（一）有關(guān)細(xì)胞核的變化

細(xì)胞核的變化是所有細(xì)胞學(xué)者都觀察到的變化，關(guān)鍵在于如何確定良、惡性變化的界限。一般認(rèn)為核增大是一個(gè)重要變化，間皮細(xì)胞核在增大3倍以下、核染色質(zhì)均勻細(xì)致無深染、核質(zhì)比大約為1的情況下應(yīng)該被認(rèn)為是良性的改變。而核增大3～5倍以上，核質(zhì)比大于2的情況下則是惡性變化，當(dāng)然還要加上核的其他變化，如核深染、染色質(zhì)呈粗顆粒狀、核仁肥大、核膜肥厚和畸形變等。細(xì)胞質(zhì)的變化則被認(rèn)為是判斷是否是間皮細(xì)胞或區(qū)分細(xì)胞類型的參考依據(jù)，這在大多數(shù)情況下是有效的，僅在個(gè)別情況下，還不能成為唯一的依據(jù)。

（二）關(guān)于“開窗”問題

“開窗”顯示間皮細(xì)胞之間的結(jié)構(gòu)關(guān)系，很多作者均認(rèn)為其為間皮細(xì)胞的特點(diǎn)，可成為間皮細(xì)胞或間皮瘤細(xì)胞與腺癌細(xì)胞之間的鑒別要點(diǎn)。但也有很多學(xué)者不同意此觀點(diǎn)，同時(shí)也指出一些腫瘤細(xì)胞如腺癌細(xì)胞之間也具有此結(jié)構(gòu)（圖3-40），因此認(rèn)為系非間皮瘤細(xì)胞的特有結(jié)構(gòu)。確實(shí)發(fā)現(xiàn)這種形態(tài)不但存在于間皮細(xì)胞或間皮瘤細(xì)胞中，也出現(xiàn)在腺癌細(xì)胞中，這就給判讀造成困難。

但是間皮細(xì)胞之間的微絨毛相互接觸產(chǎn)生的透光性裂隙（圖3-41A、B，箭頭）與“開窗”是不同概念，這種連接為其他細(xì)胞所沒有，命名為“微裂隙”，其作為判斷間皮細(xì)胞分化的標(biāo)志是可能的（圖3-42）。

圖3-40　腺癌細(xì)胞之間的連接關(guān)系——“開窗”

腺癌細(xì)胞同樣具有兩個(gè)細(xì)胞之間的連接“開窗”現(xiàn)象，可能為黏液空泡或漿液性空泡，不能作為間皮分化的唯一鑒別點(diǎn)，而微小的裂隙樣連接則可以作為間皮分化的指標(biāo)之一。MBW印片法制片（Pap×400）

圖3-41　間皮細(xì)胞之間的“微裂隙”

間皮細(xì)胞之間存在微裂隙（A），顯示細(xì)胞之間的關(guān)系，為辨識(shí)間皮細(xì)胞的重要形態(tài)學(xué)信息。由“微細(xì)”的微絨毛相互參差滲透形成，其掃描電子密度較胞質(zhì)為疏松，故透光性好。也因成熟或物理因素而逐漸變寬，形成“開窗” （B，箭頭）。“微裂隙”在間皮細(xì)胞中更為多見、更易辨識(shí)。A.MBW印片法制片（Pap×400）；B.透射電鏡切片（鉛鈾雙染×2000）

圖3-42　間皮細(xì)胞的微裂隙連接關(guān)系

間皮細(xì)胞之間的微裂隙作為間皮分化的標(biāo)志，是很有用的指標(biāo)，涂片中見多個(gè)微裂隙出現(xiàn)在相連接的間皮細(xì)胞之間。而寬幅“開窗”樣結(jié)構(gòu)則不能作為鑒別指標(biāo)。MBW印片法制片（Pap×400）

