一、預(yù)防保健事業(yè)發(fā)展現(xiàn)狀

（一）組織機構(gòu)現(xiàn)狀

近年來，我國預(yù)防保健事業(yè)有著穩(wěn)步的發(fā)展。根據(jù)2010年我國衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展統(tǒng)計公報的統(tǒng)計數(shù)據(jù)，截止2010年末，全國醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)的總數(shù)達(dá)93.7萬個。其中，專業(yè)公共衛(wèi)生機構(gòu)有11 835個。主要可以分為以下4種機構(gòu)：疾病預(yù)防控制中心（3 513個）、?？萍膊》乐螜C構(gòu)（1 274個）、婦幼保健機構(gòu)（3 025個）及衛(wèi)生監(jiān)督機構(gòu)（2 992個）。由此可見，這些專業(yè)公共衛(wèi)生機構(gòu)占全國醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)的比例很低，還不到1.3％。

2013年我國衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展統(tǒng)計公報的數(shù)據(jù)顯示，截止2013年末，全國醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)總數(shù)達(dá)97.4萬個，比上年增加24 101個（主要原因是2013年計劃生育技術(shù)服務(wù)機構(gòu)增加了原人口計生部門主管的機構(gòu)數(shù)）。其中，專業(yè)公共衛(wèi)生機構(gòu)31 155個，數(shù)量明顯增加。

（二）服務(wù)現(xiàn)狀

1.2010年 據(jù)衛(wèi)生部統(tǒng)計數(shù)據(jù)，我國孕產(chǎn)婦死亡率由2000年的53/10萬下降到2011年的26.1/10萬，處于發(fā)展中國家的最好水平，接近中等發(fā)達(dá)國家水平。人口平均預(yù)期壽命的提高，是各年齡死亡率水平下降綜合作用的結(jié)果，而嬰兒死亡率的下降起著尤為重要的作用。據(jù)國家統(tǒng)計局提供的數(shù)據(jù)，2010年我國嬰兒死亡率為13.93‰，比2000年的28. 38‰下降14.45個千分點，平均每年下降1.45個千分點。而1990～2000年10年間，我國嬰兒死亡率下降4.51個千分點，平均每年下降0.45個千分點。我國的嬰兒死亡率不僅繼續(xù)呈下降趨勢，而且下降速度加快。

近10年來，我國通過開展婚前、孕前、孕期和新生兒保健服務(wù)，實施補服葉酸等重大公共衛(wèi)生服務(wù)項目，初步建立了出生缺陷防治體系，促進(jìn)了出生缺陷三級防治措施的有效落實。全國婚檢率由2005年的2.9％提高到2011年的41.0％，新生兒疾病篩查中心達(dá)181家。截至2010年，全國已有511家醫(yī)療機構(gòu)開展了產(chǎn)前篩查和產(chǎn)前診斷服務(wù)，新生兒遺傳代謝性疾病篩查率達(dá)62.9％。

2.2011年 我國人均基本公共衛(wèi)生服務(wù)經(jīng)費標(biāo)準(zhǔn)由2009年的15元提高到2013年的25元。國家啟動實施10大類41項國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)項目，孕產(chǎn)婦保健、兒童保健等基本公共衛(wèi)生服務(wù)免費向城鄉(xiāng)居民提供。此外，針對重點人群和重點區(qū)域的重大公共衛(wèi)生服務(wù)項目順利實施，1 169萬名和146萬名農(nóng)村適齡婦女分別免費進(jìn)行了宮頸癌和乳腺癌篩查。

2011年，覆蓋全國的疾病預(yù)防控制、傳染病救治和緊急救援指揮體系已經(jīng)形成。全國28個?。▍^(qū)、市）實現(xiàn)消除碘缺乏病目標(biāo)；血吸蟲等重點寄生蟲病發(fā)病呈下降趨勢；艾滋病監(jiān)測、檢測、治療、干預(yù)、母嬰阻斷覆蓋面持續(xù)擴大，檢測人數(shù)、抗病毒治療人數(shù)不斷增加。

環(huán)境衛(wèi)生與人均預(yù)期壽命密切相關(guān)。10年來，我國深入開展愛國衛(wèi)生運動，推進(jìn)農(nóng)村改水改廁。截止2010年底，農(nóng)村累計改水受益人口達(dá)9.1億人，占農(nóng)村總?cè)丝诘?4.9％。6.8億農(nóng)村人口飲用自來水，1.7億戶農(nóng)村家庭使用衛(wèi)生廁所。2011年底，全國累計命名150個國家衛(wèi)生城市、32個國家衛(wèi)生區(qū)和456個國家衛(wèi)生鎮(zhèn)。

