【概述】

衣原體（Chlamydia）家族僅有衣原體一個(gè)屬，包括4個(gè)衣原體種，即沙眼衣原體（Chlamydia trachomatis）、鸚鵡熱衣原體（C．psittaci）、肺炎衣原體（C．pneumoniae）和牛衣原體（C．pecorum）。衣原體是一類體積較小、介于立克次體與病毒之間的微生物，革蘭染色陰性，嚴(yán)格細(xì)胞內(nèi)寄生，并產(chǎn)生光鏡可見的包涵體。其生活周期獨(dú)特，從原體→始體→包涵體→原體，形成周期循環(huán)。不同于病毒的是它同時(shí)具有DNA和RNA及革蘭陰性細(xì)菌類似的細(xì)胞壁且對(duì)廣譜抗生素敏感。

【病因與發(fā)病機(jī)制】

所有衣原體的感染均可趨向于持續(xù)性、慢性或不顯性的形式。

（一）肺炎衣原體

肺炎衣原體（TWAR株）是最常引起呼吸道感染的一種衣原體種，僅有一種血清型，屬嚴(yán)格的人類病原體。兒童感染率在20%左右，隨著年齡的增加感染率迅速上升，青壯年可達(dá)50%～60%，老年70%～80%。傳染途徑是通過呼吸道分泌物的人－人傳播。因此，在半封閉的環(huán)境如家庭、學(xué)校、軍隊(duì)以及其他人口集中的工作區(qū)域可存在小范圍的流行。

目前，肺炎衣原體已是繼肺炎鏈球菌和流感嗜血桿菌之后引起社區(qū)獲得性肺炎的主要病原體，與嗜肺軍團(tuán)菌和肺炎支原體一起成為社區(qū)獲得性肺炎的三種非典型病原體，占社區(qū)獲得性肺炎的10%～20%；我科調(diào)查了呼吸道感染的病原學(xué)分布情況，肺炎衣原體急性感染率占23%。

（二）鸚鵡熱衣原體

通常是暴露于受染鳥類（職業(yè)性的暴露或?qū)欨B）者。禽類的飼養(yǎng)和加工業(yè)是職業(yè)性鸚鵡熱感染的主要來源，如美國(guó)的火雞和東歐的鴨子。另有資料顯示國(guó)外30%城市鴿子存在衣原體感染的證據(jù)。鸚鵡熱衣原體對(duì)外界的抵抗力很強(qiáng)，在干燥的鳥糞中可存活數(shù)月。鳥－人的感染方式是氣溶膠呼吸道吸入。

（三）沙眼衣原體

沙眼衣原體主要是人類沙眼和生殖系統(tǒng)感染的病原，偶可引起新生兒和成人免疫抑制者的肺部感染。沙眼衣原體男性生殖道感染主要表現(xiàn)為非淋球菌尿道炎、附睪炎、Reiter′s綜合征；女性表現(xiàn)為宮頸炎、子宮內(nèi)膜炎和盆腔炎。分娩時(shí)胎兒通過沙眼衣原體感染的宮頸可感染新生兒肺炎和新生兒包涵體性結(jié)膜炎。

【病理改變】

肺炎衣原體肺炎主要表現(xiàn)為間質(zhì)性肺炎，有自限性。開始可見肺實(shí)變區(qū)有廣泛的嗜中性粒細(xì)胞浸潤(rùn)，伴有肺間質(zhì)、肺泡腔和支氣管腔滲出性改變。7～10天后可見混有巨噬細(xì)胞和淋巴細(xì)胞的浸潤(rùn)，半個(gè)月后轉(zhuǎn)為以巨噬細(xì)胞和淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)為主。

【臨床表現(xiàn)】

（一）肺炎衣原體肺炎

肺炎衣原體感染的潛伏期為15～23天，肺炎衣原體肺炎系衣原體肺部感染的主要形式。多數(shù)表現(xiàn)為咽痛、發(fā)熱、咳嗽（干咳為主），以及胸痛、頭痛、不適和疲勞。受累的肺葉部位可聽到啰音。但再感染的患者呼吸道癥狀往往較輕，且較少發(fā)展為肺炎。老年患者臨床表現(xiàn)可能較為嚴(yán)重，可致死，尤其是合并細(xì)菌性感染或存在慢性阻塞性肺疾病等基礎(chǔ)疾病時(shí)。

