人體的線蟲除少數(shù)異位寄生外，其成蟲多寄生于腸道或淋巴道，但其蟲卵或蚴蟲可經(jīng)血道、淋巴道到肺，引起一系列的呼吸系統(tǒng)臨床表現(xiàn)。能引起肺部病變的主要有絲蟲、蛔蟲、鉤蟲、糞類圓線蟲等。

一、胸部絲蟲病

【概述】

胸部絲蟲病（filariasis thorax）是由斑氏絲蟲、馬來絲蟲及犬惡絲蟲或微絲蚴在胸部淋巴管內(nèi)寄生引起淋巴道阻塞、引流障礙，或由微絲蚴血癥或絲蟲熱所致的胸部器官病變；或雖無明顯臨床癥狀，但在胸水、痰、淋巴結(jié)等處找到絲蟲或微絲蚴者稱之。臨床上常有發(fā)熱、咳嗽、血痰、胸痛、氣急、哮喘、乳糜痰、乳糜胸水、血嗜酸粒細(xì)胞增多、絲蟲結(jié)節(jié)或絲蟲性肉芽腫等。

我國的絲蟲病是由斑氏絲蟲（Wuchereria bancrofti）及馬來絲蟲（Brugia malayi）寄生于人體淋巴系統(tǒng)而引起。其中斑氏絲蟲病約占2／3。

斑氏絲蟲及馬來絲蟲的終宿主是人。血中有微絲蚴的病人或帶蟲者是本病的主要傳染源。但有人在猴、狗、豬及一些野生動物淋巴系統(tǒng)中亦發(fā)現(xiàn)有該兩種絲蟲，故動物保蟲宿主亦可能存在。傳播斑氏絲蟲的主要蚊種是淡色庫蚊、致乏庫蚊，其次是中華按蚊。傳播馬來絲蟲的主要蚊種是中華按蚊及雷氏按蚊嗜人血亞種，沿海地區(qū)東鄉(xiāng)伊蚊亦能傳播斑氏和馬來絲蟲病。近年在動物模型中證實經(jīng)口、經(jīng)皮膚亦可感染。本病男女的發(fā)病率無顯著差異，患病后產(chǎn)生的免疫力低，故可反復(fù)感染。

絲蟲成蟲在人體內(nèi)可存活10～15年，微絲蚴在人體亦可存活2～3個月。

【發(fā)病機(jī)制和病理】

胸部絲蟲病的發(fā)病過程主要分為兩期：①早期：多為過敏反應(yīng)和以滲出為主的炎癥反應(yīng)，微絲蚴和成蟲的代謝產(chǎn)物、蛻皮液和蛻皮、成蟲子宮內(nèi)的分泌物、死亡的蟲體及其分解產(chǎn)物等均可引起機(jī)體全身或局部過敏性反應(yīng)，在肺部可表現(xiàn)為嗜酸粒細(xì)胞浸潤，并出現(xiàn)哮喘、干咳、胸痛、血痰、氣促等呼吸道癥狀；②慢性期：由于淋巴循環(huán)的特異性，胸內(nèi)深部淋巴系統(tǒng)被嗜酸性肉芽腫或纖維化所堵塞，淋巴液回流障礙，堵塞以下的淋巴管擴(kuò)張、壓力增高甚至破裂，故出現(xiàn)乳糜胸水、乳糜痰等。

【臨床表現(xiàn)】

肺絲蟲病約半數(shù)無臨床癥狀，約一半臨床表現(xiàn)有周期性的感冒樣畏寒、寒戰(zhàn)、發(fā)熱、即絲蟲熱，體溫可高達(dá)40℃，2～3天后自退，亦可僅有低熱，無寒戰(zhàn)，此外還有乏力、全身不適、胸悶、長期咳嗽、胸痛、咯血、氣急、哮喘、反復(fù)發(fā)作皮疹及血管神經(jīng)性水腫等。體檢可有肺部哮鳴音、干濕音，如伴胸腔積液可出現(xiàn)呼吸音減低。如絲蟲（多為斑氏絲蟲）在乳房淋巴道內(nèi)寄生，可導(dǎo)致閉塞性淋巴管炎及由成蟲代謝產(chǎn)物或蟲體碎片所引起的嗜酸性肉芽腫，因此可出現(xiàn)單側(cè)或雙側(cè)乳房結(jié)節(jié)或硬塊，黃豆至蠶豆大，早期尚軟晚期較硬無壓痛，結(jié)節(jié)在外上限多見，易誤診為乳腺纖維瘤、小葉增生或乳癌。

