近年來(lái)，全球冠心病發(fā)病率仍在持續(xù)增加，冠心病引起猝死的發(fā)生率也在不斷增加。穩(wěn)定型心絞痛是冠心病中最常見的一種類型，也是治療策略頗有爭(zhēng)議的一種類型。目前國(guó)內(nèi)外治療穩(wěn)定型心絞痛的指南有多個(gè)：美國(guó)心臟病學(xué)會(huì)／美國(guó)心臟協(xié)會(huì)（ACC／AHA）1999、2002年慢性穩(wěn)定型心絞痛治療指南、美國(guó)內(nèi)科醫(yī)師學(xué)院（ACP）2004年指南、2006年歐洲心臟病學(xué)會(huì)（ESC）指南以及ACC／AHA 2007年慢性穩(wěn)定型心絞痛治療指南的更新報(bào)道。在參照國(guó)外的各種指南和各種循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的基礎(chǔ)上，我國(guó)也于2007年3月公布了第1個(gè)自行制定的《慢性穩(wěn)定性心絞痛診斷與治療指南》。除了穩(wěn)定型心絞痛的治療指南外，其他的相關(guān)指南如經(jīng)皮冠脈介入治療指南、JNC-VII高血壓治療指南、血脂異常防治指南等以及近年來(lái)大量的循證醫(yī)學(xué)數(shù)據(jù)都為慢性穩(wěn)定型心絞痛的治療提供了有價(jià)值的指導(dǎo)。但在具體的臨床實(shí)踐中，如何根據(jù)指南的推薦，為每位穩(wěn)定型心絞痛患者制定合適的治療策略，是每一位臨床醫(yī)師面臨的嚴(yán)峻考驗(yàn)。

一、治療目標(biāo)

穩(wěn)定型心絞痛是指近2個(gè)月內(nèi)心絞痛發(fā)作的頻度、程度、性質(zhì)、誘發(fā)因素或緩解方式無(wú)顯著變化，且近期無(wú)心肌損傷的證據(jù)。這類患者誘發(fā)心絞痛發(fā)作的體力活動(dòng)不僅可以預(yù)測(cè)，而且重復(fù)誘發(fā)胸前區(qū)的不適或疼痛的體力活動(dòng)、情緒應(yīng)激程度同等；與急性冠狀動(dòng)脈綜合征（ACS）不同，這種胸前區(qū)的不適或疼痛可經(jīng)休息和舌下含服硝酸甘油迅速緩解，心肌酶學(xué)檢測(cè)也無(wú)異常發(fā)現(xiàn)。往往這類患者的1支或多支冠狀動(dòng)脈存在固定狹窄，狹窄的程度通常＞50%。穩(wěn)定型心絞痛治療有3個(gè)主要目標(biāo)：第1個(gè)目標(biāo)是預(yù)防心肌梗死和死亡以延長(zhǎng)壽命；第2個(gè)目標(biāo)是緩解心絞痛癥狀和發(fā)作頻率以改善生活質(zhì)量；第3目標(biāo)是降低動(dòng)脈粥樣硬化進(jìn)展的風(fēng)險(xiǎn)。預(yù)防死亡是穩(wěn)定型心絞痛治療的最高目標(biāo)。如果有一種治療策略能達(dá)到緩解心絞痛的效果，那么能否有效預(yù)防死亡將是其主要的選擇依據(jù)，有嚴(yán)重左主干病變的冠心病患者首選冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)（CABG），最主要考慮是CABG能延長(zhǎng)壽命；而對(duì)于很多輕微、單支血管病、左心室功能正常的病人，藥物治療、介入治療和外科手術(shù)都能達(dá)到很好療效，因此最終治療方案的選擇常是依據(jù)治療的臨床反應(yīng)和能否達(dá)到預(yù)防心肌梗死和猝死的治療目標(biāo)，當(dāng)然經(jīng)濟(jì)成本和病人意愿也是決定治療的主要考慮因素。