（三）有關(guān)間皮細(xì)胞組成結(jié)構(gòu)的問題

文獻(xiàn)描述大同小異，著重于對(duì)片狀、三維團(tuán)狀、腺樣及乳頭狀的認(rèn)識(shí)深度。不僅要識(shí)別什么是片狀、三維團(tuán)狀細(xì)胞排列方式，什么是腺樣或乳頭狀結(jié)構(gòu)，還要識(shí)別其中的細(xì)胞是什么細(xì)胞，是否具有異型性。這些結(jié)構(gòu)還涉及數(shù)量的問題，分化型腺癌的異型性顯得“溫良”，但仍然是腺癌（圖3-43、圖3-44）。細(xì)胞量極豐富，而不僅是一團(tuán)細(xì)胞，三維團(tuán)狀、球形、腺樣或乳頭狀結(jié)構(gòu)多見，常常意味著惡性，而少量的由分化型間皮細(xì)胞構(gòu)成的乳頭狀細(xì)胞團(tuán)的出現(xiàn)并不代表為間皮腫瘤性屬性。

圖3-45～圖3-49分析形態(tài)過程：圖3-45成團(tuán)間皮細(xì)胞與圖3-50不同的是其外周細(xì)胞不是垂直于細(xì)胞團(tuán)存在，而是立方樣（圖3-51）或倒伏狀梭形細(xì)胞在外邊，大小不等的球形細(xì)胞團(tuán)緊密相連，并具有三維感和黏液感。圖3-46低倍鏡下平鋪狀和三維團(tuán)的細(xì)胞在染色上不同，成團(tuán)的細(xì)胞深染嗜堿性著藍(lán)色，顯示幼稚型間皮細(xì)胞屬性，以小團(tuán)為主，并由小團(tuán)聚集成較大的細(xì)胞碎片樣團(tuán)。高倍鏡下可以見到小團(tuán)構(gòu)成大團(tuán)的狀況，細(xì)胞之間連接緊密。圖3-49，小團(tuán)狀嗜堿性幼稚型細(xì)胞團(tuán)逐漸減少，取而代之的是平鋪狀成熟型間皮細(xì)胞，其核間距加大，胞質(zhì)量增多。高倍鏡下（圖3-48），多數(shù)細(xì)胞已是明顯的間皮細(xì)胞分化，保留極少小團(tuán)狀細(xì)胞，黏液細(xì)胞仍然存在。以上表現(xiàn)中最具有意義的是這些細(xì)胞無論是成團(tuán)或是平鋪散在的均缺乏異型性特點(diǎn)。圖3-49A、B的間皮細(xì)胞相比較沒有不同點(diǎn)，均屬良性間皮細(xì)胞，而與圖3-49C的間皮瘤細(xì)胞相比較，后者具有較大的異型性特點(diǎn)同時(shí)又不失間皮分化屬性，因而很容易區(qū)別。

良性反應(yīng)性的間皮細(xì)胞團(tuán)很少見花邊樣外觀，呈乳頭狀，僅有細(xì)胞團(tuán)外周的起伏和斷端痕跡（黑色箭頭，曲線下的細(xì)胞零亂和無整齊花邊樣排列處為乳頭狀團(tuán)“花邊鏈”上的斷裂處），而無細(xì)胞之間形成的“丘狀緣”，反映了幼稚型修復(fù)間皮細(xì)胞的假性上皮樣特點(diǎn)──乳頭狀團(tuán)的立方樣細(xì)胞外襯（圖3-51，藍(lán)色箭頭），細(xì)胞為立方樣平鋪，核的長(zhǎng)徑與外周平行而非垂直；因無異型性和細(xì)胞團(tuán)數(shù)量極少，故判讀為良性反應(yīng)性間皮細(xì)胞。從71歲患有慢性支氣管炎癥病人的胸腔抽取少量積液涂片中所見，隨訪11年仍健在。

圖3-43　分化型腺癌（模擬涂片截圖）

分化良好的腺癌細(xì)胞與間皮細(xì)胞的大小相類似，其細(xì)胞團(tuán)松散分布，容易誤判為間皮瘤細(xì)胞。個(gè)別細(xì)胞具有黏液空泡，成團(tuán)的腺癌細(xì)胞其周圍由圓形細(xì)胞形成圓弧狀（A，箭頭），而間皮瘤細(xì)胞團(tuán)則顯示外周不整或具有尖銳突出的梭形細(xì)胞的胞質(zhì)突（B）。MBW印片法制片（Pap×400、400）

