本節(jié)熱門(mén)考點(diǎn)

1.臨床表現(xiàn)：80%患者在病程中出現(xiàn)皮疹，包括頰部呈蝶形分布的紅斑、盤(pán)狀紅斑、指掌部和甲周紅斑、指端缺血、面部及軀干皮疹，其中以頰部蝶形紅斑最具特征性。

2.免疫學(xué)檢查：自身抗體、補(bǔ)體和狼瘡帶試驗(yàn)。

3.診斷標(biāo)準(zhǔn)：目前普遍采用美國(guó)風(fēng)濕病學(xué)會(huì)1997年推薦的SLE分類(lèi)標(biāo)準(zhǔn)。該分類(lèi)標(biāo)準(zhǔn)的11項(xiàng)中，符合4項(xiàng)或4項(xiàng)以上者，在除外感染、腫瘤和其他結(jié)締組織病后，可診斷SLE。

4.治療：SLE目前雖不能根治，但合理治療后可以緩解，尤其是早期患者。治療原則是活動(dòng)且病情重者，給予強(qiáng)有力的藥物控制，病情緩解后，則接受維持性治療。

一、病因和發(fā)病機(jī)制

病因和發(fā)病機(jī)制目前仍未完全清楚，研究提示與遺傳、性激素、環(huán)境等多種因素有關(guān)。機(jī)體在內(nèi)外因素作用下，喪失了正常的免疫耐受，致淋巴細(xì)胞不能正確識(shí)別自身組織，從而產(chǎn)生自身免疫反應(yīng)。突出表現(xiàn)為B細(xì)胞高度活化，產(chǎn)生許多針對(duì)自身組織包括細(xì)胞核及各種核成分、細(xì)胞膜、細(xì)胞質(zhì)和各種組織成分的自身抗體，其對(duì)SLE的發(fā)病、診斷和病情都起到關(guān)鍵作用。

許多自身抗體都有明確致病作用，如ANA中的抗雙鏈DNA抗體與腎小球DNA結(jié)合后形成原位免疫復(fù)合物，固定并活化補(bǔ)體，釋放趨化因子吸引中性粒細(xì)胞，后者脫顆粒釋放炎性介質(zhì)；抗DNA抗體也可與循環(huán)中相應(yīng)抗原結(jié)合成免疫復(fù)合物后，沉積于腎小球，兩者均可導(dǎo)致腎小球腎炎。免疫復(fù)合物也可沉積在各個(gè)器官血管壁，引起血管炎導(dǎo)致該器官的損傷。目前認(rèn)為免疫復(fù)合物是引起SLE組織損傷的主要機(jī)制。

二、臨床表現(xiàn)

1.一般情況　SLE以青年女性、生育年齡婦女為主，占病人總數(shù)的90%～95%，育齡期男女之比為1∶9。臨床表現(xiàn)復(fù)雜多樣無(wú)固定模式，病程遷延，反復(fù)發(fā)作，起病形式多樣，可為暴發(fā)性、急性或隱匿性；可僅有單一器官受累，也可多個(gè)系統(tǒng)同時(shí)受累。發(fā)病誘發(fā)因素有日曬、感染、妊娠、分娩、藥物、手術(shù)等。多數(shù)有發(fā)熱、乏力、消瘦等全身癥狀。

2.皮膚與黏膜　80%有皮膚病損，見(jiàn)于暴露部位，出現(xiàn)對(duì)稱性皮疹，如：面頰部蝶形紅斑，盤(pán)狀紅斑，光過(guò)敏，下肢網(wǎng)狀青斑，口腔潰瘍、脫發(fā)或雷諾現(xiàn)象。

3.關(guān)節(jié)與肌肉　85%有關(guān)節(jié)受累，多數(shù)有關(guān)節(jié)痛，部分伴關(guān)節(jié)炎。常見(jiàn)部位近端指間關(guān)節(jié)、腕、足、膝、踝等，對(duì)稱分布，多無(wú)骨質(zhì)破壞與畸形。長(zhǎng)期用糖皮質(zhì)激素者5%～8%發(fā)生股骨頭或肱骨頭無(wú)菌壞死。40%病例有肌痛，有時(shí)出現(xiàn)肌炎。

4.漿膜　1/3病例有單側(cè)或雙側(cè)胸膜炎、心包炎或腹膜炎。

5.腎　幾乎所有患者的腎組織均有病理變化，有臨床表現(xiàn)者約75%，因此腎臟損傷造成尿毒癥死亡是SLE的常見(jiàn)原因。

6.其他　心、肺、消化道與神經(jīng)系統(tǒng)均可受累；周?chē)罂梢?jiàn)一系至三系減少，其中白細(xì)胞和血小板下降，自身免疫性的貧血對(duì)診斷有意義。