二、慢性穩(wěn)定型心絞痛的藥物治療

治療穩(wěn)定型心絞痛的藥物有兩類：改善心肌缺血（抗心絞痛）藥物和改善預(yù)后（血管保護(hù)性）藥物。雖然減輕心肌缺血藥物應(yīng)用很廣泛，但是近年來(lái)延緩冠狀動(dòng)脈病變進(jìn)展、穩(wěn)定斑塊從而改善患者預(yù)后的藥物越來(lái)越受到重視。同時(shí)，具有不同作用機(jī)制的新藥也在不斷地開發(fā)和研究。

1.改善癥狀、減輕心肌缺血的藥物 α受體阻滯藥、硝酸酯類藥物（短效和長(zhǎng)效制劑）和鈣離子拮抗藥是目前最常用的三大類抗心絞痛藥物。所有這三類藥物均能增加冠心病患者的活動(dòng)耐量、降低心絞痛的發(fā)作頻率，從而改善癥狀、提高患者的生活質(zhì)量。但是迄今并未證實(shí)穩(wěn)定型心絞痛患者使用抗心絞痛藥物可降低死亡率和心肌梗死（MI）的發(fā)生率。

大量的循證數(shù)據(jù)已證實(shí)α受體阻滯藥能改善高血壓患者、心力衰竭患者以及心肌梗死后患者的存活，因此多個(gè)指南如ACC／AHA2007、ESC2006以及我國(guó)穩(wěn)定型心絞痛指南都推薦將α受體阻滯藥作為穩(wěn)定型心絞痛患者的抗心絞痛首選藥物。即便如此，“頭對(duì)頭”的對(duì)比研究也未能證實(shí)α受體阻滯藥對(duì)穩(wěn)定型心絞痛患者的抗心絞痛效果要優(yōu)于硝酸酯類藥物和鈣拮抗藥。對(duì)90項(xiàng)隨機(jī)研究或交叉試驗(yàn)進(jìn)行的薈萃分析也沒(méi)有發(fā)現(xiàn)β受體阻滯藥和鈣拮抗藥在降低心源性死亡或MI存在差異。但與鈣拮抗藥、特別是與硝苯地平相比，β受體阻滯藥能更有效地降低心絞痛發(fā)作頻率。高血壓患者應(yīng)用短效（而非長(zhǎng)效）鈣拮抗藥（二氫吡啶類）會(huì)增加心肌梗死的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，并且隨著使用劑量增加死亡率也會(huì)隨之增高；但長(zhǎng)效鈣拮抗藥并沒(méi)有類似的報(bào)道。ACTION研究共入選了7 665位心絞痛患者，除了常規(guī)治療外還加用了硝苯地平控釋片，隨訪觀察發(fā)現(xiàn)硝苯地平控釋片并沒(méi)有增加嚴(yán)重心血管事件的發(fā)生。將硝酸酯類藥物與β受體阻滯藥或鈣拮抗藥對(duì)比的研究很少，是否硝酸酯類在改善癥狀上更有優(yōu)勢(shì)，也沒(méi)有明確的結(jié)論。

因此，我們可以認(rèn)為這三類抗心絞痛藥物都能有效地緩解心絞痛癥狀。在心絞痛急性發(fā)作時(shí)，可使用短效硝酸甘油緩解癥狀。選用抗心絞痛藥物時(shí)，應(yīng)首選β受體阻滯藥，并可逐步增加劑量直至達(dá)到最大耐受劑量。當(dāng)單用β受體阻滯藥療效不滿意時(shí)也可加用長(zhǎng)效二氫吡啶類鈣拮抗藥或長(zhǎng)效硝酸酯，可試用β受體阻滯藥與硝酸酯類、β受體阻滯藥與長(zhǎng)效二氫吡啶類鈣拮藥或非二氫吡啶類鈣拮藥與硝酸酯類聯(lián)合應(yīng)用改善心絞痛癥狀。當(dāng)不能耐受β受體阻滯藥或療效不滿意時(shí)可換用鈣拮抗藥、長(zhǎng)效硝酸酯類。除了短效的二氫吡啶類鈣拮抗藥，其他的鈣通道阻滯藥都是安全有效的；合并高血壓的穩(wěn)定型冠心病患者可應(yīng)用長(zhǎng)效鈣拮抗藥作為治療藥物。對(duì)于嚴(yán)重心絞痛患者必要時(shí)需在嚴(yán)密觀察血壓的條件下考慮β受體阻滯藥、長(zhǎng)效二氫吡啶類鈣拮抗藥及長(zhǎng)效硝酸酯三藥合用。

