結(jié)核性腦膜炎是結(jié)核桿菌導(dǎo)致腦膜和脊髓膜非化膿性炎癥,是最常見的神經(jīng)系統(tǒng)結(jié)核病。常繼發(fā)于粟粒性結(jié)核或體內(nèi)其他器官結(jié)核病后。好發(fā)于幼兒及青年人,冬春季多見。約占全身性結(jié)核病的6%。結(jié)核性腦膜炎是小兒結(jié)核病中最重要的一種類型,一般多在原發(fā)結(jié)核感染后3個月到1年發(fā)病,多見于1～3歲的小兒。結(jié)核性腦膜炎從起病到死亡的病程3～6周,是小兒結(jié)核病死亡的最重要原因。在抗結(jié)核藥物問世以前,其病死率幾乎高達100%。我國自普遍推廣接種卡介苗和大力開展結(jié)核病防治以來,本病的發(fā)病率較過去明顯下降,預(yù)后有很大改善,若早期診斷和早期合理治療,大多數(shù)病例可獲痊愈。但如診斷不及時、治療不恰當,其病死率及后遺癥的發(fā)生率仍然較高。因此,早期診斷及合理治療是改善本病預(yù)后的關(guān)鍵。本病屬于中醫(yī)“腦癆”“頭痛”“驚風(fēng)”“虛勞”等。

(一)西醫(yī)

【診斷要點】

1.病史　常為急性或亞急性起病,慢性病程,常缺乏結(jié)核接觸史。

2.癥狀　病程較長,癥狀往往輕重不一,其自然病程發(fā)展一般表現(xiàn)如下。

(1)結(jié)核中毒癥狀:低熱、盜汗、食欲減退、全身倦怠無力、精神萎靡不振。

(2)顱內(nèi)壓增高和腦膜刺激癥狀:頭痛、嘔吐、視盤水腫、腦膜刺激征如克氏征陽性、布氏征陽性,但老年患者臨床表現(xiàn)為頭痛伴嘔吐的少見。

(3)腦實質(zhì)損害:表現(xiàn)為萎靡、淡漠、譫妄、妄想等精神癥狀或意識障礙,抽搐,有時呈癲癇持續(xù)狀態(tài),亦可表現(xiàn)為偏癱、交叉癱、截癱等。

(4)腦神經(jīng)損害:以動眼神經(jīng)、外展神經(jīng)、面神經(jīng)和視神經(jīng)受損為主,表現(xiàn)為瞳孔不等大、眼瞼下垂等。腦神經(jīng)損害癥狀是由于顱底炎性滲出物的刺激、侵蝕、粘連或壓迫所致。

3.檢查

(1)腦脊液檢查:腦脊液外觀為無色透明或混濁呈毛玻璃狀,放置數(shù)小時后可見白色纖維薄膜形成,直接涂片染色可找到結(jié)核桿菌。腦脊液壓力正常或增高,可達400mmH2O或以上,單個核細胞顯著增加,常為(50～500)×106/L,早期可見多形核細胞增多,易誤診為細菌性腦膜炎,蛋白增高,常為1～2g/L,脊髓蛛網(wǎng)膜下腔阻塞時可超過5g/L,糖及氯化物下降,氯化物低于109.2mmol/L,葡萄糖低于2.2mmol/L,腦脊液典型改變可高度提示診斷。腦脊液抗酸涂片僅少數(shù)病例陽性,腦脊液結(jié)核分枝桿菌培養(yǎng)可確診,但需要大量的腦脊液和數(shù)周時間。

(2)影像學(xué)檢查:顱腦CT、MRI可顯示腦基底池滲出及腦實質(zhì)病變,也可出現(xiàn)結(jié)核球、腦積水所致的腦室擴大,以及血管病變所致的腦梗死病灶。胸部X線片可見活動性或陳舊性結(jié)核感染證據(jù)。

(3)PPD試驗:約半數(shù)患者皮膚結(jié)核菌素試驗陽性。

【治療原則】結(jié)核性腦膜炎的治療原則是早期給藥、合理選藥、聯(lián)合用藥和系統(tǒng)治療,是綜合性的,包括藥物治療、全身支持、并發(fā)癥的防治、耐藥與耐多藥結(jié)核菌感染的治療以及對癥治療等。只要患者臨床癥狀、體征及實驗室檢查高度提示本病,即使腦脊液抗酸涂片陰性也應(yīng)立即開始抗癆治療?？菇Y(jié)核藥物治療是整體治療的中心環(huán)節(jié)。早期、聯(lián)合、足量、長期、頓服是結(jié)核性腦膜炎的用藥原則,也是治療的關(guān)鍵?？偗煶?.5～2年。抗結(jié)核藥物早期應(yīng)用,會使結(jié)核菌對藥物敏感性增高,藥物容易滲入病灶。三種以上的聯(lián)合用藥可增強療效并防止和延緩細菌產(chǎn)生耐藥性。而足量的用藥是保持血液和病灶中較高藥物濃度的保證。堅持全程規(guī)律性用藥可保證和鞏固抗結(jié)核治療效果。近年來提倡將抗結(jié)核藥物全日量在早飯前或晚飯后1小時一次頓服,這樣既可提高血藥高峰濃度,又能延長有效藥物濃度維持時間,提高療效。

