【ICD-10編碼】　E7

戊二酸尿癥Ⅱ型是由于電子轉運黃素蛋白（ETF）及電子轉運黃素蛋白-泛醌氧化還原酶（ETF-QO）功能缺陷，導致脂肪酸β氧化障礙的先天性遺傳代謝缺陷病，又稱多種?；o酶A脫氫酶缺乏癥（multiple acyle-CoA dehydrogenase deficiency，MADD）。

【病因】

該疾病屬常染色體隱性遺傳。ETF包括α和β兩個亞單位，分別由ETFA和ETFB基因編碼，ETFQO由ETFDH基因編碼。ETF和ETF-QO是脂肪酸β氧化電子傳遞過程中的關鍵的轉運體，ETF接受來自于脂肪酸β氧化過程中多種脫氫酶脫氫產(chǎn)生的電子，再轉運至位于線粒體內(nèi)膜的ETF-QO，并經(jīng)由ETF-QO所結合的泛醌運至呼吸鏈復合體Ⅲ，產(chǎn)生ATP為機體供能。ETF和ETF-QO缺陷均可引起線粒體呼吸鏈多種脫氫輔酶功能受阻，使其脫氫產(chǎn)生的電子不能下傳，導致脂肪酸β氧化及能量代謝障礙。

【臨床表現(xiàn)】

根據(jù)發(fā)病年齡與病情輕重分為3型。

1．Ⅰ型　即新生兒期發(fā)病伴先天畸形。生后24～48h發(fā)病，表現(xiàn)為抽搐、低血糖、肌張力低下、呼吸困難、昏迷、多器官功能衰竭、肝性腦病等，可并發(fā)Reye樣癥狀而死亡。伴有大腦和腎的發(fā)育不良、面部畸形（高前額、低耳位、眼距過寬、下面部發(fā)育不良等）、弓形足、前腹部肌肉發(fā)育缺陷及外生殖器異常（尿道下裂）。

2．Ⅱ型　即新生兒期發(fā)病無伴先天畸形。生后24h或數(shù)天發(fā)病，表現(xiàn)為肌張力低下、呼吸增快、肝大、低血糖癥、代謝性酸中毒和“汗腳”氣味等，可并發(fā)Reye樣癥狀而死亡或伴嚴重心肌病在數(shù)月內(nèi)死亡。

3．Ⅲ型　又稱輕型或遲發(fā)型。在生后數(shù)周至成年人均可發(fā)病，主要為間歇性肌無力，累及軀干及四肢近端骨骼肌，也可有心肌、肝受累。部分遲發(fā)型患者在疲勞或腹瀉等應激下可急性發(fā)作，表現(xiàn)為嗜睡、嘔吐、低血糖、代謝性酸中毒、肝大，嚴重者可危及生命。

【輔助檢查】

1．常規(guī)實驗室檢查　血氣分析提示代謝性酸中毒，伴陰離子間隙增大。輕至中度高氨血癥，非酮性或低酮性低血糖。肝功能異常，心肌酶升高。

2．頭顱MRI　腦旁室白質脫髓鞘性白質腦病或類似于多發(fā)性硬化癥的白質病變以及腦積水改變。

3．磁共振波譜分析　急性發(fā)作期可見額葉膽堿／肌酐比值（Cho／Cr）高于正常對照，N-乙酰天冬氨酸／肌酐比值（NAA／Cr）低于正常值。

4．尿有機酸分析　即尿液氣相色譜-質譜檢測，可表現(xiàn)為戊二酸、乙基丙二酸、2-羥基戊二酸、丁酰甘氨酸、異戊酰甘氨酸、己酰甘氨酸、辛酰甘氨酸以及多種二羧酸升高。尿有機酸譜的異常改變以急性發(fā)作期明顯。

5．血?；鈮A分析　即血串聯(lián)質譜檢測，可表現(xiàn)為C4～C18?；鈮A含量升高，游離肉堿含量下降。

6．皮膚成纖維細胞ETF／ETFQO酶活性分析　不同表型與其殘存酶活性有差異。Ⅰ型、Ⅱ型、Ⅲ型患者采用肉豆蔻酸鹽氧化活性分別為正常對照組的0～3%、0～6%、14%～46%；棕櫚酸鹽氧化活性分別為正常對照的0～5%，8%～12%、28%～52%。

