(一)原發(fā)復(fù)合征

【疾病概述】

1.臨床表現(xiàn) 輕重不一,最輕者可全無(wú)癥狀,只是X線片檢查才被發(fā)現(xiàn)。稍重者起病緩慢,有長(zhǎng)期不規(guī)則低熱,食欲不振、消瘦、盜汗、疲乏等,多見(jiàn)于年齡較大兒童。重者為急性發(fā)病,似流感、肺炎或傷寒,多見(jiàn)于嬰幼兒。突然高熱達(dá)38~40℃,持續(xù)2~ 3周后轉(zhuǎn)為持續(xù)性低熱,一般情況較好,與發(fā)熱不相稱(chēng)。體檢:全身表淺淋巴結(jié)輕或中度腫大,肺部無(wú)陽(yáng)性體征,若原發(fā)病灶范圍擴(kuò)大可聞及管狀呼吸音或呼吸音降低,叩診呈濁音,OT試驗(yàn)呈強(qiáng)陽(yáng)性,血沉加速。

2.診斷要點(diǎn) 早期診斷很重要,應(yīng)結(jié)合臨床表現(xiàn)及其他有關(guān)檢查進(jìn)行綜合分析。應(yīng)詳細(xì)詢(xún)問(wèn)卡介苗接種史、結(jié)核接觸史和有關(guān)麻疹或百日咳等傳染病既往史。結(jié)核菌素試驗(yàn)為簡(jiǎn)便實(shí)用的診斷方法。X線檢查是診斷小兒肺結(jié)核的重要方法之一。最好是同時(shí)作正、側(cè)位胸片檢查,對(duì)發(fā)現(xiàn)腫大淋巴結(jié)或靠近肺門(mén)部位的原發(fā)性病灶,側(cè)位片有不可忽視的作用。

3.治療原則 無(wú)明顯癥狀的原發(fā)型肺結(jié)核選用標(biāo)準(zhǔn)療法,每日服用INH、RFP和(或)EMB。活動(dòng)性原發(fā)型肺結(jié)核宜分階段治療,在強(qiáng)化治療階段宜用三種殺菌藥,即INH、RFP、PZA(吡嗪酰胺)或SM(鏈霉素),兩到三個(gè)月后以INH、RFP或EMB鞏固維持治療,INH療程12~18個(gè)月,RFP及EMB療程為6~12個(gè)月。PZA(吡嗪酰胺)是半效殺菌藥,能殺滅在酸性環(huán)境中細(xì)胞內(nèi)結(jié)核菌及干酪病灶內(nèi)代謝緩慢的結(jié)核菌。但也有不良反應(yīng),如肝損害,關(guān)節(jié)痛。SM(鏈霉素)是半效殺菌藥,能殺死在堿性環(huán)境中生長(zhǎng)、分裂、繁殖活躍的細(xì)胞外的結(jié)核菌,但也有不良反應(yīng),如神經(jīng)損害,所以嬰兒慎用。

【影像學(xué)表現(xiàn)】

1.X線片(圖4-6-1,圖4-6-2)

(1)原發(fā)灶:原發(fā)灶可發(fā)生在肺的任何部位,右側(cè)多于左側(cè),上葉較下葉多見(jiàn)。好發(fā)于胸膜下。當(dāng)機(jī)體高度過(guò)敏時(shí),尤其嬰幼兒,原發(fā)灶周?chē)霈F(xiàn)炎性滲出,此時(shí)病灶明顯擴(kuò)大,邊緣模糊,呈較大的片絮狀陰影。有時(shí)形成尖端指向肺門(mén)的節(jié)段性楔狀陰影,與腫大支氣管淋巴結(jié)構(gòu)成雙極或啞鈴狀陰影,甚至侵占整個(gè)肺葉,呈結(jié)核性大葉性肺炎改變。

(2)淋巴管炎:于原發(fā)感染早期,病變即經(jīng)過(guò)淋巴管向肺門(mén)淋巴結(jié)蔓延,引起淋巴管炎,表現(xiàn)為原發(fā)灶與淋巴結(jié)之間的一或數(shù)條粗糙且模糊的條索陰影。

(3)淋巴結(jié)炎:結(jié)核性淋巴結(jié)炎部位與原發(fā)灶位置有關(guān),首先侵犯同側(cè)肺門(mén),上、下肺野病灶引流至相應(yīng)的肺門(mén)上、下組淋巴結(jié)。單側(cè)多見(jiàn)。右側(cè)氣管旁淋巴結(jié)出現(xiàn)率較高。