【治療方案】

1.抗結(jié)核治療　異煙肼(H)、利福平(R)、吡嗪酰胺(Z)、鏈霉素(S)、乙胺丁醇(E)是最為有效的抗結(jié)核一線藥物。兒童因視神經(jīng)毒性作用不選擇乙胺丁醇,孕婦因胎兒前庭蝸神經(jīng)的影響而不選用鏈霉素。二線藥物為對氨基水楊酸(PAS)、丁胺卡那。三線藥物為氨硫脲與環(huán)絲氨酸等。

結(jié)核性腦膜炎聯(lián)合用藥方案主要的一線抗結(jié)核藥物用法

常用抗結(jié)核聯(lián)合用藥方案為:2HSR/4HS2E/6HE,即為先用2個月異煙肼,鏈霉素和利福平,繼之4個月異煙肼、鏈霉素和乙胺丁醇,最后6個月異煙肼和乙胺丁醇。還有2HSR2Z/10HE和2HSRZ/10HE兩個方案。

口服異煙肼時應(yīng)同時給予維生素B6預(yù)防異煙肼導(dǎo)致的周圍神經(jīng)病。鏈霉素使用時應(yīng)每月進行聽力檢查,出現(xiàn)前庭毒性癥狀時立即停藥。治療期間監(jiān)測肝酶水平,利福平、異煙肼和吡嗪酰胺都有肝毒性,但即使肝酶水平升高,只要患者無肝臟受損的臨床表現(xiàn),仍應(yīng)繼續(xù)堅持治療。

2.激素治療　激素可減輕中毒癥狀,抑制炎癥反應(yīng)及腦水腫,降低顱內(nèi)壓和抑制纖維化防治粘連。以下指征出現(xiàn)時應(yīng)同時給予皮質(zhì)類固醇激素治療:①顱內(nèi)壓升高;②結(jié)核性腦膜炎合并腦積水、血管炎或蛛網(wǎng)膜炎;③腦脊液中蛋白濃度極高,有可能形成凝塊造成椎管堵塞;④結(jié)核球伴周圍水腫;⑤視覺損傷;⑥腎上腺功能不全時的替代治療;⑦嚴重虛弱患者,但病原體對抗結(jié)核藥物敏感。

一般選用地塞米松5～10mg/d,或氫化可的松100mg/d,靜脈滴注,或潑尼松,成年人60mg/d或兒童1～3mg/(kg·d)口服,3～4周后逐漸減量,2～3周后停藥。

3.對癥治療　給予相應(yīng)脫水降顱內(nèi)壓、解痙、抗炎藥物治療等,及時補充丟失液體和電解質(zhì),保護腎臟和檢測血漿滲透壓。

4.其他　重癥患者在全身用藥同時可鞘內(nèi)注射地塞米松5～10mg、α-糜蛋白酶4000U、透明質(zhì)酸酶1500U,每隔2～3日一次,緩慢注藥,癥狀消失后每周2次,體征消失后每1～2周一次,直至腦脊液正常,腦脊液壓力增高患者慎用。

(二)中醫(yī)

【病因病機】前驅(qū)期由于邪熱消爍,致使營陰不足,出現(xiàn)陰虛火旺的癥狀。這個階段,正是結(jié)核桿菌侵入腦膜引起結(jié)核中毒及腦膜充血的癥狀。中期(腦膜刺激期)及晚期(腦膜炎期)由于邪熱進一步消耗(營陰虧損,真陰內(nèi)竭,水不涵木易見虛風(fēng)內(nèi)動)。這一階段正是腦膜炎癥或腦實質(zhì)也受到影響的時候,顱內(nèi)壓升高,頭痛加劇。由于不規(guī)則治療,最后形成營陰津血枯痼,元氣虛損,髓海空虛,這一階段患者腦膜已發(fā)生粘連、腦積水,嚴重腦組織萎縮。