7．肌活檢　肌纖維內(nèi)大量脂滴沉積，以Ⅰ型肌纖維受累為主，改良Gomori三原色染色可見破碎肌紅纖維，電鏡下可見脂質沉積型肌病的病理改變。

8．致病基因ETFA、ETFB以及ETFDH突變分析　可發(fā)現(xiàn)純合或復合雜合基因突變。

【診斷】

根據(jù)臨床表現(xiàn)和輔助檢查便可確診。

【鑒別診斷】

1．其他類型的脂肪酸代謝障礙　如中鏈脂肪酸代謝障礙、長鏈脂肪酸代謝障礙等，尿有機酸分析或血?；鈮A可見不同的特征性代謝產(chǎn)物，酶學分析或基因分析有助確診。

2．糖原貯積癥　均有生長發(fā)育遲緩、低血糖、肝大等癥狀，但尿有機酸分析及血酰基肉堿未見特征性代謝產(chǎn)物，酶學分析或基因分析有助確診。

3．有機酸尿癥　如戊二酸尿癥Ⅰ型、2-羥基戊二酸尿癥，尿有機酸分析均可見戊二酸或2-羥基戊二酸，但血?；鈮A譜特征性代謝產(chǎn)物不同，酶學分析或基因分析有助確診。

4．其他疾病所致神經(jīng)系統(tǒng)損傷　如顱內(nèi)出血、缺氧缺血性腦病、宮內(nèi)感染敗血癥等，尿有機酸分析、血酰基肉堿分析有助鑒別，酶學分析或基因分析有助確診。

5．其他疾病所致肌無力　周期性癱瘓、多發(fā)性肌炎等，尿有機酸分析、血酰基肉堿分析有助鑒別，酶學分析或基因分析有助確診。

【治療】

1．一般治療

（1）護理：抽搐發(fā)作時密切觀察患者的意識狀態(tài)、肌力、呼吸頻率、面色、吃奶情況等，頭偏一側或側臥位，及時清理呼吸道分泌物，及時吸氧，減少各種不良刺激。注意保暖，加強皮膚管理、血糖監(jiān)測及飲食情況。

（2）營養(yǎng)管理：應限制脂肪和蛋白質的攝入，特別是氨基酸、脂肪乳，同時給予高熱量飲食。

（3）心理治療：關心體貼患兒，向家長講解疾病的知識，解除其思想顧慮，積極配合治療、護理工作。

2．對癥治療

（1）維生素B2：大劑量維生素B2（100～200mg／d）分次口服。

（2）促進毒性代謝產(chǎn)物的排出：左旋肉堿100～200mg／（kg·d）靜脈滴注。

（3）控制感染、清理腸道等減少自體高代謝產(chǎn)氨。

（4）維持血糖濃度、糾正酸堿平衡及電解質紊亂。

【并發(fā)癥及處理】

1．低血糖發(fā)作　可口服者，口服50%葡萄糖液50～100ml，不能進食者可采用鼻胃管將葡萄糖或葡萄糖聚合物通過胃微造瘺口注入胃腸道?；蛴枰造o脈輸入葡萄糖2．5～5mg／kg。并密切監(jiān)測血糖。

2．瑞氏綜合征發(fā)作　針對本病的兩個基本病理生理變化，即腦水腫和肝衰竭來進行治療和監(jiān)護、評價；重點是糾正代謝紊亂，控制腦水腫、降低顱內(nèi)壓、控制驚厥、糾正低血糖及代謝紊亂等對癥處理。

【分級及診治指引】

戊二酸尿癥Ⅱ型分級及診治指引見表5-3。

表5-3　戊二酸尿癥Ⅱ型分級及診治指引

【入院標準】

1．初發(fā)者或初診者。

2．1歲以內(nèi)的患者，特別是心功能異常者。

3．急性發(fā)作期患者：出現(xiàn)肌張力低下，肝大，神經(jīng)系統(tǒng)障礙表現(xiàn)如昏迷、抽搐、癲等以及代謝紊亂者（低血糖、代謝性酸中毒、高氨血癥）。

