破傷風(fēng)是外傷后，破傷風(fēng)桿菌由傷口進(jìn)入人體引起的一種傳染性疾病。

一、致病原因

破傷風(fēng)桿菌是一種厭氧性細(xì)菌，存在于人類或家畜的腸道及糞便中，隨糞便排出體外，進(jìn)入泥土，散布各處。狗嘴、牙齒、爪隨處接觸，極其骯臟，當(dāng)咬、抓傷（或其他原因人體損傷，特別是傷口小而深）時(shí)，該菌即可由傷口進(jìn)入人體，在機(jī)體抵抗力、免疫力降低和傷口情況適宜于該細(xì)菌生長(zhǎng)、繁殖時(shí)，即可引起發(fā)病。

二、臨床表現(xiàn)與診斷要點(diǎn)

1．患兒均有外傷或狗、豬咬傷史（其中有新生兒斷臍、分娩、流產(chǎn)及外科手術(shù)，目前已基本杜絕，但仍應(yīng)注意），一般在傷后7～14d發(fā)病，其潛伏期可短至24h，也可長(zhǎng)至2周以上。傷口受泥土污染的，動(dòng)物牙齒（甚至蜂、蝎蟄傷）、利爪、鐵釘、小刀、錐子、銹鐵絲等咬、扎、刺傷，特別是創(chuàng)口小而深者，均宜發(fā)生破傷風(fēng)。

2．發(fā)病時(shí)的典型癥狀為陣發(fā)性強(qiáng)直性肌痙攣。最早見于咀嚼肌痙攣，引起張口困難，以致于牙關(guān)緊閉；緊接著面肌痙攣，而呈“苦笑面容”；以后頸部及背部肌痙攣而呈現(xiàn)角弓反張；如喉肌痙攣時(shí)，則出現(xiàn)吞咽困難；膀胱括約肌痙攣時(shí)可引起尿潴留，膈肌或肋間肌痙攣時(shí)可致呼吸困難以致窒息。

肌痙攣呈陣發(fā)性發(fā)作，每次發(fā)作持續(xù)數(shù)秒、數(shù)分鐘不等。發(fā)作可以每日數(shù)次或數(shù)十次不等。其痙攣程度有輕有重。輕微的刺激如聲、光、風(fēng)、震動(dòng)均可誘發(fā)陣痙攣發(fā)作。結(jié)合受傷病史診斷并不困難。

本病分輕、中、重3型。輕型潛伏期多在4d以上，發(fā)作超過6d，通常有牙關(guān)緊閉，無吞咽困難，全身陣攣短暫而輕；中型破傷風(fēng)潛伏期和發(fā)作期均較短，有明顯牙關(guān)緊閉、吞咽困難和全身痙攣。重型者其潛伏期、發(fā)作期多在72h以內(nèi)，牙關(guān)緊閉、吞咽困難、全身痙攣和強(qiáng)直性抽搐均重，兒童是年齡越小越多有重型，而成人則年齡越大越有重型，50歲以上者均為重型。

三、治療方法

對(duì)于兒童破傷風(fēng)治療有以下5個(gè)原則，即：清除毒素來源，盡快中和游離毒素；控制和解除肌肉痙攣；保障呼吸道通暢與支持療法；對(duì)癥處理和控制并發(fā)癥等。對(duì)兒童破傷風(fēng)治療的預(yù)后，除了與治療是否及時(shí)、是否正確外，還與年齡、受傷部位、創(chuàng)傷性質(zhì)、傷口污染狀況、潛伏期長(zhǎng)短、陣攣發(fā)生的早晚及曾否做過主動(dòng)免疫等有關(guān)。

1．清除毒素來源　傷口清創(chuàng)應(yīng)徹底。如在清創(chuàng)之前，先于傷口周圍浸潤(rùn)性注射精制破傷風(fēng)抗毒素（tetanus antitolin，TAT）若干（也稱傷口周圍封閉），以防清創(chuàng)時(shí)毒素?cái)U(kuò)散、游離，進(jìn)入血液循環(huán)；先用3%過氧化氫藥水（即雙氧水）傷口內(nèi)沖洗，然后用2∶1000高錳酸鉀溶液再?zèng)_洗。青霉素能殺滅破傷風(fēng)桿菌，可倒入傷口內(nèi)（注意破傷風(fēng)抗毒素與青霉素都應(yīng)先做過敏性試驗(yàn)）或制作紗條置入傷口，紗布?jí)K包扎。