【實驗室檢查】

1．早期過敏反應(yīng)時外周血白細(xì)胞總數(shù)增高達(dá)（10～20）×109／L，嗜酸粒細(xì)胞達(dá)20%以上，但慢性期嗜酸粒細(xì)胞明顯增高者不到10%。如伴感染，中性粒細(xì)胞亦可增高。

2．血檢微絲蚴，是早期診斷絲蟲病的惟一可靠方法。通常采用外周血液，采血時間以晚上9時至凌晨2時為宜，如夜間血中微絲蚴超過150條／60μl，則白天血中亦可檢到微絲蚴?？捎枚共裳?大滴（約60μl）涂厚血片，或鮮血1大滴片（約20μl）涂片低倍鏡下檢微絲蚴，亦可靜脈采血將紅細(xì)胞溶解后離心濃集吸取沉渣等方法檢查。胸腔液、心包液甚至乳糜痰中偶亦可查得微絲蚴。

3．乳糜試驗：對疑為乳糜痰、乳糜胸水等標(biāo)本，常用蘇丹Ⅲ染色證實。

4．免疫學(xué)試驗：由于存在假陽性等問題，其實用價值一直存在爭議，但近年來絲蟲病的免疫學(xué)診斷取得一定進(jìn)展。

（1）抗原皮試，用犬惡、斑氏或馬來微絲蚴、感染期蚴蟲或成蟲制成的抗原行皮試，陽性率達(dá)90%以上，抗原特異性也較高，但對血吸蟲病有輕度交叉反應(yīng)。

（2）間接免疫熒光試驗（IFAT）和酶聯(lián)免疫吸附試驗（ELISA），兩者均有較高的陽性率，可作流行病學(xué)調(diào)查，但由于轉(zhuǎn)陰的時間較長，故不能考核療效，亦不能區(qū)別以往感染或活動性感染。

（3）斑點酶聯(lián)試驗（Dot－ELISA）和單克隆抗體酶聯(lián)免疫吸附試驗（Sandwich ELISA），檢測絲蟲病人血清中抗原，特異性分別達(dá)96%、94%，并且兩者均能檢出活動性感染患者。

此外還有用非放射性標(biāo)記DNA探針、PCR加非放射性標(biāo)記DNA探針或重組抗原－抗體測定對絲蟲病診斷有一定幫助。

5．X線檢查：X線胸片可見肺紋理增加，散在粟粒狀（犬惡微絲蚴常在肺內(nèi)集聚形成嗜酸粒細(xì)胞灶點）、片狀陰影或有胸腔積液征。在肺動脈寄生的犬惡絲蟲死亡后，被血流沖至肺部，常致肺梗塞或肺肉芽腫，形成孤立、圓形、邊界清楚、無鈣化或空洞、直徑1～2cm的硬幣樣陰影，好發(fā)于兩肺下葉，但以右下肺多見，易誤診為原發(fā)性或轉(zhuǎn)移性肺癌。

6．纖維支氣管鏡檢查：國內(nèi)雖有報道對可疑患者用纖維支氣管鏡活檢找到微絲蚴，但實際上對診斷的價值不大，但對肺癌、肺炎等鑒別則有一定幫助。

【治療】

（一）病原治療

1．乙胺嗪（diethylcarbamazine，海群生hetrazan）　對絲蟲的成蟲及微絲蚴均有殺滅作用，其療效對馬來絲蟲病較斑氏絲蟲病優(yōu)，但不良反應(yīng)前者較后者重?？诜笤谀c內(nèi)迅速吸收，在體內(nèi)代謝，幾乎全部由尿排出。服藥1劑48天后血中已難覓乙胺嗪的蹤跡。其遠(yuǎn)期療效較近期療效佳。劑量及用法：①用于治療馬來絲蟲感染者：成人1．5g睡前頓服；或0．75g每日1次，連服2天，或0．5g，每日1次，連服3天；②用于治療斑氏絲蟲感染者：成人每日午后服1．0～1．5g，連服2～3天，總劑量為3．0g或每次0．2g，每日3次，連服7天。后者對殺滅成蟲較為可靠；③間歇療法：治療斑氏絲蟲感染，每次0．5g，每周1次，連服7周。治療馬來絲蟲感染每次0．3g，每周1次，連服6周。