圖3-44　分化型腺癌（模擬涂片截圖）

分化型腺癌細(xì)胞團(tuán)與松散的間皮細(xì)胞形成對(duì)比，腺癌細(xì)胞核染色深于間皮細(xì)胞核，腺癌細(xì)胞或其核的體積大于間皮細(xì)胞。MBW印片法制片（Pap×400）

圖3-45　類似小乳頭狀細(xì)胞團(tuán)的丘狀緣

良性間皮細(xì)胞中間相鄰幾個(gè)反應(yīng)性細(xì)胞團(tuán)，團(tuán)周邊緣部具有“丘狀緣”（黑色箭頭）和頂端連接（凹陷，藍(lán)色箭頭），其細(xì)胞較小，核沒有異型性特點(diǎn)。一個(gè)17歲青年病例的急性胸腔積液標(biāo)本中發(fā)現(xiàn)多個(gè)細(xì)胞團(tuán)，會(huì)診意見不同，隨訪和非手術(shù)治療后胸腔積液消失，歷時(shí)20年仍健在。MBW印片法制片（Pap×400）

圖3-46　高倍鏡下較大的團(tuán)由球形或條梭形團(tuán)構(gòu)成（模擬涂片截圖）

大的細(xì)胞碎片由小的球狀或條索狀重疊組成，黏液細(xì)胞少見，細(xì)胞核染色質(zhì)嗜堿性并均細(xì)，有小核仁，與外周散在的間皮細(xì)胞相類似。MBW印片法制片（Pap×400）

圖3-47　多數(shù)團(tuán)為小簇狀花環(huán)樣和片狀（模擬涂片截圖）

成團(tuán)的間皮細(xì)胞逐漸由大片團(tuán)形成小簇狀類圓形團(tuán)，其外周不規(guī)整，常見突起，細(xì)胞體積小。部分細(xì)胞逐漸分化成片狀平鋪樣、核間距大與細(xì)胞體積增大的成熟型間皮細(xì)胞。MBW印片法制片（Pap×200）

圖3-48　高倍鏡下已是明顯間皮分化的細(xì)胞（模擬涂片截圖）

條索狀或腺樣間皮細(xì)胞平面感強(qiáng)，小團(tuán)狀間皮細(xì)胞逐漸少見，分布趨向散在；部分細(xì)胞保留黏液空泡，大的細(xì)胞碎片消失，細(xì)胞充分顯示出間皮分化成熟的特點(diǎn)。MBW印片法制片（Pap×400）

圖3-49　成團(tuán)的反應(yīng)性間皮細(xì)胞與間皮瘤細(xì)胞

胸腔積液涂片中出現(xiàn)條索狀具有連接的間皮細(xì)胞碎片（A），細(xì)胞塊顯示腺樣（B），與C圖中的間皮瘤細(xì)胞相比，在條索狀外形和連接方式上相類似，后者細(xì)胞體積顯著增大并具有異型性。MBW印片法制片（Pap×200、400、400）

圖3-50　積液標(biāo)本中腺癌細(xì)胞的柵欄樣或花邊樣三維團(tuán)

腺癌細(xì)胞的排列方式很有特點(diǎn)：以完整的團(tuán)為主的細(xì)胞碎片，其外周可呈柵欄狀沿細(xì)胞長(zhǎng)軸垂直排列（箭頭），核貼向細(xì)胞團(tuán)的外周邊緣部，形成圓形團(tuán)、管狀團(tuán)、微小腺體樣團(tuán)等。A～B.肺腺癌；C.胰腺癌；D.胃管狀腺癌；E.卵巢內(nèi)膜樣癌；F.胃印戒細(xì)胞癌；G.肺腺癌；H.乳腺浸潤(rùn)性導(dǎo)管癌。MBW印片法制片（Pap×400）