3.2013年 2013年，國家衛(wèi)生和計劃生育委員會工作報告指出：全國沒有出現(xiàn)重大疫情，甲、乙類和新發(fā)傳染病形勢總體平穩(wěn)。艾滋病、肺結(jié)核檢測和綜合干預(yù)覆蓋面及治療率大幅度提升，病死率明顯降低。麻疹和瘧疾防控成效顯著，病例數(shù)量分別下降53％和42％。5歲以下兒童乙型肝炎病毒表面抗原攜帶率降至1％以下。世界衛(wèi)生組織確認(rèn)我國重新恢復(fù)無脊髓灰質(zhì)炎狀態(tài)。慢性病防治更受重視，全國55％的縣（區(qū)）開展健康生活方式行動，慢性病綜合防控示范區(qū)繼續(xù)擴大。婦女兒童健康狀況持續(xù)改善，實現(xiàn)消除新生兒破傷風(fēng)的目標(biāo)。衛(wèi)生應(yīng)急保障能力不斷加強，25個省份實現(xiàn)應(yīng)急指揮系統(tǒng)網(wǎng)絡(luò)連通，疾病跟蹤監(jiān)測和衛(wèi)生應(yīng)急救援有序開展，國家重大活動得到有效衛(wèi)生應(yīng)急保障。

二、國內(nèi)預(yù)防保健服務(wù)模式

近年來，創(chuàng)立一種適應(yīng)當(dāng)前新形勢、新情況，滿足預(yù)防保健的需求并充分體現(xiàn)預(yù)防保健社會效益的服務(wù)模式，主要有以下模式。

（一）醫(yī)防合一模式

1.特點 其特點是醫(yī)防一體，醫(yī)療、預(yù)防均由社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院）承擔(dān)，政府支付一定的經(jīng)費。經(jīng)費數(shù)量各地不同，視當(dāng)?shù)亟?jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)水平和政府重視程度而有很大差別。

2.內(nèi)容 社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院）設(shè)預(yù)防保健科（組），具體承擔(dān)計劃免疫、疾病預(yù)防控制、健康教育、地方病防治、協(xié)助衛(wèi)生監(jiān)督管理等工作。近年來，預(yù)防保健科實行目標(biāo)管理，年初擬定工作和經(jīng)濟(jì)指標(biāo)，年終考核。人員工資、福利同醫(yī)療人員一樣，由社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院）統(tǒng)一支付。預(yù)防保健科人員有專職和兼職兩類。

3.利弊分析 這種模式有利于統(tǒng)籌利用社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院）的衛(wèi)生資源，可以得到社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院）醫(yī)療方面的技術(shù)支撐。這種模式也是傳統(tǒng)模式，是在20世紀(jì)70年代計劃經(jīng)濟(jì)體制下建立起來的，目前大部分地方鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院仍沿襲這種模式。該模式存在的主要問題是容易出現(xiàn)“重醫(yī)輕防”，“重經(jīng)濟(jì)效益，輕社會效益”的傾向。這類問題在城市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心也存在，但在實行收支兩條線管理的地區(qū)卻基本不存在

（二）醫(yī)防分設(shè)模式

1.特點 其特點是將預(yù)防保健工作從衛(wèi)生院分離出來，單獨成立鄉(xiāng)鎮(zhèn)防保所，行政上歸縣級衛(wèi)生行政部門領(lǐng)導(dǎo)，業(yè)務(wù)上接受縣級預(yù)防保健機構(gòu)（疾病預(yù)防控制中心、婦幼保健院、衛(wèi)生監(jiān)督所）指導(dǎo)，人員和經(jīng)費單列。

2.內(nèi)容 鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院轉(zhuǎn)型為鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院，不再承擔(dān)預(yù)防保健任務(wù)。這種模式使預(yù)防保健有專門機構(gòu)、專項經(jīng)費、專職人員，較好地保證預(yù)防保健工作的開展和任務(wù)落實。

3.利弊分析

由于沒有醫(yī)院作為依托，服務(wù)能力較弱，一些預(yù)防保健服務(wù)工作難以獨自承擔(dān)，需向醫(yī)院求助。同時一次性建制投入較大，且服務(wù)內(nèi)容僅為計劃免疫、地方病防治、疾病預(yù)防控制、衛(wèi)生監(jiān)督，而同屬預(yù)防保健的兒童保健、婦女保健工作未納入，仍由鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院承擔(dān)。因此，該模式的預(yù)防保健功能尚不完善。這種模式在深圳社區(qū)健康服務(wù)中心模式中也有所體現(xiàn)。

（三）依院設(shè)所、相對獨立模式

1.特點 該模式主要存在于農(nóng)村。其特點是以鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院為依托，設(shè)立鄉(xiāng)鎮(zhèn)預(yù)防保健所。

