例1 患者,女性,68歲。左股骨頸骨折術(shù)后2周,來做下肢血管超聲檢查。患者術(shù)后曾有發(fā)熱3d(38.6℃),不伴發(fā)冷?，F(xiàn)除傷口處有輕度疼痛外,無其他不適。查體左下肢無紅腫。實驗室檢查D-2聚體3.7mg/L。超聲顯像檢查發(fā)現(xiàn)左股深靜脈寬1.05cm,從股深靜脈起始處向下10cm的股深靜脈管腔內(nèi)均可見低回聲血栓,無血流顯示。其血栓回聲顯示向上伸入股靜脈,在股靜脈內(nèi)可見小股細(xì)小血流,方向正常,其血流來源于大隱靜脈。左大隱靜脈明顯增寬,達(dá)0.68cm,加壓并不變窄,彩色血流增寬,速度加快。左髂靜脈血流正常。超聲提示左下肢股深靜脈血栓形成,向上延伸至部分股靜脈。

例2 患者,女性,66歲。左股骨頸骨折術(shù)后10d,來做左下肢血管超聲顯像檢查。查體左下肢無明顯水腫,二維超聲顯像及彩色多普勒超聲顯像檢查發(fā)現(xiàn)左下肢大隱靜脈近股靜脈處有血栓形成,而股深靜脈及股靜脈血流正常,超聲提示左下肢大隱靜脈血栓形成。

【討論】 血栓性靜脈炎(thrombophlebitis)是由于靜脈內(nèi)血栓形成后靜脈壁繼發(fā)發(fā)生炎癥,亦可繼發(fā)于創(chuàng)傷或感染引起的靜脈壁炎癥。包括血栓性表淺靜脈炎和下肢深部靜脈血栓形成(deep venous thrombosis,DVT)。病因多見于血液淤滯:慢性充血性心力衰竭、靜脈曲張、長期臥床、手術(shù)后、產(chǎn)后,血液高凝狀態(tài):紅細(xì)胞增多癥、血小板增多癥、敗血病、脫水、燒傷及一些惡性腫瘤以及外傷、靜脈插管等引起的靜脈內(nèi)膜損傷。深靜脈內(nèi)血液發(fā)生異常凝結(jié)可使管腔阻塞,以下肢靜脈多見,約占85%左右。下肢深靜脈內(nèi)血栓好發(fā)于兩個部位,一為小腿肌肉靜脈叢。另一為大腿根部的髂、股靜脈,以左側(cè)為多。血栓可向近側(cè)和遠(yuǎn)側(cè)蔓延。發(fā)生于小腿者癥狀較輕,常覺小腿腓腸肌處酸痛,壓痛明顯,行走時加重。小腿有輕微腫脹。輕者血栓可被溶解,1周后癥狀逐漸減輕。重者血栓可向大腿蔓延,阻塞主干靜脈。血栓發(fā)生于大腿根部者,發(fā)病較急,常突然感到大腿部嚴(yán)重疼痛,大腿及小腿明顯腫脹、疼痛及淺靜脈擴張,嚴(yán)重時皮膚青紫和低熱。發(fā)生于小腿肌肉靜脈叢的血栓早期診斷較難,輕者常被忽略。累及表淺靜脈常有局部壓痛,沿栓塞靜脈有紅腫壓痛、發(fā)熱,炎癥消退后局部留有硬條索狀物和皮膚色素沉著。深部靜脈炎常有低熱、乏力,沿受累靜脈有壓痛,周圍肌肉發(fā)硬、壓痛,淺表靜脈擴張和下肢水腫。深部靜脈血栓可脫落造成肺栓塞。超聲顯像顯示受累靜脈內(nèi)膜粗糙,連續(xù)性中斷,內(nèi)膜增厚,回聲增強,管腔不規(guī)則狹窄,并可見不規(guī)則血栓影像。CDFI顯示靜脈彩色流束邊緣不規(guī)則,流速改變,遇有血栓可顯示彩色血流流速減慢、反流,或有細(xì)小血流通過血栓。

超聲顯像和CDFI檢測DVT敏感而精確,在診斷DVT時超聲顯像和CDFI已在很大程度上取代了靜脈造影術(shù)。為評估超聲顯像檢查診斷臨床可疑的DVT的精確度,并確定影響預(yù)測精確度的因素,英國Sheffield大學(xué)醫(yī)療保健研究所的Goodacre等,檢索并分析了Medline、Embase、Cochrane系統(tǒng)評價登記庫和隨機試驗登記庫等數(shù)據(jù)庫中的相關(guān)研究,于2005年10月在BMC Med Imaging上報道了分析結(jié)果。

評價者共鑒定了100項比較超聲顯像和靜脈造影診斷可疑DVT的定群研究。結(jié)果表明,超聲顯像診斷近端DVT的總體敏感度為94.2%,診斷遠(yuǎn)端DVT敏感度為63.5%,特異性為93.8%。二維超聲顯像診斷近端DVT的敏感度為71.2%,特異性為94.0%。三維超聲診斷近端DVT的匯總敏感度為96.4%,診斷遠(yuǎn)端DVT的敏感度為75.2%,特異性為94.3%。單獨使用壓迫型超聲顯像診斷近端DVT的敏感度為93.8%,診斷遠(yuǎn)端DVT的敏感度為56.8%,特異性為97.8%。

最近發(fā)表的研究和多為近端DVT的定群研究顯示超聲顯像檢查的敏感度較高。放射學(xué)醫(yī)師報道的定群研究中,其敏感度較低。在納入有DVT史患者的定群研究中,超聲顯像檢查的特異性較高。未檢索到對所有患者重復(fù)行超聲顯像檢查與靜脈造影的比較研究。反復(fù)超聲顯像檢查的陽性率為1.3%,這些診斷有89%可得到靜脈造影的確認(rèn)。

評價者認(rèn)為CDFI診斷的敏感度最高;壓迫型超聲顯像對DVT的診斷特異性最好。

例1超聲顯像檢查發(fā)現(xiàn)股深靜脈血栓形成,但患者下肢并不腫脹,也無其他不適,臨床并不考慮有股深靜脈血栓形成,也未進(jìn)行抗凝及溶栓治療,此類病人最為危險,多有發(fā)生起床活動后發(fā)生急性肺栓塞致死的報道。本例就是因為同病房有類似患者發(fā)生急性肺栓塞致死而申請超聲檢查。對此,筆者建議凡此類病人均應(yīng)常規(guī)行血管超聲檢查。

超聲顯像圖例見彩圖病例12附圖1～附圖6。

(富　瑋　仝春芳)