無論如何三維細(xì)胞團(tuán)都應(yīng)該受到應(yīng)有的重視，特別是分化好腺癌的三維團(tuán)細(xì)胞表現(xiàn)類似“溫良”細(xì)胞的假象，容易迷惑診斷者。圖3-43、圖3-44中的紅色三維團(tuán)分化型腺癌細(xì)胞與涂片中的間皮瘤細(xì)胞（圖3-43B）之間沒有過渡形態(tài)，而是另有腺癌細(xì)胞屬性。

從細(xì)胞增大的程度、三維團(tuán)的外周圓弧狀邊界（丘狀緣）、核仁增大、團(tuán)內(nèi)間或具有黏液的細(xì)胞以及胞質(zhì)的薄而透明等方面可以區(qū)別。

（四）關(guān)于“丘狀緣”的間皮細(xì)胞屬性問題

國(guó)外學(xué)者在描述間皮細(xì)胞團(tuán)時(shí)采用“丘狀緣”這個(gè)名詞，是一個(gè)很恰當(dāng)?shù)男稳菁?xì)胞之間關(guān)系和形態(tài)的名詞，可惜很少受到重視。丘狀緣是由兩個(gè)細(xì)胞之間的連接所形成的形態(tài)學(xué)現(xiàn)象，它由連接處的凹陷（圖3-52A、B、C、D，藍(lán)色箭頭）和梭形細(xì)胞的凸起部構(gòu)成（圖3-53A、B、C、D，紅色箭頭），是間皮細(xì)胞分化的重要形態(tài)指標(biāo)。但是這種形態(tài)卻很難判斷，沒有長(zhǎng)期觀察的經(jīng)驗(yàn)積累是不能被確認(rèn)的?！扒馉罹墶卑l(fā)生在間皮腫瘤細(xì)胞中，由于核增大較反應(yīng)性增生時(shí)的核更為明顯，凸起會(huì)更高、凹陷會(huì)更深；而發(fā)生在正常、良性或反應(yīng)性增生時(shí)，凸起較為平坦，凹陷也會(huì)較淺。無論如何成團(tuán)間皮細(xì)胞均有此變化，這種“倒伏”細(xì)胞的現(xiàn)象是間皮細(xì)胞所獨(dú)有的，說明其系間皮來源的屬性（圖3-52）。積液中轉(zhuǎn)移的腺癌細(xì)胞團(tuán)的邊緣常常出現(xiàn)柵欄樣的形態(tài)（圖3-50），與“丘狀緣”相應(yīng)，可稱為“柵欄狀緣”以便于描述。有趣的是“丘狀緣”的外觀形態(tài)與影像學(xué)CT的截面（圖3-20B）和手術(shù)標(biāo)本（圖3-35A）頗類似，這是一個(gè)偶見或“碰巧”現(xiàn)象，抑或是一個(gè)必然，有必要今后深入觀察來確定。

圖3-51　良性反應(yīng)性修復(fù)所形成的微乳頭狀細(xì)胞團(tuán)偶見于胸腔積液標(biāo)本中

良性反應(yīng)性的間皮細(xì)胞團(tuán)很少見花邊樣外觀，呈乳頭狀，僅有外周的起伏和乳頭斷端痕跡（黑色箭頭），雖無“丘狀緣”，但有由幼稚型修復(fù)性間皮細(xì)胞所形成的假性上皮膜樣──乳頭狀團(tuán)的立方樣間皮細(xì)胞外襯，細(xì)胞平鋪，核的長(zhǎng)徑平行于外周而非垂直，無異型性和細(xì)胞團(tuán)數(shù)量極少，故判讀為良性反應(yīng)性間皮細(xì)胞。MBW印片法制片（Pap×400）

圖3-52　積液標(biāo)本中惡性間皮瘤細(xì)胞碎片細(xì)胞團(tuán)外周的“丘狀緣”

間皮瘤的細(xì)胞團(tuán)邊緣部可呈現(xiàn)由于頂端連接所形成的“丘狀緣”，由于核增大這些突起或凹陷更大，與反應(yīng)性間皮細(xì)胞增生的扁平的“丘狀緣”稍有不同。MBW印片法制片（Pap×400）