【辨證論治】

1.陰虛火旺證

(1)主癥:煩躁不安、易怒、神呆、潮熱、盜汗,頭痛、嘔吐,舌暗紅,苔少,脈弦細。

(2)治法:養(yǎng)陰清熱。

(3)處方:青蒿鱉甲湯。7劑,每日1劑,分2次煎服。組成:鱉甲15g,青蒿10g,知母10g,生地黃15g,牡丹皮10g,北沙參15g,墨旱蓮15g。加減:身倦干渴者,加人參、麥冬;低熱不退者,加白茅根、澤瀉。

2.虛風(fēng)內(nèi)動證

(1)主癥:驚風(fēng)發(fā)搐,手足瘈疭,角弓反張,嘔吐頻發(fā),神志時清時朦或昏迷不醒,目斜視或呆視,唇青,舌質(zhì)紅、苔白,脈沉數(shù)無力,小兒指紋淡滯不定。

(2)治法:柔肝熄風(fēng)。

(3)處方:大定風(fēng)珠。7劑,每日1劑,分2次煎服。組成:白芍10g,龜甲15g,生地黃10g,牡蠣20g,鱉甲15g,僵蠶5g,蜈蚣1條,守宮5g。加減:若身熱、驚搐不止、昏迷不醒者,可加安宮牛黃丸鼻飼;角弓反張加天麻10g,葛根15g。

3.陰陽兩虛證

(1)主癥:形神衰憊,昏睡露睛或昏睡不醒,面白;手足瘈疭,抽搐無力,四肢厥冷,頭額冷汗,極度消瘦,肢體癱瘓,智力下降,二便失禁,舌光質(zhì)淡,脈沉遲無力,小兒指紋淡。

(2)治法:扶陽救逆,佐以益陰。

(3)處方:六味地黃丸合固真湯。7劑,每日1劑,分2次煎服。組成:人參5g,黃芪10g,肉桂3g,附子6g,當歸6g,生地黃10g,山茱萸8g,黃精10g,全蝎5g。

【中成藥處方】

(1)板藍根顆粒,沖服,1袋/次,3～4次/d。組成:板藍根。輔料為蔗糖、糊精。功效:清熱解毒,涼血利咽。主治:用于肺胃熱盛等所致高熱者。

(2)安宮牛黃丸,1盒,口服,1丸/次,1次/d;小兒3歲以內(nèi)一次1/4丸,4～6歲一次1/2丸,1次/d。組成:牛黃、水牛角濃縮粉、麝香、珍珠、朱砂、雄黃、黃連、黃芩、梔子、郁金、冰片。功效:清熱解毒,鎮(zhèn)驚開竅。主治:用于神昏譫語;中風(fēng)昏迷及腦炎、腦膜炎、腦出血、敗血癥見上述證候者?，F(xiàn)代藥理證實其有清熱作用,對中樞神經(jīng)系統(tǒng)具有明顯的鎮(zhèn)靜作用,復(fù)蘇及腦保護用,抗驚厥作用。

(3)醒腦靜注射液,1盒,肌內(nèi)注射,2～4ml/次,1～2次/d。靜脈滴注一次10～20ml,用5%～10%葡萄糖注射液或氯化鈉溶液注射液250～500ml稀釋后滴注。組成:麝香、梔子、郁金、冰片。功效:清熱瀉火,涼血解毒,開竅醒腦。主治:用于流行性乙型腦炎、肝性昏迷,熱入營血,內(nèi)陷心包,高熱煩躁,神昏譫語,舌絳脈數(shù)。

