高血壓是社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)慢病管理之一，同綜合醫(yī)院以藥物治療高血壓為主的醫(yī)療模式不同，社區(qū)醫(yī)生工作重點(diǎn)應(yīng)關(guān)注高血壓預(yù)防、教育和管理，在提高高血壓的知曉率、治療率和控制率方面起著關(guān)鍵作用。

（一）高血壓的預(yù)防

針對(duì)不同人群，實(shí)施高血壓的三級(jí)預(yù)防措施，目的是降低高血壓發(fā)病，使高血壓患者血壓達(dá)標(biāo)，延緩和減輕靶器官損害，預(yù)防心腦腎并發(fā)癥，延緩并發(fā)癥進(jìn)展，降低致殘率和病死率。

1.一級(jí)預(yù)防　又稱病因預(yù)防，是指針對(duì)存在高血壓危險(xiǎn)因素但尚未發(fā)生高血壓的個(gè)體和人群（高危人群），采取有效措施干預(yù)危險(xiǎn)因素，是降低高血壓的發(fā)病率和患病率最積極的預(yù)防措施。

（1）高危人群：具有下列一項(xiàng)者為高血壓高危人群。

①血壓高值，收縮壓120～139mmHg和（或）舒張壓80～89mmHg；

②超重或肥胖（BMI≥24kg／m2和（或）腰圍男性≥90cm，女性≥85cm）；

③長(zhǎng)期高鹽飲食；

④長(zhǎng)期過(guò)量飲酒（飲白酒≥100ml／d，且每周飲酒≥4次）；

⑤有高血壓家族史（一、二級(jí)親屬）；

⑥男性≥55歲，更年期后的女性。

（2）預(yù)防措施：參見高血壓非藥物治療措施。

2.二級(jí)預(yù)防　針對(duì)已確診的高血壓人群，早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療，采取積極有效的治療措施，努力使血壓達(dá)標(biāo)，延緩靶器官損害，預(yù)防心、腦、腎并發(fā)癥的出現(xiàn)。

預(yù)防措施：①繼續(xù)采用一級(jí)預(yù)防措施；②堅(jiān)持系統(tǒng)正規(guī)抗高血壓治療：根據(jù)個(gè)體制定達(dá)標(biāo)值，參照指南個(gè)體化確定藥物治療方案，督促患者堅(jiān)持定期門診隨診，不擅自停藥和改藥；③控制其他并存的危險(xiǎn)因素；④家庭、診室血壓和24h動(dòng)態(tài)血壓相結(jié)合，定期調(diào)整患者管理級(jí)別并制定治療方案；⑤定期進(jìn)行相關(guān)輔助檢查，了解危險(xiǎn)因素控制情況及有無(wú)靶器官損害。

3.三級(jí)預(yù)防　目的是降低高血壓的致殘率和病死率，采取各種積極有效的措施，防止高血壓進(jìn)一步惡化或產(chǎn)生嚴(yán)重的并發(fā)癥。三級(jí)預(yù)防需要與?？漆t(yī)師合作，社區(qū)醫(yī)師與?？漆t(yī)師共同制定個(gè)體化方案。對(duì)于血壓控制困難、臨床并發(fā)癥復(fù)雜或病情較重的高血壓患者，及時(shí)?？妻D(zhuǎn)診或會(huì)診。

（二）健康教育

1.健康教育方式　可采用各種渠道，形式多樣化，如大眾媒體、宣傳冊(cè)、宣傳欄、專題講座等，宣傳高血壓防治知識(shí)，健康教育是提高患者治療依從性非常有效的方法之一。

（1）集中教育：在社區(qū)成立健康教育大課堂，定期對(duì)高血壓高危人群及高血壓患者進(jìn)行集體健康教育，應(yīng)采取分期連續(xù)性教育。

（2）個(gè)體教育：對(duì)社區(qū)初次就診的高血壓高危個(gè)體或患者進(jìn)行個(gè)別指導(dǎo)，評(píng)估患者總體心血管風(fēng)險(xiǎn)，制訂具體的個(gè)體教育計(jì)劃，突出重點(diǎn)，目標(biāo)明確。

（3）隨機(jī)性教育：在患者就診時(shí)，根據(jù)患者存在的問(wèn)題，進(jìn)行針對(duì)性教育和指導(dǎo)。

2.健康教育內(nèi)容　針對(duì)不同人群側(cè)重不同教育內(nèi)容（表5-5）。

表5-5　不同人群健康教育內(nèi)容參考

（三）社區(qū)高血壓規(guī)范化管理

高血壓社區(qū)規(guī)范化管理內(nèi)容包括：規(guī)范化健康教育，規(guī)范化檢出、評(píng)估、危險(xiǎn)分層，規(guī)范化分級(jí)管理，規(guī)范化治療（非藥物療法和藥物治療），規(guī)范化測(cè)量血壓等。下面重點(diǎn)介紹規(guī)范化分級(jí)管理。

根據(jù)患者危險(xiǎn)分層，實(shí)行三級(jí)管理，分級(jí)管理標(biāo)準(zhǔn)及內(nèi)容（表5-6和圖5-1）。

表5-6　社區(qū)高血壓分級(jí)管理內(nèi)容

注：隨訪監(jiān)測(cè)記錄說(shuō)明：①血壓監(jiān)測(cè)：醫(yī)院、社區(qū)站（中心）測(cè)量或患者自測(cè)血壓均可；血壓不穩(wěn)定者增加隨訪和測(cè)壓次數(shù)；鼓勵(lì)患者自測(cè)血壓。②其他檢測(cè)項(xiàng)目：社區(qū)站（中心）或醫(yī)院檢測(cè)均可。③輔助檢測(cè)的頻率為基本要求，根據(jù)需要可增加監(jiān)測(cè)次數(shù)

1.三級(jí)管理過(guò)程中需進(jìn)行年度評(píng)估與管理級(jí)別調(diào)整　患者血壓水平和可控危險(xiǎn)因素經(jīng)治療可以改善，不治療可能進(jìn)展或惡化，患者危險(xiǎn)分層不是固定不變。中國(guó)高血壓防治指南2009基層版中進(jìn)行了說(shuō)明，社區(qū)醫(yī)師對(duì)分級(jí)管理的患者應(yīng)進(jìn)行年度評(píng)估，根據(jù)隨訪記錄情況確定新的管理級(jí)別?；颊叱霈F(xiàn)病情變化、發(fā)生高血壓相關(guān)疾病時(shí)，應(yīng)及時(shí)對(duì)患者進(jìn)行臨床評(píng)估，重新確定管理級(jí)別，并按照新的級(jí)別進(jìn)行管理。

2.注意點(diǎn)　伴有靶器官損害，伴有心腦腎疾病及糖尿病的高?；颊撸芾砑?jí)別長(zhǎng)期保持不變；對(duì)僅根據(jù)血壓水平或1～2可改變的危險(xiǎn)因素而分為中危或少數(shù)很高危的分級(jí)管理者，在管理一年后視患者實(shí)際情況調(diào)整管理級(jí)別；對(duì)血壓長(zhǎng)期（連續(xù)6個(gè)月）控制好的，可謹(jǐn)慎降低管理級(jí)別，對(duì)新發(fā)生心腦腎疾病和糖尿病患者，及時(shí)升高管理級(jí)別。

圖5-1　基層高血壓防治管理流程圖（血壓以“mmHg”為單位）