結(jié)核病是由結(jié)核分枝桿菌引起的慢性傳染病,可累及全身各臟器,但以肺結(jié)核最為常見,嚴(yán)重病例可引起血行播散而發(fā)生粟粒性結(jié)核或結(jié)核性腦膜炎,后者是小兒結(jié)核病致死的主要原因。兒童結(jié)核病是指年齡在0-14歲發(fā)生的各器官的結(jié)核病。在結(jié)核病高流行地區(qū),第一次與結(jié)核桿菌接觸常常發(fā)生在兒童時(shí)期,成人結(jié)核大部分是兒童時(shí)期感染潛伏下來的結(jié)核分枝桿菌復(fù)活的結(jié)果。因?yàn)槿狈m合兒童的診斷工具,而且缺乏兒童結(jié)核病例的監(jiān)督和報(bào)告,兒童似乎更容易發(fā)展為較嚴(yán)重的類型,如粟粒性結(jié)核和結(jié)核性腦膜炎,這是兒童患病和死亡的重要原因。在低收入國家,兒童期的結(jié)核病與貧困密切相關(guān),占結(jié)核病例的15%～20%。未經(jīng)治療的結(jié)核感染是下一代流行病的種子。小兒時(shí)期的結(jié)核感染常是成人結(jié)核的誘因。

【病因】

結(jié)核桿菌是一種革蘭陽性需氧菌,是一種桿狀小型細(xì)菌,具有復(fù)雜的細(xì)胞壁結(jié)構(gòu),能夠抵御弱殺菌藥而在干燥的環(huán)境中存活幾周,但只能在宿主體內(nèi)生長。我國小兒結(jié)核病大多由人型結(jié)核桿菌引起。結(jié)核桿菌無芽胞、不運(yùn)動(dòng)、多形性,稍彎曲,含有類脂質(zhì)、蛋白質(zhì)和多糖體。蛋白質(zhì)能使機(jī)體致敏,引起變態(tài)反應(yīng),誘發(fā)疾病;類脂質(zhì)對細(xì)菌有保護(hù)作用,使其對酸、堿和消毒劑的耐受力較強(qiáng),但對濕熱敏感,65℃30min即可滅活,干熱100℃20min滅活。痰液中的結(jié)核桿菌用5%苯酚或20%含氯石灰(漂白粉)需經(jīng)24h處理才滅活。

【流行病學(xué)】

兒童結(jié)核病患者的感染途徑:兒童結(jié)核病主要通過呼吸道傳播,傳染源主要為痰菌陽性的結(jié)核病患者,30%～50%的患兒有與成人開放性肺結(jié)核密切接觸史,大多數(shù)小兒結(jié)核病患者可以找到明確的傳染源,如與患兒密切接觸的家人、保姆、學(xué)校的師生等。其次小兒可因食用被結(jié)核分枝桿菌污染的食物或牛奶,或吮吸已污染結(jié)核分枝桿菌的手指、物品、玩具等通過消化道傳播。其他傳播途徑,如孕婦患有血行播散型結(jié)核病經(jīng)胎盤直接傳播給胎兒,破損的皮膚或黏膜接觸結(jié)核分枝桿菌污染的物品也可能感染結(jié)核,但這種傳播途徑少見。

【發(fā)病機(jī)制】

兒童結(jié)核發(fā)病的危險(xiǎn)因素

1.卡介苗接種史　卡介苗(BCG)自廣泛應(yīng)用于結(jié)核病的預(yù)防以來,經(jīng)驗(yàn)證明,新生兒接種BCG后可以降低原發(fā)性結(jié)核病的發(fā)病率,特別是降低0-5歲小兒結(jié)核性腦膜炎及血行播散型肺結(jié)核的患病率和死亡率。BCG接種完全有效的小兒接觸肺結(jié)核患者后,大多數(shù)患兒肺部形成局灶性病變;而多數(shù)未接種BCG或接種后未形成有效卡痕的小兒,則發(fā)生肺部原發(fā)結(jié)核病灶進(jìn)展,容易引起播散而導(dǎo)致肺外結(jié)核。