2.具有不同作用機(jī)制的抗心絞痛新藥 傳統(tǒng)抗心絞痛藥物的模式主要基于改變患者的血流動(dòng)力學(xué)，如降低全身血管阻力或擴(kuò)張冠狀動(dòng)脈或負(fù)性肌力作用，從而改善患者心肌氧供和需求不平衡的狀態(tài)。近年來(lái)，具有不同作用機(jī)制的新型抗心絞痛藥物也在不斷涌現(xiàn)。

（1）曲美他嗪（trimetazindine）：商品名為萬(wàn)爽力，是一類純代謝類藥物、3-酮?；o酶A硫解酶（3-KAT）的抑制藥，可部分抑制耗氧多的游離脂肪酸氧化，促進(jìn)葡萄糖氧化，利用有限的氧產(chǎn)生更多的三磷腺苷（ATP）。有效性研究發(fā)現(xiàn)曲美他嗪增加運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)中的運(yùn)動(dòng)耐量，但并不能改善預(yù)后。另一項(xiàng)薈萃分析共收錄了曲美他嗪的23項(xiàng)研究，共有1 378名患者，發(fā)現(xiàn)與安慰藥相比，曲美他嗪不僅可顯著降低每周心絞痛發(fā)作次數(shù)，還可延長(zhǎng)ST段壓低1mm時(shí)所需要的運(yùn)動(dòng)時(shí)間。此外，冠心病伴勃起功能障礙（ED）患者將硝酸酯類和西地那非聯(lián)合應(yīng)用比單用硝酸酯類更有效控制性生活期間的心肌缺血事件。這些數(shù)據(jù)均顯示曲美他嗪無(wú)論是單用或是聯(lián)合應(yīng)用，在緩解穩(wěn)定型心絞痛患者癥狀都是安全有效的。

（2）尼可地爾（nicoradil）：具有雙重作用，促進(jìn)ATP-敏感的K＋通道開放，松弛血管平滑肌，從而擴(kuò)張冠狀動(dòng)脈；同時(shí)尼可地爾還具有硝酸酯類藥物相似的藥理特性。尼可地爾可能模擬了ATP－依賴的鉀通道參與的缺血預(yù)適應(yīng)的自然過(guò)程。數(shù)個(gè)小規(guī)模的隨機(jī)試驗(yàn)發(fā)現(xiàn)，穩(wěn)定型心絞痛患者中使用尼可地爾可延長(zhǎng)運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)期間運(yùn)動(dòng)誘發(fā)的ST段壓低時(shí)間，改善靜息和運(yùn)動(dòng)狀態(tài)下心肌灌注。IONA試驗(yàn)共入選了5 126名患者，除標(biāo)準(zhǔn)治療外加用了尼可地爾，平均隨訪1.6年期間一級(jí)終點(diǎn)事件（冠狀動(dòng)脈事件引起的死亡、心肌梗死或心絞痛發(fā)作住院）降低了17%，急性冠狀動(dòng)脈綜合征（ACS）和其他心血管事件也顯著下降。因此，對(duì)于伴有高危因素的慢性穩(wěn)定型心絞痛患者，口服尼可地爾也是有效的抗心絞痛替代治療或補(bǔ)充治療方法。