圖3-53　間皮細(xì)胞的“丘狀緣”在良性或反應(yīng)性積液標(biāo)本中

“丘狀緣”不但在惡性間皮瘤的積液標(biāo)本中可以見到，在良性或反應(yīng)性間皮細(xì)胞中更是常見，這樣的細(xì)胞團(tuán)或條索樣細(xì)胞簇很容易發(fā)現(xiàn)扁平型的“丘狀緣”（A、C、D，箭頭），甚至在穿刺標(biāo)本中也有此表現(xiàn)（B，箭頭）。MBW印片法制片（Pap×200、400、200、200）

（五）有關(guān)核分裂象定性問題

核分裂是細(xì)胞增殖活性的一個(gè)標(biāo)志，一般在惡性腫瘤時(shí)出現(xiàn)較多，在良性情況下很少見，病理學(xué)家常常采用其作為判讀“惡性”的一個(gè)主要指標(biāo)。但在漿膜腔積液標(biāo)本中間皮細(xì)胞的增殖活性很活躍，核分裂象很常見，因此不能一概而論地將所有核分裂象均認(rèn)為是惡性。惡性腫瘤細(xì)胞的核分裂象具有異型性特點(diǎn)（圖3-54），而良性間皮細(xì)胞的核分裂象有“溫良”、對(duì)稱和細(xì)絲狀染色質(zhì)的特點(diǎn)，可以對(duì)比進(jìn)行區(qū)別（圖3-55B）。在判讀良惡性時(shí)注意核分裂象的異型性特點(diǎn)，即多極、不對(duì)稱、粗絲狀或粗顆粒狀、不規(guī)則團(tuán)塊狀、深染和變化多端（圖3-55A），其中良性間皮細(xì)胞的核分裂象則顯示少極、細(xì)絲、規(guī)則和對(duì)稱等特點(diǎn)（圖3-55B）。另外，在發(fā)現(xiàn)異型性核分裂象的標(biāo)本中，可以見到具有惡性特點(diǎn)的腫瘤性細(xì)胞（圖3-56、圖3-57），區(qū)分核分裂象應(yīng)當(dāng)把查找惡性腫瘤細(xì)胞包括在內(nèi)。鑒于此，漿膜腔積液中的間皮細(xì)胞的典型核分裂象不能作為判讀惡性的指標(biāo)。

圖3-54　惡性腫瘤的非典型核分裂象

在判讀良惡性時(shí)注意核分裂象的異型性特點(diǎn)，即多極、不對(duì)稱、粗絲狀或粗顆粒狀、不規(guī)則團(tuán)塊狀和變化多端（B、C、D、E），雖然雙極核分裂象多為良性，但偶有雙極對(duì)稱的核分裂象（A），只是顯示粗絲狀深染和稍有不對(duì)稱，這種情況下仍然需要尋找其他異型性變化的證據(jù)。MBW印片法制片（Pap×400）

圖3-55　惡性核分裂象與良性（典型）核分裂象

惡性的核分裂象源于腫瘤細(xì)胞體積很大，其內(nèi)絲狀分裂不規(guī)則，粗絲狀或塊狀深染物質(zhì)（A，紅色箭頭）；而良性反應(yīng)性間皮細(xì)胞的核分裂象呈細(xì)絲狀（B，綠色箭頭），較規(guī)則、均勻和對(duì)稱，細(xì)胞體積雖然增大，但不如腫瘤性核分裂象增大的幅度大。MBW印片法制片（Pap×400、400）

圖3-56　惡性細(xì)胞與良性間皮細(xì)胞相比較主要在于核

圖像中心的腫瘤細(xì)胞體積增大，更重要的是核也增大，并且具有核的異型性特點(diǎn)和胞質(zhì)黏液顆粒狀質(zhì)感，與右側(cè)的間皮細(xì)胞相比較，后者顯然不具備異型性特點(diǎn)與腺性分化。MBW印片法制片（Pap×400）

圖3-57　非典型核分裂象標(biāo)本中發(fā)現(xiàn)的惡性腫瘤細(xì)胞癌基因表達(dá)陽(yáng)性

惡性細(xì)胞形態(tài)類似腺癌，雖然腫瘤細(xì)胞少，仍然能夠看出腫瘤細(xì)胞增大與核增大、核異型性、腫瘤性雙核細(xì)胞以及異型的核分裂象等顯示惡性特點(diǎn)（A）；癌基因標(biāo)記顯示陽(yáng)性表達(dá)（B）。MBW印片法制片（Pap×400）（A）；ICC標(biāo)記，SP法（癌基因×400）