2.結(jié)核接觸史　大多數(shù)成年人檢測到傳染源通常比較困難,因?yàn)榛颊咴诨疾∏暗娜魏螘r(shí)候都可能被感染,而兒童則可能是被結(jié)核病活動(dòng)期的家庭成員、親戚朋友或?qū)W校的師生傳染。小兒結(jié)核病的感染率隨年齡增長而升高,患病率則年齡越小越高,新生兒對結(jié)核桿菌非常敏感,兒童發(fā)病與否主要取決于以下幾個(gè)方面。

①結(jié)核桿菌的毒力與數(shù)量。

②機(jī)體抵抗力的強(qiáng)弱。

③遺傳因素及結(jié)核患兒是否接受過治療。

3.結(jié)核易感基因　我國40%以上的人口有被結(jié)核分枝桿菌感染,其中只有10%發(fā)展為結(jié)核病,這與個(gè)體遺傳有關(guān)聯(lián)。人類白細(xì)胞抗原基因群DR座(HLA-DR)、維生素D受體、自然抵抗相關(guān)性巨噬細(xì)胞蛋白(NRAMP-1)被發(fā)現(xiàn)在結(jié)核發(fā)病易感性起作用。γ-干擾素、IL-12及它們的受體基因異常,可以影響γ-干擾素的產(chǎn)生量或作用效率,使結(jié)核分枝桿菌顯示更強(qiáng)的毒力而發(fā)病。

4.自身免疫功能低下　先天性或后天獲得性T淋巴細(xì)胞功能異常或缺陷均易導(dǎo)致對結(jié)核分枝桿菌的易感而發(fā)病。免疫功能低下者,如HIV/AIDS感染者、某些傳染病(麻疹、百日咳、水痘等)的急性傳染期、因疾病或器官移植后長期接受免疫抑制藥或糖皮質(zhì)激素治療者或藥物濫用者。先天性吞噬功能異常的患兒,因?yàn)橥淌杉?xì)胞不能有效殺滅攝入的病原菌,容易產(chǎn)生肉芽性病變(包括結(jié)核病)。

【病理變化】

1.病理變化　機(jī)體感染結(jié)核桿菌后,在產(chǎn)生免疫力的同時(shí),也產(chǎn)生變態(tài)反應(yīng),結(jié)核病免疫和變態(tài)反應(yīng)是同一細(xì)胞免疫過程中的兩種不同的表現(xiàn),結(jié)核變態(tài)反應(yīng)對免疫的影響為雙重作用:一般認(rèn)為適度的變態(tài)反應(yīng),機(jī)體抵抗力最強(qiáng);變態(tài)反應(yīng)過強(qiáng)時(shí),可加劇炎癥反應(yīng),甚至發(fā)生干酪樣壞死;變態(tài)反應(yīng)過弱時(shí),機(jī)體反應(yīng)性差,易導(dǎo)致病變播散。兒童結(jié)核病的基本病理變化仍是炎性滲出、增生改變和干酪樣壞死。

2.兒童結(jié)核病變特點(diǎn)　兒童期免疫系統(tǒng)處于逐漸成熟期,結(jié)核病發(fā)生時(shí)常常表現(xiàn)為以下特點(diǎn)。

(1)機(jī)體高度變態(tài)反應(yīng)性:多發(fā)生多發(fā)性漿膜炎、過敏性關(guān)節(jié)炎、結(jié)節(jié)性紅斑等,胸部X線表現(xiàn)為廣泛病灶周圍炎,使原發(fā)病灶不典型,呈大片狀陰影,導(dǎo)致診斷困難。

