鑒于慢病綜合防治和慢病管理的迫切性和重要性，我國借鑒國外成熟經(jīng)驗(yàn)，倡導(dǎo)以人群為基礎(chǔ)開展健康教育，重視疾病發(fā)生發(fā)展的全過程（高危的管理、患病后的臨床診治與非藥物干預(yù)、康復(fù)、并發(fā)癥的預(yù)防與治療等），強(qiáng)調(diào)預(yù)防、保健、醫(yī)療等多學(xué)科的合作，提倡資源的早利用，減少非必需的發(fā)病之后的醫(yī)療費(fèi)用，提高衛(wèi)生資源和資金的使用效率。經(jīng)過幾年的實(shí)踐，在一些發(fā)達(dá)地區(qū)，正在逐步形成防治內(nèi)容上的綜合——即一、二、三級(jí)預(yù)防與康復(fù)；防治措施上的綜合——即藥物與非藥物；防治機(jī)構(gòu)和人員上的綜合——即疾控、臨床、社區(qū)與醫(yī)務(wù)人員、患者、家庭或社區(qū)成員等；學(xué)科上的綜合——即臨床醫(yī)學(xué)、預(yù)防醫(yī)學(xué)、全科醫(yī)學(xué)與醫(yī)學(xué)、社會(huì)學(xué)、行為學(xué)、傳播學(xué)。

（一）慢病管理流程

1.戰(zhàn)略管理——抓住三個(gè)環(huán)節(jié)、三種人群（圖2-1）。

圖2-1　慢病戰(zhàn)略管理

2.具體操作管理

（1）針對(duì)全人群——廣泛開展健康教育、健康促進(jìn)活動(dòng)，控?zé)?，控制過度飲酒、倡導(dǎo)低鹽、低脂、合理膳食結(jié)構(gòu)、適量運(yùn)動(dòng)、心理平衡，加強(qiáng)自我健康管理指導(dǎo)，改善不良生活方式。在自愿的基礎(chǔ)上建立健康檔案。

（2）篩查（圖2-2）。

圖2-2　慢病篩查

3.高危人群管理（圖2-3）。

圖2-3　高危人群管理

4.慢病人群管理流程（圖2-4）。

（二）國外情況簡介

1.WHO慢性病創(chuàng)新照護(hù)框架包括患者（微觀）、衛(wèi)生保健組織和社區(qū)（中觀）和政策（宏觀）層次衛(wèi)生保健三元體系：患者和家庭、社區(qū)伙伴、衛(wèi)生保健工作組（圖2-5）。

圖2-5　WHO慢性病創(chuàng)新照護(hù)框架圖

2.啟動(dòng)多部門參與的慢病防控戰(zhàn)略　盡管不能徹底消除慢病對(duì)人們健康的威脅，但是芬蘭、英國、加拿大、法國和德國等發(fā)達(dá)國家的經(jīng)驗(yàn)證實(shí)：通過預(yù)防和慢病全過程管理能夠明顯減少過早死亡、降低健康狀況惡化和能力喪失。很多預(yù)防性慢病干預(yù)措施，如《煙草控制框架公約》推薦的干預(yù)措施以及針對(duì)心血管病高風(fēng)險(xiǎn)人群使用的多種藥物聯(lián)合治療，非常經(jīng)濟(jì)、有效。而且，防治效果的顯現(xiàn)通常比人們預(yù)想的時(shí)間要短得多：來自英國的最新證據(jù)表明減少吸煙和暴露于二手煙能很快產(chǎn)生健康和經(jīng)濟(jì)效益，在短短的一年時(shí)間內(nèi)，心血管病發(fā)生率下降，與之相伴隨的醫(yī)療費(fèi)用也同時(shí)降低；在芬蘭，消除導(dǎo)致慢病危險(xiǎn)因素后的2～7年就可以看到明顯的效果。即便是對(duì)于老齡人群，這些措施也同樣能夠發(fā)揮作用（圖2-6）。