（六）有關(guān)腫瘤細(xì)胞外周花邊樣物質(zhì)特點(diǎn)問題

在轉(zhuǎn)移性腺癌涂片中經(jīng)常發(fā)現(xiàn)腫瘤細(xì)胞外周花邊樣外觀，Whitaker（1978）將之稱為“刷邊（brush border）”細(xì)胞，并提出其可能為上皮型惡性間皮瘤的特征。有人推測(cè)它為間皮瘤細(xì)胞產(chǎn)生的透明質(zhì)酸物質(zhì)，但未得到證實(shí)。腺癌標(biāo)本中亦可發(fā)現(xiàn)此物質(zhì)（圖3-58A）；還有人認(rèn)為它屬微絨毛，但形態(tài)學(xué)不支持，因?yàn)轭w粒狀物質(zhì)與細(xì)長(zhǎng)的微絨毛兩者在形態(tài)學(xué)上完全不一致（圖3-58B）。有報(bào)道采用電鏡、免疫細(xì)胞化學(xué)以及細(xì)胞化學(xué)等研究了“花邊樣”現(xiàn)象，得出的初步結(jié)論不支持比為間皮細(xì)胞或間皮瘤的鑒別點(diǎn)的觀點(diǎn)，也不能作為定性或判斷原發(fā)灶的依據(jù)，活細(xì)胞攝影發(fā)現(xiàn)“花邊”實(shí)際上是活細(xì)胞膜運(yùn)動(dòng)的一種狀態(tài)。筆者的觀察發(fā)現(xiàn)腺癌細(xì)胞也具有這種“花邊”現(xiàn)象，同時(shí)發(fā)現(xiàn)間皮細(xì)胞或間皮瘤細(xì)胞也存在“花邊”，而非腺癌細(xì)胞所獨(dú)有，據(jù)此推測(cè)此形態(tài)系長(zhǎng)時(shí)間浸泡在液體環(huán)境中對(duì)細(xì)胞產(chǎn)生“影響”、破壞或修復(fù)細(xì)胞膜的行為，而非特殊結(jié)構(gòu)上的意義。

圖3-58　腺癌細(xì)胞的外周形成一圈顆粒樣球形“花邊”（A）（Pap×400）間皮細(xì)胞的表面具有細(xì)長(zhǎng)的無根微絨毛（B）（鉛鈾雙染×4600）

（七）良性成團(tuán)間皮細(xì)胞與成團(tuán)腺癌細(xì)胞可否鑒別問題

這是與癌細(xì)胞異型性診斷原則相悖的一個(gè)特例。急性反應(yīng)性間皮細(xì)胞增生時(shí)可有多量成團(tuán)的間皮細(xì)胞出現(xiàn)（圖3-59A），其團(tuán)內(nèi)細(xì)胞密集、無序排列、細(xì)胞核增大且核仁大，很容易被錯(cuò)誤引導(dǎo)至惡性腫瘤的診斷結(jié)果；而同樣的情況又將腺癌（圖3-59B）引導(dǎo)至良性的間皮細(xì)胞的判斷結(jié)果中，這雖然匪夷所思，但確實(shí)存在于實(shí)際診斷工作中。此時(shí)細(xì)胞排列形成的特殊結(jié)構(gòu)顯現(xiàn)出鑒別診斷的功力，這是結(jié)構(gòu)特點(diǎn)用于細(xì)胞學(xué)診斷的一個(gè)典型例子。腺癌細(xì)胞團(tuán)的一周由垂直于細(xì)胞團(tuán)結(jié)構(gòu)的立方樣腺細(xì)胞整齊地排列一圈（圖3-59B，紅色箭頭），而良性間皮細(xì)胞團(tuán)的外周大多由扁平的梭形細(xì)胞呈“微突起”和“微凹陷”而形成扁平“丘狀緣”外觀（圖3-59A，黑色箭頭）。