(三)中西醫(yī)結(jié)合

【思路】現(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究發(fā)現(xiàn),腦結(jié)核在發(fā)病初期其腦血管的病理特征為動脈炎,隨后腔管變窄,局部血栓形成,腦實質(zhì)發(fā)生梗死及腦軟化。從現(xiàn)代中醫(yī)臨床醫(yī)學(xué)來認識,這些腦血管病理改變是臨床應(yīng)用活血化瘀治療法則的病理根據(jù),倘若石氏藥散在止痙定驚、醒腦開竅的基礎(chǔ)上,結(jié)合應(yīng)用活血化瘀法則,增加活血化瘀藥,在原方中再添入丹參、川芎、廣地龍等,其療效還能提高。部分抗結(jié)核西藥能自由通過血-腦屏障,對腦部結(jié)核桿菌有直接殺滅功效。但對腦部結(jié)核病灶則無特異性療效。從臨床來看,中醫(yī)在這方面確有長處。中醫(yī)治療腦結(jié)核后遺癥應(yīng)是今后努力研究的方向。從現(xiàn)代中醫(yī)臨床醫(yī)學(xué)來認識,由于腦部結(jié)核使腦血管發(fā)生鈣性硬化,腔管變窄,局部血栓等腦血管病變,活血化瘀法則應(yīng)是貫穿于治療腦結(jié)核后遺癥的一個重要環(huán)節(jié)。合并選擇其他治療法則與用藥應(yīng)根據(jù)腦結(jié)核病后遺癥的伴隨癥狀而設(shè)立。這是中醫(yī)治療腦結(jié)核后遺癥運用中醫(yī)“藏象”學(xué)說進行辨證論治的臨床醫(yī)學(xué)思維模式。病因?qū)W治療結(jié)核性腦膜炎,抗結(jié)核西藥已取得了成功。從臨床醫(yī)學(xué)來認識,結(jié)核性腦膜炎后遺癥仍是人類醫(yī)學(xué)值得研究的課題,從學(xué)科上講,中醫(yī)治療結(jié)核性腦膜炎后遺癥有其一定的長處。若中西醫(yī)能互相借鑒、相互促進,這項研究工作一定會做得很好。目前治療結(jié)核性腦膜炎以抗結(jié)核西藥為主。選擇用藥以能通過血-腦屏障為宜,如異煙肼等能自由通過血-腦屏障、腦脊液中的藥物濃度亦足以充分發(fā)揮其藥力作用。西藥的這些研究成果非常值得中醫(yī)借鑒,中醫(yī)抗結(jié)核中藥能否通過血-腦屏障、腦脊液中的藥物濃度能否充分發(fā)揮其藥力作用等問題均有待實驗證實?？菇Y(jié)核西藥治療結(jié)核性腦膜炎的存活率已達90%以上,但也常發(fā)生后遺癥,這是臨床醫(yī)學(xué)所面臨的研究課題。中醫(yī)從學(xué)科上講在治療腦結(jié)核病后遺癥方面比西醫(yī)有優(yōu)勢。

抗結(jié)核中藥有馬兜鈴、百部、豬牙皂、黃精、矮地茶、貓眼草、白芥子、地榆、龜甲、山藥、大蒜等。

【處方】

1.處方一　出現(xiàn)驚厥神昏時,鼻飼中藥安宮牛黃丸。若肝胃郁熱,毒火熾盛,癥見高熱煩躁,口唇焦干,頭痛嘔吐,便秘時,可用黃連解毒湯送服。既能退熱又能止痙,可協(xié)同西藥發(fā)揮療效。

2.處方二　中晚期結(jié)核性腦膜炎,按中醫(yī)辨證均有不同程度的陰津虧耗,正氣虛衰?？膳浜鲜褂弥兴幾剃幈＝虻姆椒?如清開靈、養(yǎng)陰針等靜脈輸入,既能退熱止煩,又能增液通便,護養(yǎng)正氣。此外,尚可予醒腦開竅,活血除穢之中藥外敷額部,以促進神志清醒,緩解頭痛,止痙退熱,有利于抗癆藥發(fā)揮作用,增加藥效。

3.處方三　結(jié)核性腦膜炎晚期,中醫(yī)辨證多為陰陽兩虛,易發(fā)生脫證。此時,機體抗病力衰竭。配合中藥扶正培元,斂陽固脫,可以整體上調(diào)節(jié)全身功能,全身狀態(tài)好轉(zhuǎn),既有利于化療藥物發(fā)揮作用,又可同時減輕化療藥之毒、不良反應(yīng),促使病情向好的方面發(fā)展。扶正中藥可酌情選用生脈注射液之類。

(四)注意事項

1.結(jié)核性腦膜炎預(yù)后與患者年齡、病情和治療是否及時等密切相關(guān),發(fā)病時昏迷是預(yù)后不良的重要指征。

2.抗癆治療必須足療程,除非出現(xiàn)嚴重不良反應(yīng)等,中途不可停藥。

3.抗癆藥物不良反應(yīng):異煙肼、利福平和吡嗪酰胺可致肝功能障礙;異煙肼可致多發(fā)性神經(jīng)病;乙胺丁醇可致視神經(jīng)炎;異煙肼可導(dǎo)致癲癇發(fā)作,鏈霉素具有耳毒性等,用藥期間,注意護肝治療。異煙肼可合用吡哆醇50mg/d。

4.即使經(jīng)過適當?shù)闹委?仍有約1/3的結(jié)核性腦膜炎患者死亡。

5.當臨床癥狀體征完全消失,腦脊液細胞數(shù)、蛋白、糖和氯化物恢復(fù)正常提示預(yù)后良好,但不是本病治愈指標。治療開始后的2～3個月應(yīng)進行一次神經(jīng)影像學(xué)檢查,以后每3～6個月進行一次,以驗證病變恢復(fù)的情況。對結(jié)核球的治療通常需要2年以上。

6.嬰幼兒和老年人一般預(yù)后較差。