三、免疫學(xué)檢查

（一）抗核抗體譜

1.ANA　95%（+），已取代狼瘡細(xì)胞檢查，但特異性低。

2.抗雙鏈DNA抗體特異性達(dá)95%，敏感性70%，且與病情活動(dòng)有關(guān)。

3.抗Sm抗體　SLE的標(biāo)記性抗體，30%（+），特異性達(dá)99%。

4.其他抗RNP、抗SSA（Ro）抗體、抗SSB（La）抗體、抗組蛋白抗體等均可見(jiàn)于SLE。

（二）補(bǔ)體

補(bǔ)體降低有助SLE的診斷，并提示狼瘡活動(dòng)。

（三）皮膚免疫病理活檢

表皮與真皮連接處有免疫球蛋白IgG（或IgM）沉著，自暴露部位的正常皮膚取材檢查的特異性高。SLE的檢出率最高的是ANA，但不代表活動(dòng)性，代表活動(dòng)性的免疫學(xué)檢查抗雙鏈DNA抗體，代表特異性最高的抗Sm抗體。

四、診斷與鑒別診斷

國(guó)際上多采用美國(guó)風(fēng)濕病學(xué)會(huì)1982年修訂的SLE分類(lèi)標(biāo)準(zhǔn)，該標(biāo)準(zhǔn)為：①蝶形紅斑；②盤(pán)狀紅斑；③光過(guò)敏；④口腔潰瘍；⑤非侵蝕性關(guān)節(jié)炎；⑥漿膜炎（胸膜炎、心包炎）；⑦腎臟病變（蛋白尿或管型尿）；⑧神經(jīng)系統(tǒng)損害（癲癇發(fā)作或精神癥狀）；⑨血象異常（白細(xì)胞＜4×109/L或淋巴細(xì)胞＜1.5×109/L，血小板＜100×109/L，溶血性貧血）；⑩免疫學(xué)異常，狼瘡細(xì)胞陽(yáng)性或抗雙鏈DNA抗體陽(yáng)性或抗Sm抗體陽(yáng)性或梅毒血清試驗(yàn)假陽(yáng)性；抗核抗體陽(yáng)性。11項(xiàng)中≥4項(xiàng)陽(yáng)性則可診斷為SLE。SLE應(yīng)與下述疾病鑒別：RA、各種皮炎、癲癇病、精神病、特發(fā)性血小板減少性紫癜和原發(fā)性腎小球腎炎等，也需和其他結(jié)締組織病作鑒別。有些藥物如肼屈嗪等，如長(zhǎng)期服用，可引起類(lèi)似SLE表現(xiàn)（藥物性狼瘡），但極少有神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)和腎炎，抗DSDNA抗體、抗SM抗體陰性，血清補(bǔ)體常正常，可資鑒別。

五、治療

依病情輕重、疾病活動(dòng)度、受累器官而定。

（一）一般原則

急性期應(yīng)休息，避免陽(yáng)光照射，積極控制感染，治療并發(fā)癥。

（二）藥物治療

1.非甾體抗炎藥　用于發(fā)熱、關(guān)節(jié)肌肉酸痛、關(guān)節(jié)炎、漿膜炎而無(wú)明顯內(nèi)臟或血液病變的輕癥患者；慎用于腎炎，因可使腎功能惡化。

2.抗瘧藥　用于有皮疹、光過(guò)敏及關(guān)節(jié)痛者，可用于輕中度SLE。口服磷酸氯喹250～500mg，或羥氯喹200～400mg，注意眼部不良反應(yīng)（視網(wǎng)膜退行性病變）。

3.糖皮質(zhì)激素　目前治療SLE的主要藥物，常用量潑尼松每天0.5～1mg/kg，分次或每晨頓服。一般治療4～6周，病情好轉(zhuǎn)后漸減，至5～15mg/天長(zhǎng)期維持。

甲基潑尼松龍1.0g/天靜脈沖擊治療，連續(xù)3天，用于有嚴(yán)重中樞神經(jīng)系統(tǒng)損害和病情突然惡化的狼瘡性腎炎。注意高血壓、心律失常、感染、高血糖等不良反應(yīng)。

4.免疫抑制劑　用于重癥有中樞神經(jīng)損害、狼瘡性腎炎、心肌損害或病情易于復(fù)發(fā)又因嚴(yán)重不良反應(yīng)而不能使用激素者。常用環(huán)磷酰胺（CTX）2mg/（kg·天），口服，亦可0.5～1.0g/m2體表面積，3～4周1次靜脈滴注沖擊；CTX沖擊治療是穩(wěn)定腎功能、防止腎纖維化和腎衰竭十分有效的方法。其次有硫唑嘌呤、甲氨蝶呤（MTX）、長(zhǎng)春新堿（VCR）等。應(yīng)注意不良反應(yīng)，定期復(fù)查血象與肝腎功能。