（3）雷諾嗪（ranolazine）：商品名為Ranexa，于2006年1月美國(guó)FDA批準(zhǔn)上市，為近10年來(lái)首個(gè)獲準(zhǔn)的用于治療慢性穩(wěn)定型心絞痛的藥物。目前國(guó)內(nèi)尚無(wú)此藥的臨床應(yīng)用報(bào)道。最初認(rèn)為雷諾嗪是通過(guò)抑制脂肪酸β－氧化，增加丙酮酸脫氫酶（PDH）活性，從而使葡萄糖氧化增加，提高心肌在缺血缺氧時(shí)氧的利用率。然而，近期的研究顯示，雷諾嗪是通過(guò)阻滯晚鈉離子電流（INa）來(lái)降低局部缺血心肌的鈣超載而起作用。與鈣拮抗藥和β受體阻滯藥的作用不同，雷諾嗪改善舒張功能的同時(shí)并不降低收縮功能。臨床研究顯示，穩(wěn)定型心絞痛患者單獨(dú)應(yīng)用雷諾嗪較阿替洛爾更有效地增加受試者運(yùn)動(dòng)耐量，并增加ST段下降達(dá)1mm所需時(shí)間。與其他抗缺血藥物如阿替洛爾、氨氯地平、地爾硫的標(biāo)準(zhǔn)劑量聯(lián)合應(yīng)用時(shí)，雷諾嗪進(jìn)一步改善癥狀，但是心率和血壓影響很小。ERICA試驗(yàn)結(jié)果證實(shí)，雷諾嗪組較安慰劑組心絞痛的發(fā)生率顯著降低，硝酸甘油的服用次數(shù)也顯著降低。因此，雷諾嗪具有良好的應(yīng)用前景，可作為傳統(tǒng)抗心絞痛藥物治療的替代或聯(lián)合用藥。

（4）伊伐布雷定（ivabradine）：抑制竇房結(jié)If通道，從而降低心率但沒(méi)有負(fù)性變力效應(yīng)。雙盲試驗(yàn)發(fā)現(xiàn)伊伐布雷定較安慰劑增加ST段下降達(dá)1mm所需時(shí)間，減少了心絞痛的發(fā)作；并且其臨床效應(yīng)與氨氯地平或阿替洛爾類似，增加穩(wěn)定型心絞痛患者運(yùn)動(dòng)耐量，降低了2／3的心絞痛事件發(fā)作?？傊?，伊伐布雷定對(duì)于穩(wěn)定型心絞痛患者具有明確的治療效果，推薦用于不能耐受β受體阻滯藥或β受體阻滯藥有應(yīng)用禁忌的患者。但是，它能否改善穩(wěn)定型心絞痛患者的預(yù)后尚待進(jìn)一步研究。

（5）其他的新藥還有法舒地爾（fasudil）、嗎多敏（molsidomine）等。法舒地爾為細(xì)胞內(nèi)信號(hào)分子rho酶的抑制藥，能有效抑制血管平滑肌的收縮。嗎多敏屬于血管擴(kuò)張藥，其分子結(jié)構(gòu)中有多個(gè)NO基團(tuán)，因此可擴(kuò)張冠狀動(dòng)脈和小動(dòng)脈，改善心肌缺血，增加穩(wěn)定型心絞痛患者的運(yùn)動(dòng)耐量。

3.改善預(yù)后、具有血管保護(hù)作用的藥物 每天75～325mg的阿司匹林可使冠心病患者的心血管發(fā)病率和死亡率下降33%，但這些獲益主要來(lái)源于對(duì)急性冠狀動(dòng)脈綜合征患者的研究，而非穩(wěn)定型心絞痛患者。穩(wěn)定型心絞痛患者服用阿司匹林后的臨床獲益程度研究得較少。氯吡格雷、二磷腺苷（ADP）受體抑制藥，經(jīng)研究證實(shí)比阿司匹林更有效降低冠心病患者的心血管事件。近期研究報(bào)道穩(wěn)定型心絞痛患者中聯(lián)合應(yīng)用阿司匹林和氯吡格雷與單用阿司匹林進(jìn)行抗血小板治療在降低心血管事件方面（心肌梗死、卒中或心源性死亡）差異不大。目前已有大量的循證證據(jù)證實(shí)合并有高脂血癥的冠心病患者中應(yīng)用他汀類藥物可使冠狀動(dòng)脈事件和死亡率下降25%～35%，降低血供重建率25%～30%。Nissen等人發(fā)現(xiàn)穩(wěn)定型心絞痛患者每天服用80mg阿托伐他汀，與每天服用40mg普伐他汀相比，隨訪18個(gè)月后，經(jīng)IVUS檢測(cè)，前者更有效延緩動(dòng)脈粥樣硬化的進(jìn)展。血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制藥（ACEI）也已被證實(shí)可降低冠心病患者的發(fā)病率和死亡率，對(duì)于那些曾患過(guò)心肌梗死、既往合并有高血壓、左心室收縮功能不全或糖尿病患者、慢性腎病的穩(wěn)定型心絞痛患者都應(yīng)給予ACE抑制藥?？傊@些血管保護(hù)性藥物是穩(wěn)定型心絞痛患者的基本治療，在制定藥物治療方案時(shí)應(yīng)常規(guī)給予抗血小板制劑、他汀類藥物，并根據(jù)有無(wú)并發(fā)癥來(lái)選擇是否同時(shí)需要接受ACEI類藥物治療。