圖3-59　成團(tuán)間皮細(xì)胞與成團(tuán)腺癌的鑒別

較密集的間皮細(xì)胞團(tuán)（A）被誤認(rèn)為間皮瘤細(xì)胞或腺癌細(xì)胞團(tuán)，區(qū)別點(diǎn)并不在細(xì)胞的異型性，而在于細(xì)胞的排列特點(diǎn)：間皮細(xì)胞之間的頂端連接（黑色箭頭）和“丘狀緣”，腺癌細(xì)胞團(tuán)邊緣部細(xì)胞垂直于細(xì)胞團(tuán)（紅色箭頭，B），腫瘤細(xì)胞的一致性與密集性均較間皮細(xì)胞團(tuán)更明顯。MBW印片法制片（Pap×400）

（八）分化好的腺癌細(xì)胞的良惡性鑒別及其與間皮瘤的鑒別問題

這個(gè)問題是一個(gè)經(jīng)常被提及的鑒別診斷問題，也是一個(gè)容易出誤診的焦點(diǎn)問題，常常出現(xiàn)過度診斷或診斷不足。一般認(rèn)為，分化型腺癌細(xì)胞不是不可能出現(xiàn)在漿膜腔積液標(biāo)本中（圖3-60A，藍(lán)色箭頭），統(tǒng)計(jì)中出現(xiàn)的數(shù)據(jù)很少，這是因?yàn)榉只玫募?xì)胞與“溫良”形態(tài)的間皮瘤細(xì)胞相似而很容易被漏診，尤其是在成團(tuán)出現(xiàn)的間皮瘤或反應(yīng)性增生間皮瘤細(xì)胞比較，經(jīng)驗(yàn)缺乏的細(xì)胞學(xué)診斷醫(yī)生更是不知所措。此時(shí)常規(guī)的形態(tài)學(xué)標(biāo)準(zhǔn)即單個(gè)細(xì)胞的異型性特點(diǎn)不是特別突出，應(yīng)該從成團(tuán)細(xì)胞的形態(tài)構(gòu)成、外形以及特殊的譜系過程的形態(tài)、相互間的連接關(guān)系、特殊結(jié)構(gòu)等進(jìn)行細(xì)致的觀察和分析。間皮瘤細(xì)胞的多形性肉瘤樣形態(tài)、細(xì)胞團(tuán)的邊緣部“丘狀緣”（圖3-60B，紅色箭頭）、柵欄樣、團(tuán)內(nèi)細(xì)胞的密度抑或松散、胞質(zhì)與核位置以及與周圍細(xì)胞的關(guān)系等均有不同的表現(xiàn)。這需要長(zhǎng)期的經(jīng)驗(yàn)積累。

細(xì)胞的外形表現(xiàn)多樣是間皮細(xì)胞甚至間皮瘤細(xì)胞的特征，前面已多次提到細(xì)胞轉(zhuǎn)化過程中的形態(tài)特點(diǎn)，在此基礎(chǔ)上還應(yīng)加上核與胞質(zhì)的異型性變化，整體分析的結(jié)果才是接近于實(shí)質(zhì)的結(jié)果。鑒于間皮瘤細(xì)胞和間皮細(xì)胞的復(fù)雜性特點(diǎn)，目前仍然有很多問題未能明確，因此需要加大研究力度，以取得進(jìn)展，更好地為患者提供精確診斷的服務(wù)。

圖3-60　分化好的桑葚樣腺癌細(xì)胞團(tuán)與間皮瘤細(xì)胞團(tuán)的鑒別

分化好的腺癌細(xì)胞表現(xiàn)為“溫良”形態(tài)，但細(xì)胞以成團(tuán)形式與其周圍散在的間皮細(xì)胞形成對(duì)比，三維團(tuán)邊緣細(xì)胞仍然垂直于周邊呈柵欄樣“花邊”（A，藍(lán)色箭頭）；間皮瘤細(xì)胞體積大胞質(zhì)紅染，細(xì)胞團(tuán)外周形成“丘狀緣”（B，紅色箭頭）。MBW印片法制片（Pap×200、400）