一、概論

1．分類

（1）按致傷因素分類：可分為燒傷、冷傷、擠壓傷、刃器傷、火器傷、沖擊傷、毒劑傷、核放射傷及多種因素所致的復(fù)合傷。

（2）按受傷部位分類：分為顱腦傷、頜面部傷、頸部傷、胸（背）部傷、腹（腰）部傷、骨盆傷、脊柱脊髓傷、四肢傷和多發(fā)傷。

（3）按傷后皮膚完整性分類：①閉合傷如挫傷、擠壓傷、扭傷、震蕩傷、關(guān)節(jié)脫位和半脫位、閉合性骨折和閉合性內(nèi)臟傷；②開放傷如擦傷、撕裂傷、切割傷、砍傷、刺傷及貫通傷、盲管傷、切線傷、反跳傷。

（4）按傷情分類：一般分為輕傷、中傷、重傷。

2．創(chuàng)傷的診斷、創(chuàng)口的判斷　診斷創(chuàng)傷主要是明確損傷的部位、性質(zhì)、程度、全身性變化及并發(fā)癥，原發(fā)損傷部位相鄰或遠(yuǎn)處內(nèi)臟器官是否損傷及其損傷程度。

（1）詳細(xì)詢問受傷史：致傷原因、作用部位、人體姿勢等受傷時情況，傷后出現(xiàn)的癥狀及演變過程，經(jīng)過何種處理及處理時間，既往健康狀況，注意與診治損傷相關(guān)的病史。

（2）體格檢查：首先觀察全身情況；詳細(xì)檢查局部，根據(jù)受傷史及突出體征進(jìn)行；開放性損傷，查看傷口或創(chuàng)面，注意其形狀、出血、污染、滲出物及傷口位置等情況。

（3）檢查注意事項：①危重情況，立即搶救。②檢查步驟簡捷，動作謹(jǐn)慎輕巧。③重視癥狀明顯的部位，同時仔細(xì)查找隱蔽的損傷。④接收多個病人時，不可忽視沉默的傷員。⑤一時難以診斷者，應(yīng)在對癥處理過程中嚴(yán)密觀察病情變化。

3．清創(chuàng)術(shù)　開放傷口一般應(yīng)行清創(chuàng)術(shù)，目的是將污染傷口變成清潔傷口，為組織愈合創(chuàng)造良好條件。清創(chuàng)時間越早越好。

（1）先用無菌敷料覆蓋傷口，用無菌刷和肥皂液清洗周圍皮膚。

（2）去除傷口敷料后，取出明顯可見的異物、血塊及脫落的組織碎片，用生理鹽水反復(fù)沖洗。

（3）常規(guī)消毒鋪巾。

（4）沿傷口切除創(chuàng)源皮膚1～2mm，必要時可擴(kuò)大傷口，但肢體部位應(yīng)沿縱軸切開，經(jīng)關(guān)節(jié)的切口應(yīng)做S形切開。

（5）由淺至深，切除失活的組織，清除血腫、凝血塊和異物，對損傷的肌腱和神經(jīng)可酌情進(jìn)行修復(fù)或僅用周圍組織掩蓋。

（6）徹底止血。

（7）再次用生理鹽水反復(fù)沖洗傷腔，污染重者可用3%過氧化氫溶液清洗后再以生理鹽水沖洗。

（8）徹底清創(chuàng)后，傷后時間短和污染輕的傷口可予縫合，但縫合不宜過密、過緊．以傷口邊緣對合為度?？p合后消毒皮膚，外加包扎，必要時固定制動。

4．急救及治療

（1）急救：首要的是搶救生命。在處理復(fù)雜傷情時，應(yīng)優(yōu)先解決危及生命和其他緊急的問題。必須優(yōu)先搶救的急癥有：心臟停搏、窒息、大出血、開放性和張力性氣胸、休克、腹部內(nèi)臟脫出等。創(chuàng)傷急救應(yīng)從現(xiàn)場開始，“院前急救”和急診室或急診車手術(shù)搶救，能挽救不少危重傷者的生命。搶救危重患者的基本措施可概括為“CAB”的支持：即循環(huán)（circulation）、氣道（airway）、呼吸（breath）的支持，具體措施見表13-1。