2．中和毒素　一般多采用TAT素和人體破傷風(fēng)免疫球蛋白（TIG）前者應(yīng)用較多。①TAT每支1500U，原則上是小劑量應(yīng)用。大劑量并不降低死亡率，還可產(chǎn)生毒性作用。新近多采用徹底清除傷口和大劑量使用青霉素（本品可殺滅破傷風(fēng)桿菌）后，分別按重、中、輕病人，以10×104，7×104，5×104 U加入葡萄糖或0．9%氯化鈉注射液250ml，靜脈點(diǎn)滴，兒童和成年人劑量相同（TAT和青霉素均需先進(jìn)行過敏性試驗(yàn)后，能用時(shí)才能使用），以不超過6d為宜。②TIG每支裝250U，其優(yōu)點(diǎn)是無血清過敏反應(yīng)，不須破傷風(fēng)免疫球蛋白做過敏試驗(yàn)。用量為3000～6000U做深部肌內(nèi)注射。目前應(yīng)用還不是十分廣泛。

3．解除肌痙攣　即以往的對(duì)癥治療?；純杭’d攣可以貫穿整個(gè)病程之中。一般多采取避光、聲、動(dòng)等的刺激，置于安靜環(huán)境中并保暖。根據(jù)病情（輕、中、重）不同，選用適當(dāng)?shù)乃幬锛訌?qiáng)控制，使其少發(fā)或不發(fā)生痙攣與抽搐。如口服地西泮、氯丙嗪（劑量根據(jù)年齡、體重和病情決定）；水合氯醛，地西泮栓灌腸等。靜脈滴注：地西泮，普魯卡因（用法、用量根據(jù)病情和體重）。肌內(nèi)注射冬眠合劑（哌替啶100mg，氯丙嗪和異丙嗪各50mg），兒童撤去哌替啶，每8h肌注全量的1／4～1／2不等（視病情與體重決定用量）。

4．保障呼吸道通暢　對(duì)于重癥患兒，頻繁肌痙攣、抽搐，要注意隨時(shí)會(huì)發(fā)生窒息的可能。盡可能的保障呼吸道通暢，必要時(shí)適當(dāng)用少量的阿托品，山莨菪堿以減少呼吸道分泌物的生成或抽吸過多的分泌物，必要時(shí)做氣管切開套管或隨時(shí)做好氣管插管。

5．支持、對(duì)癥治療與控制并發(fā)癥的發(fā)生　破傷風(fēng)病程長(zhǎng)，且因吞咽困難等消耗多，攝入少。支持治療十分重要。不能進(jìn)食兒童，建立好靜脈通道，有利靜脈營(yíng)養(yǎng)和給藥方便。液體原則上先晶體，后膠體液、能量、維生素、電解質(zhì)并注意酸堿平衡等。對(duì)癥處理。原則上以鎮(zhèn)靜解痙，抗生素（特別是青霉素既可殺滅病原菌又可預(yù)防和控制其他如肺部、泌尿系、皮膚等部位感染。還應(yīng)預(yù)防褥瘡的發(fā)生與感染等，并做好長(zhǎng)期護(hù)理工作。

四、預(yù)防措施

廣泛開展預(yù)防宣傳教育工作，推廣兒童意外傷害防治宣傳，對(duì)臨產(chǎn)婦女實(shí)行“院內(nèi)分娩”，搞好家庭及學(xué)校內(nèi)外兒童防護(hù)，避免兒童意外創(chuàng)傷，如遇創(chuàng)傷應(yīng)對(duì)傷口清洗消毒處理，切忌用牛屎、石粉、煙絲、面粉、牙膏等填塞傷口或止血。醫(yī)療單位清創(chuàng)時(shí)，應(yīng)徹底消毒對(duì)復(fù)雜傷口均應(yīng)用3%過氧化氫溶液和1∶5000的高錳酸鉀溶液等氧化劑沖洗。對(duì)可疑污染較重傷口開放暴露，不加縫合，通暢引流。是否接受過百白破（百日咳、白喉、破傷風(fēng)）類毒素0～6歲免疫注射，如用破傷風(fēng)類毒素應(yīng)先基礎(chǔ)注射后每年注射1次，每次1ml，直至18歲。受傷后最好在24h以內(nèi)皮下或肌內(nèi)注射TAT1500U。凡受傷前未做過主動(dòng)免疫注射者，均應(yīng)做被動(dòng)免疫。如遇污染嚴(yán)重，傷口復(fù)雜者可加倍使用，但此TAT僅能維持5～7d。由于該病潛伏期長(zhǎng)，可1周后重復(fù)注射1次（兒童與成人用量相同，需做過敏試驗(yàn)，如陽性者可用脫敏注射。此外，用人體破傷風(fēng)免疫球蛋白250U，深部肌內(nèi)注射，兒童與成人用量相同，免疫功能是TAT的10倍，為理想的抗破傷風(fēng)藥物，但目前應(yīng)用不多。