2.內(nèi)容 衛(wèi)生院長兼任所長，同時配備一名專職副所長，具體負(fù)責(zé)日常工作的管理，財務(wù)由衛(wèi)生院統(tǒng)管，建立防保專賬，實行財政定額、定項補助下的獨立核算、自負(fù)盈虧，工作接受衛(wèi)生局、疾病預(yù)防控制中心、衛(wèi)生監(jiān)督所的領(lǐng)導(dǎo)和業(yè)務(wù)指導(dǎo)，在行政和經(jīng)濟(jì)上接受衛(wèi)生院管理，承擔(dān)所在片區(qū)的計劃免疫、疾病預(yù)防控制、地方病防治、健康教育、村衛(wèi)生室管理及協(xié)助衛(wèi)生監(jiān)督等工作。

3.利弊分析 這一模式實際上是從醫(yī)防合一模式的基礎(chǔ)上發(fā)展起來的，比較適宜于行政區(qū)劃調(diào)整，產(chǎn)生一鎮(zhèn)多院的地區(qū)。有利于防保機構(gòu)更加獨立地開展防保工作，進(jìn)一步增強責(zé)任感和工作的主動性、積極性，同時又可利用衛(wèi)生院充裕的人力和設(shè)備資源，較好地發(fā)揮醫(yī)防互補作用。

但在實際運行中，由于鄉(xiāng)鎮(zhèn)預(yù)防保健所大多歸屬鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院，對外是一個機構(gòu)、兩塊牌子，作為兼任所長的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院長易把主要精力放在醫(yī)院管理，因此在工作重點、人事安排、房屋設(shè)備、經(jīng)費投入等方面往往不能適應(yīng)預(yù)防保健工作的需要，也不能保證工作經(jīng)費補助到位。

（四）縣鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）垂直模式

1.特點 其特點是鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）級預(yù)防保健機構(gòu)及其業(yè)務(wù)全部從鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生機構(gòu)劃出，人員歸疾病預(yù)防控制中心統(tǒng)一管理。

2.內(nèi)容 辦公點設(shè)在鄉(xiāng)衛(wèi)生院內(nèi)，形成垂直的服務(wù)系統(tǒng)，相當(dāng)于疾病預(yù)防控制中心設(shè)在鄉(xiāng)衛(wèi)生院的防疫點?？h疾病預(yù)防控制中心在各個衛(wèi)生院設(shè)立預(yù)防保健服務(wù)點，派出人員到各服務(wù)點開展預(yù)防保健工作。

3.利弊分析 這種模式緊密了縣鄉(xiāng)預(yù)防保健工作的聯(lián)系，容易在業(yè)務(wù)上、技術(shù)上、利益上形成強有力的服務(wù)鏈。但由于預(yù)防保健工作是社會性很強的工作，要求預(yù)防保健部門與地方政府協(xié)調(diào)一致；且該模式過于條塊分割，也難以涵蓋婦幼保健。

（五）政府購買服務(wù)模式

1.特點 其特點是政府向符合條件的民營、私營等營利性醫(yī)療機構(gòu)購買預(yù)防保健服務(wù)，提供給居民。

2.內(nèi)容 中共中央、國務(wù)院《關(guān)于進(jìn)一步加強農(nóng)村衛(wèi)生工作的決定》提出“農(nóng)村預(yù)防保健等公共衛(wèi)生服務(wù)可由政府舉辦的衛(wèi)生機構(gòu)提供，也可由政府向符合條件的其他醫(yī)療機構(gòu)購買”，這為政府購買公共衛(wèi)生產(chǎn)品提供了政策基礎(chǔ)。這種模式在實行鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院產(chǎn)權(quán)制度改革的地區(qū)已有試行。如湖州市，若改制后仍承擔(dān)公共衛(wèi)生服務(wù)職能的衛(wèi)生院，由政府財政給予專項補助。例如按1萬人服務(wù)人口，配備預(yù)防保健人員1名（每鄉(xiāng)鎮(zhèn)至少2名）；在完成工作任務(wù)的情況下，按每個防保人員2萬元標(biāo)準(zhǔn)給予補助。再如杭州市蕭山區(qū)，公共衛(wèi)生服務(wù)職能仍由改制后的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院承擔(dān)，防保人員按每萬人口1～2名配備，年經(jīng)費按每人2.5萬元標(biāo)準(zhǔn)，并將隨著工資的增加而增長。縣區(qū)財政核撥給衛(wèi)生局，區(qū)衛(wèi)生局根據(jù)考核情況下?lián)?。此模式在少?shù)的城市中也有試點。

3.利弊分析 通過購買服務(wù)，可以擴大提供服務(wù)的機構(gòu)數(shù)，節(jié)約前期建設(shè)資源。原則上購買服務(wù)應(yīng)改為非營利性、公益性服務(wù)。但在實施過程中可能會存在為了獲得政府補償而造假的現(xiàn)象，或者在非營利性服務(wù)的基礎(chǔ)上掛靠營利性服務(wù)內(nèi)容。

（潘毅慧）