表13-1“CAB”支持

急救注意事項：①積極搶救，鎮(zhèn)定有序；②不可忽視沉默的傷員；③防止搶救中的再損傷；④防止醫(yī)源性損害（肺水腫、溶血反應(yīng)）。

（2）治療原則：①一般處理：體位和局部制動；預(yù)防和治療感染；維持體液平衡和營養(yǎng)代謝；鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜和心理治療。②閉合傷的處理：軟組織挫傷早期局部冷敷，減少組織內(nèi)出血；中后期溫敷和理療。③骨折和脫位：先行復(fù)位，繼用各種方法固定；胸腔和腹腔內(nèi)臟器傷，大多需行緊急手術(shù)處理，以免因出血、消化液漏出等原因造成嚴(yán)重不良后果；血?dú)庑乜上刃写┐袒蚣右砸?；較輕的腹腔臟器傷、無明顯腹膜炎者，可暫予支持療法，并密切觀察。④頭部傷：頭皮血腫先行加壓包扎，血腫液化后可穿刺抽吸并繼續(xù)加壓包扎。腦震蕩和腦挫傷需用脫水藥治療，以防顱內(nèi)壓增高。如有意識障礙可行頭部降溫。顱內(nèi)血腫和顱內(nèi)壓增高脫水無效時，則需手術(shù)處理。

（3）開放傷處理：①清潔傷口：通常是指無菌手術(shù)的切口，縫合后一般都能達(dá)到一期愈合。對沾染程度輕的意外創(chuàng)傷的傷口，經(jīng)處理使其成為清潔傷口，可以當(dāng)即縫合。②污染傷口：指沾有細(xì)菌但尚未感染的傷口，一般認(rèn)為傷后8h以內(nèi)的傷口屬此類。如傷口污染嚴(yán)重或細(xì)菌毒性強(qiáng)，在4～6h即可變成感染，已不宜按污染傷口處理。而頭面部傷口，因其局部血液循環(huán)良好，傷后12h或更多時間內(nèi)仍可按污染傷口處理。污染傷口經(jīng)過清創(chuàng)處理使其轉(zhuǎn)變成或接近于清潔傷口，當(dāng)即縫合或延期縫合。爭取達(dá)到一期愈合。③感染傷口（2003）：包括延遲處理的開放性創(chuàng)傷、膿腫切開、手術(shù)切口感染等，有滲液、膿液、壞死組織等。傷口需經(jīng)過換藥，逐漸達(dá)到二期愈合。④異物存留：傷后異物原則上應(yīng)取出，感染病灶內(nèi)的異物尤應(yīng)及早取出。

功能鍛煉是創(chuàng)傷治療中的一項重要措施。

5．影響傷口愈合的因素

（1）局部因素：傷口感染、損傷范圍大、壞死組織多，或有異物存留的傷口，局部血液循環(huán)障礙或措施不當(dāng)造成繼發(fā)性損傷都不利于愈合。

（2）全身因素：營養(yǎng)不良、大量使用細(xì)胞增生抑制藥、免疫功能低下及全身嚴(yán)重并發(fā)癥等。

二、火器傷

（一）特點

1．入口與出口　按出入口的形態(tài)可分為切線傷、反跳傷、盲管傷和貫通傷4種。入口與出口相連成溝狀者稱切線傷；入口和出口幾乎在同處者稱反跳傷；只有入口而無出口者，是盲管傷，有彈丸和彈片存留體內(nèi)；而貫通傷則是既有入口又有出口。

2．按傷道的病理特征分區(qū)

