結(jié)核性腦膜炎(tubercolous meningitis)是小兒結(jié)核病中最重要的一種類型,一般多在原發(fā)結(jié)核感染后3個月至1年發(fā)病,多見于1～3歲的小兒。結(jié)核性腦膜炎從起病到死亡的病程3～6周,是小兒結(jié)核病死亡的最主要原因。在抗結(jié)核藥物問世以前,其病死率幾乎高達100%。我國自普遍推廣接種卡介苗和大力開展結(jié)核病防治以來,本病的發(fā)病率較過去明顯下降,預后有很大改善。若早期診斷和早期合理治療,大多數(shù)病例可獲痊愈。但如診斷不及時、治療不當,其病死率及后遺癥發(fā)生率仍然較高。因此,早期診斷及合理治療是改善本病預后的關(guān)鍵。

1.發(fā)病機制 小兒結(jié)核性腦膜炎常為全身性血行播散型肺結(jié)核的一部分。根據(jù)國內(nèi)資料,1 180例結(jié)核性腦膜炎中,診斷出粟粒性結(jié)核者占44.2%。152例結(jié)核性腦膜炎的病理解剖中發(fā)現(xiàn)有全身其他臟器結(jié)核病者143例(占94%),合并肺結(jié)核者142例(93.4%),其中以粟粒性結(jié)核占首位。

原發(fā)結(jié)核病病變形成時,病灶內(nèi)的結(jié)核桿菌可經(jīng)血液運行而停留在腦膜、腦實質(zhì)、脊髓內(nèi),形成隱匿的結(jié)核病灶,包括結(jié)核結(jié)節(jié)、結(jié)核瘤。上述病灶一旦破潰,結(jié)核菌直接進入蛛網(wǎng)膜下隙,造成結(jié)核性炎癥。此外,腦附近組織如中耳、乳突、頸椎、顱骨等結(jié)核病灶,亦可直接蔓延,侵犯腦膜,但較為少見。

結(jié)核性腦膜炎的發(fā)生與原發(fā)結(jié)核病患者的機體高度過敏性有關(guān)。從發(fā)病機制來看,結(jié)核性腦膜炎系繼發(fā)性結(jié)核病,因此,應重視查找原發(fā)病灶。但也有少數(shù)病例,原發(fā)病灶已痊愈或找不到,對這類病例,更應提高警惕,以免誤診。

2.病理與分型

(1)病理改變

①腦膜:腦膜彌漫性充血,腦回普遍變平,尤以腦底部病變最為明顯,故又有腦底腦膜炎之稱。延髓、腦橋、腳間池、視神經(jīng)交叉及大腦外側(cè)裂等處的蛛網(wǎng)膜下隙內(nèi),積有大量灰白色或灰綠色的濃稠、膠性滲出物。濃稠的滲出物及腦水腫可包圍擠壓腦神經(jīng),引起腦神經(jīng)損害。有時炎癥可蔓延到脊髓及神經(jīng)根。

②腦血管:早期主要表現(xiàn)為急性動脈內(nèi)膜炎。病程越長則腦血管增生性病變越明顯,可見閉塞性動脈內(nèi)膜炎,有炎性滲出、內(nèi)皮細胞增生,使管腔狹窄,終致腦實質(zhì)軟化或出血。北京兒童醫(yī)院152例結(jié)核性腦膜炎病理檢查,發(fā)現(xiàn)腦血管病變者占61.2%。

③腦實質(zhì):炎性病變從腦膜蔓延到腦實質(zhì),或腦實質(zhì)原來就有結(jié)核病變,可致結(jié)核性腦膜腦炎,少數(shù)病例在腦實質(zhì)內(nèi)有結(jié)核瘤。152例結(jié)核性腦膜炎病理檢查中,有結(jié)核性腦膜腦炎者占75%,有單發(fā)或多發(fā)結(jié)核瘤者占16.4%。

④腦積水:結(jié)核性腦膜炎常常發(fā)生急性腦積水、腦水腫。初期由于脈絡膜充血及室管膜炎而致腦脊液生成增加;后期由于腦膜炎癥粘連,使腦蛛網(wǎng)膜粒及其他表淺部的血管間隙、神經(jīng)根周圍間隙腦脊液回吸收功能障礙。這兩種情況,可致交通性腦積水。濃稠炎性滲出物積聚于小腦延髓池或堵塞中腦水管和第四腦室諸孔,可致阻塞性腦積水。腦室內(nèi)積液過多或使腦室擴大,腦實質(zhì)受擠壓而萎縮變薄。上述病理資料證實,有腦室擴張者占64.4%,且腦積水發(fā)生甚早,其中4例在病程1周即已發(fā)生明顯腦積水。

(2)病理分型:根據(jù)病理改變,結(jié)核性腦膜炎可以分為4型。

①漿液型:其特點是漿液滲出物只限于顱底,腦膜刺激征及腦神經(jīng)障礙不明顯,腦脊液改變輕微。此型屬早期病例。

②腦底腦膜炎型:炎性病變主要位于腦底。但漿液纖維蛋白性滲出物可較彌漫。其臨床特點是明顯的腦膜刺激征及腦神經(jīng)障礙,有不同程度的腦壓增高及腦積水癥狀,但無腦實質(zhì)局灶性癥狀。腦脊液呈典型的結(jié)核性腦膜炎改變。此型臨床上最為常見。

③腦膜腦炎型:炎癥病變從腦膜蔓延到腦實質(zhì)?？梢娔X實質(zhì)炎性充血,多數(shù)可見點狀出血,少數(shù)呈彌漫性或大片狀出血。有閉塞性脈管炎時,可見腦軟化及壞死。部分病例可見單發(fā)或多發(fā)結(jié)核瘤?？梢鹁衷钚园Y狀。除腦膜刺激征、腦神經(jīng)受損及腦實質(zhì)損害癥狀不相平行外。本型以3歲以下小兒多見,較前兩型嚴重。病程長、遷延反復,預后差,常留有嚴重后遺癥。

④結(jié)核性脊髓軟硬腦膜炎型(脊髓型):炎性病變蔓延到脊髓膜及脊髓,除腦和腦膜癥狀外,有脊髓及其神經(jīng)根的損害癥狀。此型多見于年長兒,病程長、恢復慢,如未合并腦積水,病死率不高,但常遺留截癱等后遺癥。