以上乙胺嗪治療不論血中微絲蚴轉(zhuǎn)陰與否，均需連續(xù)治療3個療程，每療程間隔1～2個月，對微絲蚴仍未轉(zhuǎn)陰者，應(yīng)繼續(xù)治療。

乙胺嗪藥物本身不良反應(yīng)輕微，大劑量時偶有惡心、嘔吐、頭暈、失眠等。治療期間由于大量殺滅絲蟲成蟲及微絲蚴，故可出現(xiàn)畏寒高熱、頭痛、全身肌肉疼痛、皮疹，甚至喉頭水腫等過敏反應(yīng)。偶亦可有肝脾腫大疼痛、血尿、蛋白尿，過敏反應(yīng)多在服藥后6～8小時出現(xiàn)，抗組胺藥、阿司匹林、糖皮質(zhì)激素等可治療或減輕反應(yīng)。

2．左旋咪唑（levamisole）　對斑氏及馬來絲蟲病均有近期療效，但遠(yuǎn)期療效較差，劑量每日200～250mg，分2次口服，連服5天，如每日400mg，則連服3天。治畢微絲蚴陰轉(zhuǎn)率達(dá)90%以上，但4個月以后微絲蚴陰轉(zhuǎn)率明顯下降。如與乙胺嗪聯(lián)用可加強療效。不良反應(yīng)較乙胺嗪大，主要是發(fā)熱、頭痛、四肢酸痛、乏力等，發(fā)熱一般在39℃以下，熱程2～3天，停藥后消失。

3．呋喃嘧酮（furapyrimidone）　1979年由我國合成，對斑氏絲蟲成蟲及微絲蚴均有顯著的殺滅作用。劑量每日20mg／kg，分2～3次口服，7天為1個療程，其不良反應(yīng)與乙胺嗪相仿。

4．單劑量乙胺嗪或單劑量乙胺嗪加單劑量伊維菌素（ivermectin，IVM）治療　印度衛(wèi)生部用單劑量乙胺嗪6mg／kg，及單劑量乙胺嗪再加上單劑量IVM400μg／kg聯(lián)合進(jìn)行每年一日集體治療，結(jié)果微絲蚴陽性率降低了1／3，微絲蚴密度分別下降90%及99%。Jelinek等于1996年亦有類似報道，說明兩藥治療絲蟲病均有效，但聯(lián)合用藥療效更佳。

（二）對癥治療

早期過敏反應(yīng)出現(xiàn)的發(fā)熱、咳嗽、哮喘等可用抗組胺藥如馬來酸氯苯那敏（撲爾敏）、氯雷他定或西替拉嗪（仙特敏）及腎上腺素糖皮質(zhì)激素等治療。如因胸腔積液導(dǎo)致胸悶、氣急等則應(yīng)胸穿抽液。

【預(yù)防】

1．用乙胺嗪粉與食鹽加工成0．3%藥鹽，在流行地區(qū)普遍食用6個月，每人約服乙胺嗪總量9g。

2．在流行地區(qū)全民間歇服乙胺嗪，成人每次服6mg／kg，每周或每月服1次，共12次。

上述兩種方法可使人群及淡色庫蚊感染率大大減低，微絲蚴的陽性率從治療前的10%降至1%，預(yù)防效果可靠。此外滅早、滅小、滅了的滅蚊原則十分重要。

二、肺蛔蟲病（pulmonary ascariasis）

主要是由蛔蚴移行、成蟲異位寄生及蟲卵肺部沉積所引起的呼吸道病變，占異位蛔蟲病的第二位（第一位是膽道蛔蟲?。?。

【發(fā)病機(jī)制】

人誤吞感染期蛔蟲卵后，在小腸孵化，蛔蚴破殼而出，通過三個途徑而到達(dá)肺：①經(jīng)小腸黏膜、微血管、門靜脈、肝靜脈、下腔靜脈、右心、肺動脈至肺；②經(jīng)小腸黏膜淋巴管、胸導(dǎo)管、左心到肺；③蛔蚴穿過小腸壁進(jìn)入腹腔，然后再經(jīng)肝、膈肌、胸腔而入肺?；昨试诜闻K移行時可損傷肺毛細(xì)血管及肺泡引起點狀出血、肺泡、細(xì)支氣管炎和嗜酸粒細(xì)胞浸潤、黏液分泌物增加或嗜酸性肉芽腫的形成。一次大量感染時可有出血性肺炎及肺小葉栓塞。成蟲偶亦可經(jīng)肝入胸腔至肺，也可穿入靜脈系統(tǒng)經(jīng)右心至肺，亦可經(jīng)咽部、氣管、支氣管至肺，引起肺膿腫、肺栓塞或窒息。雌蟲侵入后可在肺局部產(chǎn)卵，引起嗜酸性膿腫、肉芽腫及假結(jié)核結(jié)節(jié)。