(2)淋巴系統(tǒng)廣泛受累:全身淋巴結(jié)腫大(包括腸系膜及腸壁淋巴組織),以頸、縱隔淋巴結(jié)腫大最為常見。

(3)早期血行播散:原發(fā)感染后在機(jī)體尚未建立特異性免疫力之前,原發(fā)病灶與淋巴結(jié)內(nèi)的結(jié)核分枝桿菌均可經(jīng)淋巴管、血流進(jìn)入血液循環(huán),發(fā)生早期血行播散,又稱隱匿性血行播散。播散的細(xì)菌大部分被消滅,少部分形成潛伏病灶,成為繼發(fā)性結(jié)核內(nèi)源性復(fù)燃的根源。

【臨床表現(xiàn)】

1.兒童結(jié)核病分型　同成人結(jié)核病分型,臨床上通常分以下5種類型。

Ⅰ型,即原發(fā)性肺結(jié)核:也就是常說的原發(fā)復(fù)合征,是結(jié)核桿菌第一次侵入人體后發(fā)生的感染,常見于兒童。臨床上通常將肺內(nèi)的原發(fā)病灶、淋巴管炎和淋巴結(jié)炎,稱為原發(fā)復(fù)合征。典型的原發(fā)復(fù)合征呈“雙極”病變,即一端為原發(fā)病灶,一端為腫大的肺門淋巴結(jié)。

Ⅱ型,即血行播散型肺結(jié)核:又稱為粟粒性肺結(jié)核,由原發(fā)性肺結(jié)核發(fā)展而來,兒童較多見。是由于體內(nèi)結(jié)核病灶破潰后,大量結(jié)核桿菌破潰后進(jìn)入血液,通過血液循環(huán)播散到肺部而引起的。若結(jié)核桿菌進(jìn)入肺動(dòng)脈,則在兩肺上形成廣泛、密集、細(xì)小如粟粒分布均勻的病灶。根據(jù)結(jié)核桿菌侵入血流的數(shù)量、次數(shù)、間隔時(shí)間和機(jī)體反應(yīng)性的不同,可分為急性、亞急性和慢性3種,此型多見于兒童和青少年。

Ⅲ型,即繼發(fā)性肺結(jié)核:一般包括浸潤性肺結(jié)核和慢性纖維空洞型肺結(jié)核。青少年時(shí)期以浸潤和干酪性肺炎較多見。慢性纖維空洞型肺結(jié)核小兒時(shí)期極少見。

Ⅳ型,即結(jié)核性胸膜炎:是結(jié)核分枝桿菌直接感染,胸膜對結(jié)核桿菌感染產(chǎn)生高度變態(tài)反應(yīng)而發(fā)生的炎癥,當(dāng)結(jié)核桿菌及其代謝產(chǎn)物侵入胸膜或進(jìn)入胸膜腔,機(jī)體的變態(tài)反應(yīng)處于高敏狀態(tài)時(shí),可發(fā)生滲出性胸膜炎。學(xué)齡前兒童較多見。

Ⅴ型,即肺外結(jié)核:按部位及臟器命名,如淋巴結(jié)結(jié)核、支氣管結(jié)核、骨關(guān)節(jié)結(jié)核等。

2.兒童結(jié)核病的臨床特點(diǎn)

(1)原發(fā)性肺結(jié)核:是結(jié)核桿菌初次浸入人體后發(fā)生的原發(fā)感染,是小兒肺結(jié)核的主要類型,包括原發(fā)復(fù)合征和支氣管淋巴結(jié)結(jié)核2個(gè)亞型。兩者在臨床上難以區(qū)分,只是在胸部X線檢查時(shí)才有不同的表現(xiàn)。初染者中90%以上不經(jīng)過治療自然痊愈,對兒童生長發(fā)育不產(chǎn)生影響,僅5%～10%發(fā)展為結(jié)核病。一旦感染,年齡成為決定是否發(fā)病的主要因素,0-4歲是結(jié)核病高發(fā)年齡階段,5-10歲發(fā)病率逐漸降低,10歲以上至青春期發(fā)病率又逐漸上升。感染后隨時(shí)間的推移,發(fā)病的可能性也逐漸降低。在感染1年內(nèi),發(fā)病率為2.54%,1～2年為1.33%,2～15年為0.06%。