【特殊危重指征】

1．休克。

2．呼吸不規(guī)則、呼吸驟停、窒息或需呼吸機支持。

3．肝衰竭。

4．低血糖昏迷。

5．嚴重代謝性酸中毒。

6．伴發(fā)嚴重感染。

7．伴發(fā)嚴重心律失常。

【會診標準】

1．若出現(xiàn)呼吸循環(huán)衰竭、昏迷，需要氣管插管、機械通氣請PICU醫(yī)師會診。

2．若出現(xiàn)肝功能嚴重損害、衰竭、肝性腦病，請肝病科醫(yī)師會診，符合肝移植指征者請移植科醫(yī)師醫(yī)師會診。

3．若出現(xiàn)嚴重心律失常，請心內(nèi)科醫(yī)師會診。

4．因需限制蛋白質飲食，需請營養(yǎng)科醫(yī)師會診進行營養(yǎng)指導。

【談話要點】

1．戊二酸尿癥Ⅱ型是常染色體隱性遺傳病，早期診斷、早期治療可延遲及減少并發(fā)癥的發(fā)生?；純旱母改讣巴置每蛇M行ETFA、ETFB以及ETFDH基因分析，以便下一胎的產(chǎn)前診斷及早期診斷疾病。

2．臨床表現(xiàn)非特異性，尿有機酸分析、血?；鈮A分析、血氨基酸分析等相關代謝產(chǎn)物檢測是必需的。若出現(xiàn)該疾病的特征性代謝產(chǎn)物，可進一步完善致病基因ETFA、ETFB以及ETFDH突變分析以確診。

3．戊二酸尿癥Ⅱ型常表現(xiàn)為代謝紊亂，包括代謝性酸中毒、高氨血癥、低血糖等，以及肝功能損傷、心律失常等。需密切監(jiān)測血糖、血氨、血氣分析、電解質、肝功能、凝血情況，完善相關檢查，必要時行心電監(jiān)護。

4．經(jīng)過相關檢查后可明確診斷是否為戊二酸尿癥Ⅱ型。

5．一旦戊二酸尿癥Ⅱ型診斷明確，立即進行飲食及藥物治療，并需終身堅持。

6．可并發(fā)肝衰竭、呼吸衰竭、嚴重心律失常等。

7．此次入院的預計費用和天數(shù)。

【出院標準】

1．診斷明確，病情穩(wěn)定，無嚴重并發(fā)癥。

2．完成戊二酸尿癥Ⅱ型宣教。

【出院指導】

1．定期內(nèi)分泌代謝?？崎T診隨訪。首次復診者需出院后2周內(nèi)進行復診。0—3歲以內(nèi)的患兒每2個月復查1次；3—20歲，每3個月復查1次；成年以后，每6個月復查1次。復診內(nèi)容包括體格、智力發(fā)育評估，心、肝、脾體查，代謝產(chǎn)物檢測，血糖、血氨、血氣分析、電解質、肝功能、AFP、CEA、凝血功能等檢查。

2．出現(xiàn)以下緊急情況需及時返院或到當?shù)蒯t(yī)院治療：①肌乏力加重；②食欲缺乏、精神差，疲倦，黃疸，甚至嗜睡、昏迷等急性肝功能損害表現(xiàn)；③低血糖發(fā)作；④合并感染。

3．健康宣教

（1）建議在家自行檢測血糖，避免低血糖的發(fā)生。

（2）限制脂肪和蛋白質的攝入，特別是氨基酸、脂肪乳，同時給予高熱量飲食。多吃新鮮蔬菜、水果。

（3）可適當參加正常的體育運動，但要注意避免長時間劇烈運動引起的低血糖。

（4）如出現(xiàn)生命體征不穩(wěn)定等緊急情況，建議馬上到當?shù)蒯t(yī)院進行生命支持，以免加重病情。

（5）對先證者家庭成員進行遺傳咨詢。

【門急診標準流程】

戊二酸尿癥Ⅱ型門急診標準流程見圖5-5。

圖5-5　戊二酸尿癥Ⅱ型門急診標準流程

※?？圃u估根據(jù)表5-3進行

【住院標準流程】

戊二酸尿癥Ⅱ型住院標準流程見圖5-6。

圖5-6　戊二酸尿癥Ⅱ型住院標準流程

※住院護理初評估根據(jù)《病人入院護理評估記錄》進行，使用疼痛、營養(yǎng)等評估工具，詳見附錄D；※※?？圃u估根據(jù)表5-3進行

（江敏妍　張　文　劉　麗）