【臨床表現(xiàn)】

主要有畏寒、發(fā)熱、胸悶、咽癢、干咳、蕁麻疹，少部分患者可有哮喘、呼吸困難、痰中帶血、胸痛、頭痛、抽搐、昏迷等中毒性腦病癥狀。體征常缺如或有兩肺散在干濕音，有中毒性腦病者可有瞳孔改變、巴氏征、克氏征陽性等表現(xiàn)。實驗室檢查在急性大量感染蛔蚴早期可有周圍血嗜酸粒細(xì)胞增高，一般可達(dá)20%～70%，痰中或可找到蛔蚴或蟲卵。X線胸片示肺內(nèi)有散在、點狀、絮狀或小片狀邊緣模糊陰影。

【治療】

除對發(fā)熱、咳嗽、咯血、哮喘等癥狀明顯者予對癥治療外，主要的治療還是藥物驅(qū)蛔。

（一）枸櫞酸哌嗶嗪（piperazine citrate、驅(qū)蛔靈）

是常用的驅(qū)蛔藥，能阻斷蟲體神經(jīng)肌肉間的連接，使蟲體麻醉失去吸附能力。劑量：兒童每日75～150mg／kg，一日量不超過3g，頓服，連服2天。成人每日不超過4g，睡前頓服，連服2天，嚴(yán)重感染者可延長至3～4天，一般排出率在90%以上，不良反應(yīng)輕微，偶有頭昏、惡心、嘔吐等消化道癥狀，停藥可消失。

（二）噻嘧啶（pyrantel pamoate）

廣譜驅(qū)蟲劑。是通過抑制膽堿脂酶對蛔蟲的神經(jīng)肌肉產(chǎn)生阻斷作用，能麻痹蟲體使其隨腸蠕動排出體外。成人每日劑量為1．2～1．5g，晚上頓服，療效可達(dá)95%。不良反應(yīng)輕，可有不同程度的消化道癥狀及頭昏、頭痛、眩暈等神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，服藥后1小時左右出現(xiàn)，3～4小時消失。孕婦、幼兒及肝功能不良者不宜服用。

（三）阿苯達(dá)唑

是目前常用的驅(qū)線蟲藥，驅(qū)蛔蟲時療效與劑量有關(guān)，而與劑型無關(guān)，成人頓服300mg時蛔蟲卵轉(zhuǎn)陰率為88．8%，頓服400mg時蟲卵轉(zhuǎn)陰率為100%，成人與2歲以上兒童均400mg（2片）頓服。約有6%～15%患者有頭痛、惡心、嘔吐、腹瀉等不良反應(yīng)，約2%有口吐蛔蟲反應(yīng)。孕婦、哺乳期婦女、1歲以下兒童及肝功能不良者禁用。

此外尚有左旋咪唑、川楝素片等，現(xiàn)已較少應(yīng)用。

三、肺部鉤蟲?。╬ulmonary ancylostomiasis）

鉤蟲絲狀蚴經(jīng)皮膚或黏膜侵入人體后，經(jīng)淋巴道或血道到肺，并穿破肺毛細(xì)血管進(jìn)入肺泡，引起點狀出血、炎癥細(xì)胞浸潤，其肺部病理改變與肺蛔蟲病相似，重癥感染可形成肺小葉實變及支氣管炎。

【臨床表現(xiàn)】

患者接觸污染物的手、足部位常出現(xiàn)小出血點、丘疹、小皰疹，甚癢，即鉤蚴性皮炎，或有低熱、咽癢、疼痛、干咳，痰中帶血，甚至大咯血，部分患者可出現(xiàn)一過性氣急、胸悶、喘息等哮喘樣發(fā)作癥狀。體檢或可有散在干或濕音。實驗室檢查外周血白細(xì)胞增高甚至有類白血病反應(yīng)，嗜酸粒細(xì)胞輕至中度增多，痰檢或可找到絲狀蚴。X線胸片隨病情輕重不同可出現(xiàn)肺門陰影模糊或增大、肺紋理增多、片狀或小結(jié)節(jié)狀陰影等改變，肺部X線表現(xiàn)多在半至一個月消失。