X線胸片開始主要表現(xiàn)為單側(cè)肺泡浸潤(rùn)，位于肺段和亞段，可見于兩肺的任何部位，下葉及肺的周邊部多見。以后可進(jìn)展為雙側(cè)間質(zhì)和肺泡浸潤(rùn)。肺炎衣原體感染復(fù)發(fā)較為常見，尤其抗生素治療不充分時(shí)，但較少累及呼吸系統(tǒng)以外的器官。

（二）鸚鵡熱衣原體肺炎

鸚鵡熱衣原體經(jīng)呼吸道吸入體內(nèi)后首先進(jìn)入肝和脾的網(wǎng)狀內(nèi)皮細(xì)胞增殖，再經(jīng)血液進(jìn)入肺和其他器官，所以人類的鸚鵡熱既可以是呼吸道感染，也可能是以呼吸系統(tǒng)為主的全身性感染。潛伏期為1～2周。開始有發(fā)熱、寒戰(zhàn)、頭痛、出汗和許多其他常見的全身和呼吸道癥狀，如不適、關(guān)節(jié)痛、肌痛、咯血和咽炎。肺部很少有陽性體征，偶可聞及細(xì)濕音和胸膜摩擦音，雙肺廣泛受累者可有呼吸困難和發(fā)紺。軀干部皮膚可見一過性玫瑰疹（Horder斑）。嚴(yán)重的肺炎可發(fā)展為譫妄，低氧血癥甚至死亡

鸚鵡熱肺部X線主要表現(xiàn)不同程度的肺部浸潤(rùn)，如彌漫性支氣管肺炎或間質(zhì)性肺炎，可見由肺門向外周放射狀的網(wǎng)狀或斑片狀浸潤(rùn)影，多累及下葉，但無特異性。單側(cè)病變多見，亦可雙側(cè)受累。肺內(nèi)病變吸收緩慢。偶見大葉實(shí)變或粟粒樣結(jié)節(jié)影及胸膜滲出。

（三）沙眼衣原體肺炎

沙眼衣原體新生兒肺炎主要見于2～12周新生兒及嬰兒，大多數(shù)無發(fā)熱，起始癥狀通常是鼻炎、伴鼻腔黏液性分泌物和鼻塞。隨后發(fā)展為斷續(xù)的咳嗽，呼吸急促，可聞及肺部音，可伴有心肌炎和胸腔積液。半數(shù)患兒可伴有急性包涵體性結(jié)膜炎。成人免疫抑制患者可見咽炎、支氣管炎和肺炎等呼吸道感染，可有干咳、發(fā)熱、肌痛、寒戰(zhàn)、咯血和胸痛。

肺部X線顯示為間質(zhì)浸潤(rùn)和肺過度充氣，亦可見支氣管肺炎或網(wǎng)狀、結(jié)節(jié)樣陰影。偶見肺不張。

【診斷與鑒別診斷】

上述三種衣原體的肺部感染臨床癥狀及X線表現(xiàn)均無特異性，故確診有賴于實(shí)驗(yàn)室診斷。

1．衣原體培養(yǎng)　衣原體培養(yǎng)是最可靠的診斷方法，取鼻咽部或咽后壁拭子、氣管和支氣管吸出物、肺泡灌洗液等標(biāo)本均可用于衣原體培養(yǎng)。新生兒沙眼衣原體肺炎可同時(shí)取眼結(jié)膜刮屑物培養(yǎng)和（或）涂片直接熒光法（DFA）檢測(cè)沙眼衣原體。分離物可用沙眼衣原體特異性單克隆抗體進(jìn)行鑒定。最近有報(bào)道經(jīng)胰酶和（或）乙二胺四乙酸鈉（EDTA）處理后的標(biāo)本肺炎衣原體分離率大大提高。