原發(fā)性肺結(jié)核癥狀輕重不一。輕者可無癥狀,一般起病緩慢,表現(xiàn)為低熱、盜汗、食欲不佳、疲勞等結(jié)核病中毒癥狀。嬰幼兒及癥狀較重者,可突起高熱,但一般情況尚好,與發(fā)熱不相稱,持續(xù)2～3周后轉(zhuǎn)為低熱,并伴有結(jié)核病中毒癥狀。若胸內(nèi)淋巴結(jié)高度腫大,可產(chǎn)生壓迫癥狀,出現(xiàn)類似百日咳樣的痙攣性咳嗽、喘鳴、聲音嘶啞等。體檢可見周圍淋巴結(jié)不同程度的腫大,嬰兒可伴有肝大、脾大。肺部體征不明顯,與肺內(nèi)病變不一致。全身表現(xiàn)為乏力、發(fā)育遲緩、營養(yǎng)不良、面色蒼白、性格改變。

(2)急性血行播散型肺結(jié)核:又稱粟粒性肺結(jié)核,多見于嬰幼兒初染結(jié)核6個(gè)月內(nèi),特別是3個(gè)月內(nèi);年長兒,急性傳染病(如麻疹、百日咳等)、營養(yǎng)不良,以及長期服用糖皮質(zhì)激素或免疫抑制藥常為本病的誘因。臨床特點(diǎn)包括:多數(shù)為急性發(fā)病,高熱(稽留熱或弛張熱),中毒癥狀明顯,面色蒼白、食欲減退。呼吸急促、發(fā)紺。也有少數(shù)患者起病緩慢,表現(xiàn)為持續(xù)低熱、盜汗、乏力、衰弱等中毒癥狀。肺部體征多不明顯,少數(shù)可聞及細(xì)濕啰音。合并腦內(nèi)結(jié)核者以多發(fā)性結(jié)核瘤為主,而臨床上神經(jīng)系統(tǒng)癥狀體征缺乏,與腦內(nèi)病變明顯不一致。

(3)干酪樣肺炎:為兒童結(jié)核病中最嚴(yán)重的病型之一,病情兇險(xiǎn),預(yù)后不良。起病可急可緩,緩慢起病伴有結(jié)核病中毒癥狀,病程遷延,形體消瘦,經(jīng)?？人?病程常呈進(jìn)行性加重。起病急者常有高熱、嚴(yán)重中毒癥狀、胸悶、呼吸急促、頻繁咳嗽、咳痰、血痰甚至咯血,胸悶、呼吸急促甚至發(fā)紺。

由于結(jié)核病防治工作及治療方法的改進(jìn),人們的自我防護(hù)意識的增強(qiáng),本病的發(fā)病率已明顯的降低,危重程度也減輕。

(4)結(jié)核性胸膜炎:多在原發(fā)感染6～12個(gè)月發(fā)生,有的可以延遲到第2年年末發(fā)病。5歲以上兒童多見,一般以單側(cè)多見,雙側(cè)少見。是由于結(jié)核桿菌通過血液循環(huán)到達(dá)胸膜,或者是肺周邊部位的結(jié)核病灶進(jìn)展,浸潤到胸膜,引起胸膜纖維蛋白或漿液胸膜蛋白滲出為主要病理變化的胸膜炎癥,可分為干性胸膜炎和濕性胸膜炎兩種。其臨床表現(xiàn)各有特點(diǎn),干性胸膜炎以胸膜的炎癥為主,很少有液體滲出,可出現(xiàn)局部的針刺樣胸痛、干咳、呼吸急促等癥狀。濕性胸膜炎患者一般發(fā)病比較急,迅速滲出大量的液體,常有結(jié)核中毒癥狀,如發(fā)熱、乏力、盜汗、食欲缺乏等,同時(shí)可出現(xiàn)胸悶、氣短,嚴(yán)重時(shí)不能平臥休息。