【治療】

鉤蚴性皮炎，可用2%～4%碘酒、15%噻苯達(dá)唑（Thiabendazole）軟膏或懸劑加0．1%地塞米松局部涂敷。

藥物驅(qū)蟲治療可選用：

1．阿苯達(dá)唑（腸蟲清）　對腸道線蟲有選擇性及不可逆性抑制葡萄糖攝取，使蟲體內(nèi)源性糖原耗竭，且抑制延胡索酸還原酶阻礙ATP產(chǎn)生，引起蟲體死亡。本藥口服后吸收良好，2．5～3．0小時血藥濃度達(dá)峰，半衰期約8．5小時。驅(qū)鉤蟲成人每日劑量400mg，頓服，連服3天。驅(qū)蟲率達(dá)97%，12歲以下兒童用量減半。孕婦、哺乳期婦女忌用，有癲癎病史者慎用。

2．左旋米唑　本品抗蟲活性為四咪唑的2倍，選擇性抑制蟲體肌肉的琥珀酸脫氫酶，使蟲體麻痹，隨腸蠕動排出。成人驅(qū)鉤蟲劑量100～200mg，飯后1小時頓服，連服2～3天。

3．奧苯達(dá)唑（Oxibendazole）　成人劑量為10mg／kg（每片100mg），半空腹頓服，連服3天。蟲卵陰轉(zhuǎn)率達(dá)56%～100%。不良反應(yīng)少、程度輕、無須處理可自行消失。

四、肺部糞類圓線蟲?。╬ul－ monary strongyloidiasis）

【概述】

糞類圓線蟲一般寄生于人體小腸黏膜下層，在嚴(yán)重感染或免疫功能低下者亦可引起肺及其他內(nèi)臟播散性損害。肺糞類圓線蟲病是由糞類圓線蟲的絲狀蚴侵入皮膚或黏膜后經(jīng)淋巴管或靜脈系統(tǒng)、右心而至肺，經(jīng)3～30天發(fā)育成童蟲，少數(shù)童蟲在肺內(nèi)或支氣管中發(fā)育成熟，多數(shù)童蟲穿破肺毛細(xì)血管進(jìn)入肺泡而引起的一系列呼吸道癥狀的疾病。本病全球均有分布，但以熱帶、亞熱帶及溫帶較多，Woodring等1994年報道美國東南部人群感染率超過6%，我國多數(shù)地區(qū)感染率在10%以下，我國廣西農(nóng)民感染率為4．9%～8．6%。

【臨床表現(xiàn)】

大部分臨床表現(xiàn)輕微，可表現(xiàn)為皮膚局部小出血點、丘疹、移行性線狀或帶狀蕁麻疹，亦可有過敏性支氣管炎、小葉性肺炎或哮喘。如伴有嚴(yán)重疾?。ㄈ绨籽。?、營養(yǎng)不良或免疫低下（如長期使用糖皮質(zhì)激素）者，可出現(xiàn)重癥彌漫性感染及自身感染，患者常有發(fā)熱、劇烈咳嗽、咳痰、咯血、氣急、呼吸困難、哮喘等癥狀，亦可伴有多個內(nèi)臟器官受累及全身中毒等癥狀，甚至短時間內(nèi)死亡。X線胸片可有點狀、小片狀、索條狀局限性或彌漫性炎癥性陰影。實驗室檢查外周血白細(xì)胞常增高，可達(dá)20×109／L，嗜酸粒細(xì)胞一般在25%～30%，最高可達(dá)70%～80%。血清總IgE水平50%增高，針對絲狀蚴抗原的血清IgG和IgE90%患者陽性。如雌蟲在支氣管上皮寄生，則新鮮痰中可找到桿狀蚴、絲狀蚴、童蟲、成蟲及蟲卵，可確診。

【治療】

（一）阿苯達(dá)唑

為首選藥，每日400mg，頓服，連用3天，2周后重復(fù)1個療程，必要時可重復(fù)3～5療程。

（二）噻苯達(dá)唑

治療糞類圓線蟲病療效良好，成人劑量每次25mg／kg，每日2次，3天為1個療程。但由于本藥不良反應(yīng)多達(dá)5%～30%，故現(xiàn)已少用。

（劉富光）

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