三、穩(wěn)定型心絞痛的冠狀動(dòng)脈介入治療

近30多年來(lái)，隨著介入治療技術(shù)經(jīng)驗(yàn)的逐漸積累、介入治療器械的不斷改進(jìn)，特別是裸金屬支架（BMS）和藥物洗脫支架（DES）的廣泛應(yīng)用，PCI日益普遍應(yīng)用于臨床。雖然已有大量的研究證實(shí)對(duì)于急性冠狀動(dòng)脈綜合征（ACS）患者采用PCI治療有明顯的治療獲益，但是對(duì)于穩(wěn)定型心絞痛患者，PCI的治療地位仍有爭(zhēng)議。評(píng)估PCI能否改善慢性穩(wěn)定型心絞痛患者的存活／預(yù)后的首個(gè)臨床試驗(yàn)源自經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈球囊擴(kuò)張年代，此后隨著支架（包括BMS和DES）的廣泛應(yīng)用，對(duì)于穩(wěn)定型心絞痛患者PCI療效的評(píng)估仍在積極進(jìn)行。

2007年公布的COURAGE試驗(yàn)（即血供重建和強(qiáng)化藥物治療的臨床轉(zhuǎn)歸）對(duì)藥物治療與藥物、介入聯(lián)合治療的療效進(jìn)行了對(duì)比。最初研究者是假定PCI組在隨訪3年期間其聯(lián)合終點(diǎn)（死亡和心肌梗死）占有絕對(duì)的優(yōu)勢(shì)。主要根據(jù)臨床癥狀來(lái)入選患者，并經(jīng)無(wú)創(chuàng)檢查和冠狀動(dòng)脈造影證實(shí)存在心肌缺血。2 287例穩(wěn)定型心絞痛患者隨機(jī)分為兩組。第一組接受最佳藥物治療即保守治療組，藥物包括抗心絞痛藥物（α受體阻滯藥、氨氯地平、硝酸酯類，單一或聯(lián)合用藥）、ACEI、高劑量的他汀和阿司匹林；第二組在對(duì)罪犯病變予以介入治療后（主要是裸金屬支架）也給予同樣的藥物治療。然而試驗(yàn)的結(jié)果卻顯示：對(duì)于已接受最佳藥物治療的穩(wěn)定型心絞痛患者再進(jìn)行冠狀動(dòng)脈介入治療并不能為患者帶來(lái)多少益處，平均4.6年的隨訪發(fā)現(xiàn)主要終點(diǎn)兩種治療策略并沒(méi)有差異。PCI組和最佳藥物組主要終點(diǎn)（全因死亡或非致死性心肌梗死）的發(fā)生率分別為19.0%和18.6%（P＝0.62）。雖然PCI組心絞痛癥狀顯著得到改善，但這種差別也僅僅只持續(xù)到隨訪的前3年。這些結(jié)果與既往的研究結(jié)論大不一致，因?yàn)榧韧难芯空J(rèn)為從終點(diǎn)事件來(lái)看，有創(chuàng)治療更具有優(yōu)越性。但是，最值得一提的，無(wú)論是最佳藥物治療還是PCI聯(lián)合最佳藥物治療，兩種治療策略都有效緩解了心絞痛癥狀，提高了患者的生活質(zhì)量。在對(duì)COURAG試驗(yàn)中的多支血管病變、既往有心肌梗死病史以及合并糖尿病等高?；颊邅喗M進(jìn)一步分析中發(fā)現(xiàn)，兩組主要終點(diǎn)的發(fā)生率也相似。隨訪期間兩組心絞痛發(fā)生率均顯著下降，5年期間無(wú)心絞痛生存率分別為74%對(duì)72%（P＝0.35），但隨訪早期PCI組的無(wú)心絞痛生存率略高。