多數(shù)患兒起病較急,急性起病者呈現(xiàn)中高熱、胸部刺痛。胸腔積液量增加后胸痛減輕或消失,可伴有胸悶、氣促。慢性病程者,以患側(cè)胸膜增厚為主。

(5)結(jié)核性腦膜炎:是結(jié)核桿菌侵犯腦膜所引起的炎癥,常為血行播散所致的全身粟粒性結(jié)核病的一部分,屬于肺外結(jié)核病,是小兒結(jié)核病中最嚴(yán)重的類型,常在結(jié)核病原發(fā)感染后1年內(nèi)發(fā)生,尤其是初次感染結(jié)核3～6個(gè)月最易發(fā)生結(jié)核性腦膜炎,多見于5歲以內(nèi)的兒童,是小兒結(jié)核病致死的主要原因。

臨床表現(xiàn)因年齡及結(jié)核性腦膜炎類型不同而異,年齡小、起病急驟、病情進(jìn)展快者,預(yù)后差。典型病例進(jìn)展緩慢,依據(jù)病情和臨床表現(xiàn)可分為早、中、晚三期。每期持續(xù)1～2周。

①早期(前驅(qū)期):1～2周。主要癥狀為性格改變,精神呆滯,對周圍事物不感興趣,易疲倦或煩躁不安,可有低熱、厭食、盜汗、消瘦、便秘及不明原因的嘔吐,年長兒可訴頭痛。

②中期(腦膜刺激期):1～2周。由于顱內(nèi)壓逐漸增高,患兒出現(xiàn)持續(xù)性頭痛、噴射性嘔吐、感覺過敏、體溫升高、兩眼凝視、意識逐漸模糊,可有驚厥發(fā)作,以后逐漸進(jìn)入昏睡狀態(tài)?；純耗X膜刺激征(頸項(xiàng)強(qiáng)直、Kernig征和Brudzinski征陽性)明顯。嬰幼兒則表現(xiàn)為前囟隆起、骨縫裂開。此期可出現(xiàn)腦神經(jīng)障礙,最常見為面神經(jīng)癱瘓,其次為動(dòng)眼神經(jīng)和展神經(jīng)癱瘓。部分患兒出現(xiàn)腦炎體征。

③晚期(昏迷期):1～3周。中期患兒病情逐漸加重,驚厥頻繁出現(xiàn),意識由模糊、半昏迷進(jìn)入昏迷狀態(tài)。患兒多極度消耗、呈舟狀腹,常出現(xiàn)水、電解質(zhì)代謝紊亂?？沙霈F(xiàn)血壓不穩(wěn)定,呼吸不規(guī)則,瞳孔對光反射減弱,最終因顱內(nèi)壓急劇增高發(fā)生腦疝導(dǎo)致死亡。

(6)腹腔結(jié)核:包括腸、腸系膜淋巴結(jié)、腹膜等處的結(jié)核性病變,可呈不同的組合形式,相對以上幾種結(jié)核病,本類型為少見。傳播方式如下。

①食用被結(jié)核分枝桿菌污染的食物或吞入含菌的痰液。

②經(jīng)血行播散,為全身血行播散性結(jié)核的一部分。臨床上常以腹痛、腹脹、腹部包塊等消化道表現(xiàn)為主,伴有結(jié)核中毒癥狀,病情多呈慢性過程。