（1）原發(fā)傷道區(qū)：即投射物直接損傷組織所造成的原發(fā)傷道，又稱殘留傷道，其中充滿失活組織、異物、血液、血凝塊和滲出物等。

（2）挫傷區(qū)：緊靠原發(fā)傷道，為直接遭受挫傷的區(qū)域，2～3d或以后炎癥明顯，發(fā)生組織壞死。壞死組織脫落后，原發(fā)傷道擴(kuò)大而成為繼發(fā)傷道，通常要比原發(fā)傷道大幾倍。

（3）震蕩區(qū)：圍繞挫傷區(qū)，主要由于受側(cè)沖力后血液循環(huán)發(fā)生障礙所致，可有充血、水腫、血栓形成等。其范圍與投射物能量的大小有關(guān)。

3．傷道污染　所有火器傷傷道都是污染的。

（二）治療

1．初期處理

（1）詢問受傷經(jīng)過，查閱傷情記錄，檢查全身及傷處。

（2）積極防治休克：消除病因，輸血、輸液，給氧，盡早手術(shù)。

（3）防治感染：早期、足量給予廣譜抗生素和盡早使用破傷風(fēng)抗毒血清。

（4）清創(chuàng)：①絕大多數(shù)火器傷應(yīng)做清創(chuàng)術(shù)。不做清創(chuàng)的只有淺而小的切線傷和點狀小彈片傷、出入口都很小的軟組織貫通傷和無開放性氣胸或僅有少量血?dú)庑囟鵁o嚴(yán)重內(nèi)臟損傷的胸部貫通傷3種情況；②傷后清創(chuàng)越早越好；③嚴(yán)格無菌原則；④切口要夠大，清創(chuàng)要徹底。切開深筋膜，去除泥沙、彈片、碎布等異物，切除壞死組織，妥善處理骨片、神經(jīng)、肌腱、血管。

（5）清創(chuàng)后傷口一般不做一期縫合，但頭、胸、腹及關(guān)節(jié)的傷口應(yīng)縫閉其體腔（2004、2006），同時保持一定的引流。

2．后繼處理

（1）清創(chuàng)后逐日更換敷料，檢查傷口。如果傷面比較清潔新鮮，無膿性分泌物，周圍無明顯紅腫，可以在3～7d將創(chuàng)緣縫合（2005）。傷口可能接近一期愈合。

（2）清創(chuàng)后傷口發(fā)生感染，需要更換敷料等待肉芽組織生長和周圍炎癥消退。較小的傷口由于肉芽組織纖維化和傷口收縮，可以達(dá)到二期愈合。較大的傷口需植皮或者切除肉芽組織再縫合，使其愈合。

（3）有骨折或深部組織器官損傷者，手術(shù)后分別給予相應(yīng)的術(shù)后治療。

歷年考點串講

近十年共考9題，主要為A1型題。其中創(chuàng)傷分類、診斷、治療原則及措施等是考試重點。每年題量0～1題，?？嫉募?xì)節(jié)有：

1．創(chuàng)傷種類為穿透傷、盲管傷、開放傷、擠壓傷及閉合傷等。

2．頭部創(chuàng)傷時，必須遵循的外科原則是清創(chuàng)術(shù)應(yīng)爭取在8h內(nèi)進(jìn)行，一般不得超過24h。

3．二期處理火器傷延期縫合應(yīng)在清創(chuàng)處理后的4～7d。

4．典型病例一：男性，20歲。被手榴彈炸傷右側(cè)大腿3h來院。查體：一般情況好，生命體征平穩(wěn)，右大腿外側(cè)有約6cm×3cm傷口，深達(dá)深筋膜表面，無活動性出血，檢查無彈片殘留，正確的處理是徹底清創(chuàng)后縫合傷口。

5．典型病例二：男性，25歲。右手腕部被機(jī)器絞傷，皮膚頭套，異常活動，傷口流血。正確的處理方法是清創(chuàng)后有骨折和脫位者，必須復(fù)位固定。