COURAGE試驗(yàn)給了廣大心血管疾病醫(yī)生的一個(gè)最大啟示：對(duì)于冠心病患者，規(guī)范達(dá)標(biāo)的藥物治療應(yīng)引起更多的重視。規(guī)范達(dá)標(biāo)的藥物治療是所有冠心病治療方式的基礎(chǔ)，控制冠心病的易患因素（戒煙、控制代謝綜合征和高血壓等）、積極有效的二級(jí)預(yù)防（強(qiáng)化降脂、控制糖尿病、積極抗血小板活性治療等）和改善心肌和血管的活性與重構(gòu)的治療，可以明顯減少微創(chuàng)介入和外科手術(shù)治療的病例數(shù)，提高遠(yuǎn)期生存率，在治療學(xué)上達(dá)到事半功倍的效果。目前穩(wěn)定性冠心病PCI推薦指征有：客觀較大范圍心肌缺血；常規(guī)置入支架用于自體冠狀動(dòng)脈的原發(fā)病變；常規(guī)置入支架用于靜脈旁路血管的原發(fā)病變；慢性完全閉塞病變；外科手術(shù)高風(fēng)險(xiǎn)患者（LVEF＜35%）；多支病變合并糖尿病以及孤立的無(wú)保護(hù)左主干病變。

四、外科血供重建治療

經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療（PCI）和外科的冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)（CABG）是慢性穩(wěn)定型心絞痛血管重建治療的兩種主要治療方法。近40年來(lái)，CABG逐漸成為了治療冠心病的最普通的手術(shù)，對(duì)CABG在冠心病治療的價(jià)值已進(jìn)行了較深入的研究。總的來(lái)說(shuō)，CABG術(shù)后患者需要再次血供重建的比率低于PCI，存活時(shí)間也高于PCI。與PCI相比，CABG術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)主要包括：總手術(shù)死亡率在1%～3%；圍術(shù)期MI發(fā)生率為5%～10%；第1年靜脈橋失敗率為10%～20%，以及低危的圍術(shù)期卒中和充血性心力衰竭可能。大約75%的患者在CABG術(shù)后心絞痛癥狀能有效緩解，且5年無(wú)心血管事件率比較高。在橋血管的通暢率上，左胸廓內(nèi)動(dòng)脈的遠(yuǎn)期通暢率很高，大隱靜脈橋發(fā)生阻塞的概率仍較高。血栓阻塞可在術(shù)后早期發(fā)生，大約10%在術(shù)后1年發(fā)生，5年以后靜脈橋自身會(huì)發(fā)生粥樣硬化改變。靜脈橋10年通暢率為50%～60%。因此，對(duì)于低危穩(wěn)定型心絞痛患者（年死亡率＜1%），CABG并不比藥物治療給患者更多的預(yù)后獲益。在比較CABG和藥物治療的臨床試驗(yàn)的薈萃分析中，CABG可改善中危至高危穩(wěn)定型心絞痛患者的預(yù)后。對(duì)觀察性研究以及隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)數(shù)據(jù)的分析表明，某些特定的冠狀動(dòng)脈病變解剖類型手術(shù)預(yù)后優(yōu)于藥物治療，這些情況包括嚴(yán)重左主干或等同病變、3支主要血管近端嚴(yán)重狹窄、包括前降支（LAD）近端高度狹窄的1～2支血管病變，且伴有可逆性心肌缺血及左心室功能受損而伴有存活心肌的嚴(yán)重冠心病患者，行冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)（CABG）可改善預(yù)后（減少死亡及MI）。