【并發(fā)癥】

1.咯血　咯血是肺結(jié)核常見的并發(fā)癥,發(fā)生率為20%～90%,咯血量可多少不等,大咯血者常并發(fā)吸入性肺炎,肺不張,失血性休克甚至窒息等嚴(yán)重并發(fā)癥,結(jié)核病咯血多因存在滲出性或空洞性病變,或支氣管結(jié)核及局部結(jié)核病變,引起支氣管變形扭曲和擴(kuò)張所致。絕大多數(shù)情況下,咯血常表明結(jié)核病灶有活動(dòng)進(jìn)展,因此合并咯血的結(jié)核病患者,均應(yīng)及時(shí)到醫(yī)院就診,進(jìn)行正規(guī)抗結(jié)核治療。

2.自發(fā)性氣胸　肺結(jié)核患者自發(fā)性氣胸發(fā)生率為1.4%,患者常有突發(fā)胸痛、咳嗽、呼吸困難和發(fā)紺等表現(xiàn),氣胸多見于以下情況,胸膜下病灶或空洞破入胸腔,結(jié)核病灶纖維化導(dǎo)致肺氣腫或肺大皰破裂,對單純性氣胸,且臨床無明顯癥狀者可采取臥床休息,高流量吸氧等非手術(shù)療法。對張力性氣胸和單純性氣胸2周以上未愈者,常須行胸腔閉式引流。

3.慢性肺源性心臟病　重癥肺結(jié)核患兒由于肺組織廣泛破壞,導(dǎo)致肺通氣和換氣功能障礙,晚期可并發(fā)肺動(dòng)脈高壓和肺源性心臟病,患者常出現(xiàn)發(fā)紺、心悸、氣促、雙下肢水腫等表現(xiàn)。

4.繼發(fā)肺部感染　肺結(jié)核空洞(尤其纖維空洞),胸膜肥厚,結(jié)核纖維病變,引起支氣管擴(kuò)張,肺不張及支氣管結(jié)核導(dǎo)致氣道阻塞,是造成肺結(jié)核繼發(fā)其他細(xì)菌感染的基礎(chǔ),感染病原菌由于長期使用抗生素,可繼發(fā)真菌感染,因此常表現(xiàn)為混合感染。

【診斷】

兒童結(jié)核病患者的免疫、病生理反應(yīng)與成人不同,因此有不同于成人的表現(xiàn)。兒童結(jié)核病一旦誤診或治療效果不佳,后果將極為嚴(yán)重,早期診斷是使患兒及早治愈的前提,同時(shí)也可減少日后發(fā)展為成人結(jié)核病的機(jī)會(huì)。診斷兒童結(jié)核必須詳細(xì)詢問病史,全面掌握臨床癥狀、體征,正確利用檢驗(yàn)和影像學(xué)資料,進(jìn)行綜合分析做出合理診斷。

結(jié)核病診斷依據(jù)如下。

1.病史:BCG接種史、結(jié)核接觸史、急性傳染病史、糖皮質(zhì)激素及免疫抑制藥治療史。

2.臨床表現(xiàn)及體征:發(fā)熱、咳嗽等持續(xù)2周以上,抗感染治療無效;不明原因的痰血、咯血、胸痛;緩慢發(fā)展的淺表淋巴結(jié)腫大,慢性膿腫潰瘍長期不愈;頭痛者有腦炎、腦膜炎表現(xiàn)及體征;腹痛者有腹部壓痛、揉面感或腹腔積液。

3.影像學(xué)檢查:胸部有各型結(jié)核病的征象,頭顱有腦膜、腦炎改變,腹腔有積液、密度不均包塊樣病灶存在。

4.結(jié)核菌素試驗(yàn)陽性或由陰性轉(zhuǎn)為陽性。

5.痰液、胃液、支氣管肺泡灌洗液、漿膜腔積液、來自病灶的分泌物壞死物等結(jié)核分枝桿菌涂片或培養(yǎng)陽性。

6.抗結(jié)核治療有效。

7.漿膜腔積液或腦脊液符合結(jié)核性改變。

8.病變組織病理檢查符合結(jié)核特征。

9.除外其他原因引起的病變。

具有第1和第2項(xiàng),以及第3、4、6、7項(xiàng)中的任何2項(xiàng),屬于臨床診斷病例。具有第1和第2項(xiàng),以及第5或第8項(xiàng)者,屬于確診病例。

