使用；利血平可通過胎盤影響胎兒，也應(yīng)避免使用。妊娠后期要慎用鈣拮抗藥，以免抑制子宮平滑肌收縮。硫酸鎂有一些降壓作用，但一般不用于嚴重高血壓，最廣泛用于長期治療妊娠高血壓的是β受體阻滯藥，但血壓不宜降得過低，以免影響胎盤灌注量。

2.先兆子癇及子癇的治療　一般主張血壓＞160/100mmHg立即給予藥物治療。臨產(chǎn)者應(yīng)選用靜脈給藥，可應(yīng)用烏拉地爾或硝酸甘油。

（三）老年人高血壓

1.老年人高血壓的特點　以單純收縮壓升高者較多見；心、腦、腎等器官常有不同程度損害，易出現(xiàn)血壓波動及直立性低血壓。

2.老年人高血壓的治療　包括非藥物治療和藥物治療，并且非藥物治療更為重要，如適當減輕體重、限制鈉鹽、堅持做一些有規(guī)律的運動、保持良好的心態(tài)等。在藥物治療方面，開始劑量宜小，以后根據(jù)血壓及反應(yīng)慢慢增加劑量，不要操之過急。目前認為，老年人降壓標準和年輕人一樣（＜140/90mmHg）；單純收縮期高血壓應(yīng)降到＜160mmHg，血壓越接近正常越好。老年高血壓患者可受益于利尿藥、鈣拮抗藥、受體阻滯藥、轉(zhuǎn)化酶抑制藥等抗高血壓藥物的治療。應(yīng)避免服用易引起直立性低血壓的藥物（如α受體阻制藥、大劑量利尿藥等）和易引起認知功能障礙的藥物（如利血平等）。長效鈣拮抗藥，如硝苯地平緩釋或控釋劑，對單純收縮期高血壓者有較好療效。

八、頑固性高血壓的概念和主要原因

1.概念　頑固性高血壓也稱為難治性高血壓，是一種特殊的臨床類型高血壓，指使用包括1種利尿藥在內(nèi)的、足夠而合理的3　種抗高血壓藥物治療，且所用的3種藥物已達到最大劑量，但血壓仍未控制到140/90mmHg以下目標血壓者應(yīng)為頑固性高血壓。此外，對于老年單純性收縮期高血壓患者，如果經(jīng)過足夠劑量3種抗高血壓藥物治療后，其收縮壓仍未降到160mmHg以下者，也稱為頑固性高血壓。

2.原因?、傺獕簻y量錯誤和假性高血壓；②患者對治療方案依從性不佳；③聯(lián)合降壓治療方案不合理；④容量超負荷；⑤胰島素抵抗與肥胖；⑥同時服用干擾降壓作用的藥物；⑦繼發(fā)性高血壓；⑧不良的生活方式。