五、控制危險(xiǎn)因素

只有重視穩(wěn)定型心絞痛患者的危險(xiǎn)因素控制，才能達(dá)到冠心病的一級(jí)和二級(jí)預(yù)防目標(biāo)。目前已有大量的證據(jù)證實(shí)生活方式的改變及藥物治療不僅可以穩(wěn)定斑塊，而且可延緩慢性穩(wěn)定型心絞痛患者動(dòng)脈粥樣硬化進(jìn)展。因此，控制危險(xiǎn)因素應(yīng)作為穩(wěn)定型心絞痛治療的一個(gè)中心環(huán)節(jié)。

在冠心病的多個(gè)危險(xiǎn)因素中，高血壓、高脂血癥及糖尿病屬于疾病的一種狀態(tài)，雖然可以治療但卻不能治愈。相反，肥胖、不良生活方式和吸煙這些重要心血管疾病危險(xiǎn)因素則是可以消除的。指南建議生活方式的改變包括戒煙、積極運(yùn)動(dòng)和控制體重。應(yīng)該定期測(cè)量體重指數(shù)（BMI）和腰圍。每次隨訪時(shí)鼓勵(lì)患者通過(guò)調(diào)整體力活動(dòng)與熱量攝入之間的平衡和必要的正規(guī)活動(dòng)計(jì)劃來(lái)保持／減輕體重，這可有效地將患者BMI控制在18.5～24.9kg／m2。如果女性腰圍≥89cm或男性腰圍≥102cm，應(yīng)開始調(diào)整生活方式，同時(shí)應(yīng)考慮治療代謝綜合征。部分腰圍邊緣性升高的男性患者（如94～102cm）應(yīng)注意檢測(cè)是否有其他的多個(gè)代謝危險(xiǎn)因素。

高血壓是心血管疾病是常見的、已明確的、重要的一個(gè)危險(xiǎn)因子。高血壓患者應(yīng)開始并維持生活方式的改變（控制體重，增加體力活動(dòng)，適量飲酒，限鹽，并保持日常飲食中高比例的新鮮水果、蔬菜和低脂食品）。根據(jù)高血壓的治療指南JNC-Ⅶ來(lái)指導(dǎo)降壓治療，如血壓應(yīng)控制在140／90mmHg以下，合并糖尿病或慢性腎病患者的血壓應(yīng)低于130／80mmHg。合并冠心病的高血壓患者，只要患者能夠耐受，加用降壓藥物可以獲益，初始可選用β受體阻斷藥和（或）ACEI，必要時(shí)可加用其他類藥物以達(dá)到目標(biāo)血壓。

對(duì)于穩(wěn)定型心絞痛患者同樣需要強(qiáng)化降脂治療。近期的指南建議，冠心病患者，低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）應(yīng)降至70mg／dl。如果患者LDL-C基線值高，難以使LDL-C＜70mg／dl時(shí)，可考慮他汀類或藥物聯(lián)合治療使LDL-C水平降低＞50%。LDL-C難以達(dá)到100mg／dl時(shí)，可考慮采用藥物聯(lián)合治療。在進(jìn)行體育鍛煉、控制體重、降低血壓和血脂的同時(shí)，采用合適的降糖治療使空腹血糖接近正常。臨床應(yīng)注意檢測(cè)HBA1c，確保HBA1c達(dá)到和接近正常范圍。

參與“跟著指南走”（Get With the Guidelines）的醫(yī)療項(xiàng)目，不僅能促進(jìn)心臟病患者的循證醫(yī)學(xué)治療，而且能夠消除種族和人種醫(yī)療質(zhì)量之間的差異，這是2010年AHA／ASA聯(lián)合發(fā)布心血管領(lǐng)域的十大研究進(jìn)展之一。對(duì)于冠心病中最常見的類型——慢性穩(wěn)定型心絞痛，首先依據(jù)其癥狀和多種診斷手段進(jìn)行正確的危險(xiǎn)分層；然后依據(jù)指南和循證醫(yī)學(xué)的指導(dǎo)，為不同的穩(wěn)定型心絞痛患者制訂合適的治療策略，重視基本藥物治療，重視危險(xiǎn)因素的控制，我們才能更有效地治療慢性穩(wěn)定型心絞痛，最終達(dá)到改善預(yù)后的最高目標(biāo)。

（朱國(guó)英 鄢 華）