【治療】

1.全身治療　作為充分調(diào)動(dòng)小兒抗病能力的基礎(chǔ),使特效的抗結(jié)核藥物更好地發(fā)揮抗菌的作用,首先應(yīng)合理的營養(yǎng)和休息。

(1)抗結(jié)核藥物治療:兒童結(jié)核病也必須規(guī)范用藥,遵循早期治療、聯(lián)合用藥、規(guī)律用藥、適宜劑量、堅(jiān)持全程的原則。如果僅使用一種藥物,對該藥耐藥的細(xì)菌將持續(xù)發(fā)展和繁殖。如果同時(shí)應(yīng)用多種藥物,對第一種藥物有耐藥性的細(xì)菌將被第二種藥物殺死。這就是聯(lián)合用藥的原理。體重超過45kg的兒童,劑量同成人。使用劑量是基于患兒體重的,劑量正確非常重要。劑量過大,將出現(xiàn)嚴(yán)重的不良反應(yīng);劑量過小,患兒得不到充分的治療,將發(fā)展為耐藥性結(jié)核病。

(2)強(qiáng)化期:目的在于迅速消滅生長分裂活躍的結(jié)核分枝桿菌,是化學(xué)治療的關(guān)鍵階段。3～4種抗結(jié)核藥物(至少含有2種殺菌藥)聯(lián)合使用2～3個(gè)月。

(3)鞏固期:目的在于消滅持存菌,鞏固治療效果,防止復(fù)發(fā)。一般為6～9個(gè)月。主要使用異煙肼(INH)、利福平(RFP)。

(4)方案選擇

①短期化療:一般浸潤型肺結(jié)核及結(jié)核性胸膜炎選用2HRZE(S)/4HR,如因故不能使用吡嗪酰胺(PZA)或RFP,則總療程延長至9個(gè)月。

②干酪性肺炎、急性血行播散型肺結(jié)核及肺外結(jié)核選用3方案。

③合并結(jié)核性腦膜炎者總療程12～15個(gè)月。

④耐INH或RFP、或同時(shí)耐HR的年長兒童依據(jù)用藥史及藥敏結(jié)果選擇個(gè)體化耐藥方案,療程不少于1年。

2.兒童常用的抗結(jié)核藥物

(1)異煙肼(INH,H):為治療小兒結(jié)核的首選藥物,為一線殺菌藥物,對生長旺盛的結(jié)核桿菌呈殺菌作用。劑量10～15mg/(kg·d),晨起空腹一次頓服。可以引起肝功能損害、周圍神經(jīng)炎和中樞神經(jīng)系統(tǒng)興奮。維生素B6雖可以減輕異煙肼的不良反應(yīng),但也降低異煙肼的抗結(jié)核作用,在臨床上只有出現(xiàn)周圍神經(jīng)炎時(shí)才同時(shí)服用維生素B6。

(2)利福平(RFP,R):是治療結(jié)核的主要?dú)⒕幬?易進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)殺滅其中的敏感細(xì)菌,對革蘭陽性、陰性菌和結(jié)核分枝桿菌均有抗菌活性。晨起或睡前空腹頓服。劑量10～20mg/　(kg·d),常見的不良反應(yīng)有肝功能損害、過敏性皮炎、藥物熱、白細(xì)胞減少、流感樣癥狀。

(3)吡嗪酰胺(PZA,Z):為抗結(jié)核一線滅菌藥物,它可以阻止結(jié)核分枝桿菌對氧的利用,影響細(xì)菌的正常代謝,造成死亡。劑量30～40mg/(kg·d),在使用的最初2個(gè)月中有非常有效的滅菌能力,可以預(yù)防結(jié)核病的復(fù)發(fā),每天3次服用。主要不良反應(yīng)有肝功能損害、尿酸增高、關(guān)節(jié)酸痛、胃腸道反應(yīng)等。