3.“慢病管理金字塔“模式　例如美國和英國是根據(jù)患病嚴(yán)重程度及所需的臨床管理復(fù)雜程度將慢病患者分類，并提供相對(duì)應(yīng)的醫(yī)療和保健服務(wù)。通常情況下，大多數(shù)慢病患者所需的臨床管理要求較低，可以采取患者自我管理。僅5%的患者需要有專業(yè)醫(yī)護(hù)人員提供復(fù)雜的臨床管理甚至住院治療。而介于兩者之間為高風(fēng)險(xiǎn)患者。相對(duì)于自我管理的患者，他們的病情不穩(wěn)定或者越來越重，他們需要專業(yè)人員指導(dǎo)下的規(guī)范管理（圖2-7）?！奥」芾怼蹦Ｊ揭呀?jīng)被許多國家采用?！奥」芾怼蹦Ｊ接梢韵轮饕糠纸M成：①自我管理支持（咨詢、教育和提供信息）；②服務(wù)提供設(shè)計(jì)（由多學(xué)科人員組成的小組完成）；③決策支持（循證服務(wù)指南和醫(yī)務(wù)人員培訓(xùn)）；④臨床信息系統(tǒng)（患者病歷、臨床管理質(zhì)量審查和反饋）。這一模式的核心是服務(wù)提供者與病患在評(píng)估、自我管理支持、優(yōu)化治療方案和隨訪方面的有效互動(dòng)。

圖2-6　預(yù)防與控制慢病流行及蔓延

圖2-7　“慢病管理金字塔”

4.促進(jìn)慢病服務(wù)的經(jīng)濟(jì)激勵(lì)機(jī)制的實(shí)例（表2-1）。

表2-1　促進(jìn)慢病服務(wù)的經(jīng)濟(jì)激勵(lì)機(jī)制的實(shí)例（關(guān)鍵點(diǎn)：資金激勵(lì)措施）

5.英國的質(zhì)量和結(jié)果框架　為了贏得國家衛(wèi)生服務(wù)局（NHS）的合同，服務(wù)方必須滿足一系列質(zhì)量要求（例如，為患者提供服務(wù)信息的折頁、具備質(zhì)量保障體系等）。合同包括一整套針對(duì)臨床服務(wù)和機(jī)構(gòu)管理質(zhì)量的經(jīng)濟(jì)激勵(lì)方案。除按人頭支付服務(wù)費(fèi)用和保障基礎(chǔ)設(shè)施的投資外，國家衛(wèi)生服務(wù)局提供的質(zhì)量獎(jiǎng)勵(lì)在服務(wù)方收入來源中占有較大比重（通常占到全科醫(yī)師診所收入的25%）。質(zhì)量和結(jié)果框架（QOF）被用來評(píng)估和獎(jiǎng)勵(lì)提供的優(yōu)質(zhì)服務(wù)，并規(guī)范臨床服務(wù)的改進(jìn)。為將付費(fèi)與質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)的實(shí)現(xiàn)情況掛鉤，國家衛(wèi)生服務(wù)局設(shè)計(jì)了一套打分制，最高分為1　000分。各個(gè)指標(biāo)能夠?qū)崿F(xiàn)的最高分值取決于相應(yīng)的工作負(fù)荷。供方總體分值中，66%來自于20個(gè)臨床領(lǐng)域的87個(gè)指標(biāo)實(shí)現(xiàn)情況。2011年，分配分值最高的是糖尿病防治（92分）、高血壓防治（79分）冠心病防治（76分）以及控?zé)煟?0分）。臨床指標(biāo)分值是根據(jù)目標(biāo)實(shí)現(xiàn)的最低要求和最高目標(biāo)進(jìn)行簡單線性推算得出。例如，控制高血壓（即，將血壓控制在150／90mmHg或以下水平）最高得分為57分。至少要有40%的患者血壓控制達(dá)到這一目標(biāo)才可以開始計(jì)分；能夠?qū)崿F(xiàn)的最高實(shí)際控制率設(shè)為70%。如果供方實(shí)現(xiàn)了這一目標(biāo)，即其負(fù)責(zé)管理的高血壓患者中有70%的血壓得到控制，那么該供方在這一指標(biāo)上就能獲得滿分57分。如果僅有60%的患者實(shí)現(xiàn)這一控制水平，那么該供方只能得到38分［＝57（60%～40%）／（70%～40%）］。機(jī)構(gòu)組織至少有60%的患者的病歷記錄有最新的臨床情況總結(jié)，制定并實(shí)施雙方同意的三種臨床路徑用于患者管理和治療以減少因急性發(fā)作導(dǎo)致的住院治療，并于2012年3月31日之前上報(bào)采取的行動(dòng)，患者經(jīng)歷，提供常規(guī)預(yù)約的門診服務(wù)時(shí)，醫(yī)師為每位患者服務(wù)的時(shí)間不得少于10min，其他服務(wù)女性患者的病歷上，記錄患者至少在5年內(nèi)接受過宮頸癌篩查的比例（%）。

（張文亮　劉遂心　張兆國　劉向紅　馬　巖）