(4)胸膜炎:由于原發(fā)灶緊鄰臟胸膜,易致胸膜炎改變。大多表現(xiàn)為局限性胸膜增厚,可侵犯肋胸膜、葉間胸膜及縱隔胸膜。

圖4-6-1 原發(fā)型肺結(jié)核

圖4-6-2 原發(fā)型肺結(jié)核
胸部X線平片顯示右肺門(mén)增大,右肺上葉實(shí)變影

2.CT 對(duì)于構(gòu)成原發(fā)復(fù)合征的結(jié)核病灶均能清晰顯示,CT的密度分辨率高且不受組織重疊遮蓋影響,因此能顯示比胸部X線平片更多的病變細(xì)節(jié)?？娠@示肺部原發(fā)病灶和淋巴結(jié)腫大的形態(tài)、范圍和數(shù)目。增強(qiáng)檢查有助于鑒別增大淋巴結(jié)與肺門(mén)和縱隔血管結(jié)構(gòu),淋巴結(jié)無(wú)強(qiáng)化或僅包膜強(qiáng)化。肺內(nèi)原發(fā)病灶表現(xiàn)為肺外周或胸膜下密度均勻的斑片狀滲出影。如淋巴結(jié)內(nèi)干酪物質(zhì)破潰,可見(jiàn)支氣管播散或血行播散征象(圖4-6-3)。

【臨床檢查指導(dǎo)】 胸部正位片為首選檢查方法,CT檢查可協(xié)助診斷和鑒別診斷。

圖4-6-3 原發(fā)型肺結(jié)核
CT平掃顯示雙肺紋理增重,右肺上葉可見(jiàn)片狀高密度實(shí)變陰影,邊界欠規(guī)整。雙側(cè)肺門(mén)、氣管、支氣管旁見(jiàn)多發(fā)腫大淋巴結(jié)伴斑片狀鈣化,抗結(jié)核治療后病變好轉(zhuǎn)

(二)支氣管淋巴結(jié)結(jié)核

【疾病概述】 胸內(nèi)支氣管淋巴結(jié)結(jié)核,其演變較原發(fā)灶緩慢,病變?cè)倩顒?dòng)者多見(jiàn)。支氣管淋巴結(jié)結(jié)核遠(yuǎn)較原復(fù)綜合征常見(jiàn),在原發(fā)性肺結(jié)核中占有重要地位。結(jié)核性淋巴結(jié)炎有滲出、增殖、干酪壞死,液化成膿腫和鈣化等改變,不少病例伴淋巴結(jié)周?chē)住?/p>

【影像學(xué)表現(xiàn)】

1.X線片 支氣管淋巴結(jié)結(jié)核的X線片所見(jiàn)除與機(jī)體免疫狀態(tài)有關(guān)外,還與病變部位等因素有關(guān)。依據(jù)X線片表現(xiàn)分為兩型。

(1)結(jié)節(jié)型:淋巴結(jié)腫大,直徑>1.5cm,位于氣管、支氣管旁或肺門(mén)區(qū),向肺野突出。多數(shù)為孤立的結(jié)節(jié),數(shù)個(gè)相鄰腫大淋巴結(jié)融合可構(gòu)成分葉狀腫塊陰影,為淋巴結(jié)腫大的直接征象。常為單側(cè)性。

(2)炎癥型:肺門(mén)影增寬、增長(zhǎng),密度增濃,其內(nèi)血管和支氣管結(jié)構(gòu)不清,邊緣模糊,病變以單側(cè)常見(jiàn)有別于非特異性感染。

2.CT 可顯示縱隔淋巴結(jié)受累的部位、數(shù)目、是否存在鈣化,以及對(duì)相鄰氣道是否存在壓迫等細(xì)節(jié)。淋巴結(jié)結(jié)核常侵犯中縱隔氣管支氣管旁、肺門(mén)區(qū)和隆突下淋巴結(jié),偶爾侵犯后縱隔或其他組淋巴結(jié)。淋巴結(jié)結(jié)核壓迫和侵犯支氣管時(shí)可造成管腔狹窄、管壁不規(guī)則和腔內(nèi)肉芽腫、肺不張等。增強(qiáng)CT檢查有助于區(qū)分縱隔腫大淋巴結(jié)和縱隔大血管影像,淋巴結(jié)壞死液化時(shí)可見(jiàn)中心性低密度區(qū)和環(huán)形強(qiáng)化(圖4-6-4)。

圖4-6-4 支氣管淋巴結(jié)結(jié)核
CT增強(qiáng)檢查可見(jiàn)縱隔內(nèi)及左肺門(mén)多發(fā)腫大淋巴結(jié),呈環(huán)狀強(qiáng)化

【臨床檢查指導(dǎo)】 胸片和CT檢查是主要檢查方法,胸部正位片為首選,必要時(shí)可加照側(cè)位胸片。CT檢查對(duì)肺結(jié)核的診斷和鑒別診斷起重要作用。