2．PCR試驗(yàn)　臨床標(biāo)本與衣原體培養(yǎng)相同，應(yīng)注意防止出現(xiàn)假陽性結(jié)果。

3．血清學(xué)檢測(cè)　微量免疫熒光試驗(yàn)（MIF）是目前國(guó)際上標(biāo)準(zhǔn)的且最常用的衣原體血清學(xué)診斷方法，尤其適用于新生兒和嬰兒沙眼衣原體肺炎的診斷，因?yàn)榭蓹z測(cè)出患兒血清中存在高水平的非母體IgM抗體（不通過胎盤屏障）。血清標(biāo)本應(yīng)同時(shí)檢測(cè)沙眼衣原體、肺炎衣原體和鸚鵡熱衣原體抗體并比較抗體滴度，以滴度最高作為感染的衣原體種，從而確定是否是鸚鵡熱衣原體，因?yàn)槿齻€(gè)衣原體種之間可能存在血清學(xué)交叉反應(yīng)。肺炎衣原體肺炎的MIF血清學(xué)診斷可使用肺炎衣原體單一抗原，即不需要同時(shí)檢測(cè)沙眼衣原體和鸚鵡熱衣原體抗體。血清學(xué)診斷標(biāo)準(zhǔn)為：對(duì)于任何衣原體種，MIF試驗(yàn)IgG≥1∶512和（或）IgM≥1∶32，在排除類風(fēng)濕因子（RF）所致的假陽性后可診斷為近期感染，雙份血清抗體滴度4倍或以上升高也診斷為近期感染。肺炎衣原體感染時(shí)1∶16≤IgG＜1∶512為既往感染。

【治療與預(yù)后】

1．抗生素治療：三種衣原體的肺部感染治療方案相同，簡(jiǎn)單、有效且耐藥不多見。

肺炎衣原體感染的治療與肺炎支原體相似，但不同之處在于治療的時(shí)間要長(zhǎng)，以防止復(fù)發(fā)和清除存在于呼吸道的病原體。首選治療為紅霉素，每次0．5g，每日4次；或多西環(huán)素，首劑0．2g，以后每次0．1g，每日2次。新生兒和嬰兒的用量為紅霉素每日40mg／kg，療程2～3周。一般用藥后24～48小時(shí)體溫下降，癥狀開始緩解。應(yīng)當(dāng)注意，即使用此療法，部分病例仍可復(fù)發(fā)。如果沒有禁忌，可進(jìn)行第2療程治療。也可采用克拉霉素和阿奇霉素治療，其中阿奇霉素的療效要優(yōu)于克拉霉素。其用法為克拉霉素，療程21天；阿奇霉素療程5天。亦可應(yīng)用利福平、羅他霉素、羅紅霉素治療。肺炎衣原體對(duì)氟喹諾酮類也敏感。

四環(huán)素類和氯霉素可以有效地治療鸚鵡熱衣原體肺炎。首選治療為四環(huán)素，亦可用紅霉素口服，療程2周。新生兒和嬰兒的用量為紅霉素每日40mg／kg，療程2～3周。也有采用新型大環(huán)內(nèi)酯類抗生素。應(yīng)注意鸚鵡熱的治療顯效較慢，發(fā)熱等臨床癥狀一般要48～72小時(shí)方可控制，故四環(huán)素不宜用于診斷性治療。

沙眼衣原體肺部感染的治療主要為紅霉素或四環(huán)素（不用于孕婦和兒童）類口服，新生兒和嬰兒的用量為紅霉素每日40mg／kg，或琥乙紅霉素每日40mg／kg，亦可用磺胺二甲基異惡唑每日100mg／kg，療程2～3周。亦可用阿莫西林、多西環(huán)素治療，療程1～2周；或用氧氟沙星，療程1周。對(duì)輕癥感染，阿奇霉素1g頓服亦有效。

應(yīng)當(dāng)注意，抗生素的療程一定要充足，以防復(fù)發(fā)。如果紅霉素的劑量太小，或療程太短，常使全身不適、咳嗽等癥狀持續(xù)數(shù)月之久。

2．對(duì)癥支持治療。

3．預(yù)防：肺炎衣原體肺炎系人類呼吸道疾病，按一般呼吸道感染疾病預(yù)防即可。

鸚鵡熱的預(yù)防包括：①患者應(yīng)予隔離，痰液應(yīng)予消毒；②避免接觸感染的鸚鵡等鳥類或禽類可預(yù)防感染；③加強(qiáng)國(guó)際進(jìn)口檢疫和玩賞鳥類的管理。

孕婦如有沙眼衣原體生殖器官感染，產(chǎn)前進(jìn)行治療是預(yù)防新生兒感染的最佳方法。紅霉素對(duì)胎兒無毒性，可用于治療。新生兒出生后，立即涂紅霉素眼膏，可有效預(yù)防結(jié)膜炎。

（施　毅）