(4)乙胺丁醇(EMB,E):抑菌藥,在p H中性環(huán)境中作用最強(qiáng),僅對生長繁殖期的結(jié)核菌有作用。劑量15～25mg/(kg·d),主要用于年長兒童。與其他強(qiáng)效藥物聯(lián)合使用可以阻止結(jié)核桿菌耐藥性的進(jìn)展。不良反應(yīng)為球后視神經(jīng)炎、視力減退、中心盲點(diǎn)和綠視能力喪失,也可能引起失明,視神經(jīng)毒性與劑量呈正相關(guān)。

(5)利福噴汀(RFT):為二線抗結(jié)核藥物,是一種半合成長效利福霉素類制劑。體內(nèi)外的抗菌活性與利福平相仿,但由于半衰期及抗生素后效應(yīng)較長,更適合間歇化療。每次10～　15mg/kg,每周2次,作用與利福平相似,不良反應(yīng)較利福平少而輕,可用于不能耐受利福平的患兒。

(6)鏈霉素(SM,S):屬于氨基糖苷類抗生素,細(xì)胞外半殺菌藥。堿性環(huán)境可增強(qiáng)其抗菌作用,在抗結(jié)核注射劑中鏈霉素抗結(jié)核作用最強(qiáng)。劑量15～20mg/(kg·d),因?yàn)榇嬖趯?dǎo)致兒童失聰?shù)亩拘约爸荒芗?nèi)注射的局限性,臨床上已很少使用。

(7)對氨水楊酸鈉(PAS):對結(jié)核分枝桿菌有抑制作用,與異煙肼聯(lián)合使用可以減低耐藥性發(fā)生并且增加抗菌效果。適用于復(fù)治、耐藥結(jié)核病。劑量每日150～200mg/kg,因片劑口服胃腸道反應(yīng)明顯,臨床上主要用針劑靜脈輸注,靜脈輸注過程中要避光使用,因?yàn)楸酒房筛蓴_利福平的吸收,與之聯(lián)用時(shí)給藥時(shí)間宜間隔8～12h。

(8)丙硫乙煙胺(Pt O):是異煙肼衍生物,為抑菌藥。常用劑量10～15mg/(kg·d),常用于耐藥結(jié)核病的治療。主要不良反應(yīng)中發(fā)生率較高的為中樞神經(jīng)系統(tǒng)毒性,表現(xiàn)為精神憂郁;發(fā)生率較少的為肝功能損害、皮膚黃染或黃疸。極少發(fā)生的有視物模糊或視力減退、口腔及胃腸道反應(yīng)。

(9)阿米卡星(AK):因?yàn)橛卸拘院湍I毒性,不作為兒科常規(guī)抗結(jié)核藥物,但對于病情復(fù)雜,可選藥物不能組成有效方案時(shí),仍可謹(jǐn)慎選用。劑量8～10mg/(kg·d)。在使用期間要注意尿液和腎功能的檢查(表6-1)。

表6-1　小兒抗結(jié)核藥物

【預(yù)防】

1.結(jié)核桿菌涂片陽性患者是小兒結(jié)核病的主要傳染源,早期發(fā)現(xiàn)及合理治療結(jié)核桿菌涂片陽性患者,是預(yù)防小兒結(jié)核病的根本措施。

2.卡介苗的接種是預(yù)防小兒結(jié)核病的有效措施,可降低發(fā)病率和病死率。目前我國計(jì)劃免疫接種對象為新生兒和結(jié)核菌素試驗(yàn)陰性的小兒。但以下情況禁止接種卡介苗:①先天性胸腺發(fā)育不全或嚴(yán)重聯(lián)合免疫缺陷病的患者;②急性傳染病恢復(fù)期;③注射局部有濕疹或患全身性皮膚病;④結(jié)核菌素試驗(yàn)陽性。

【預(yù)后】

兒童結(jié)核病大多預(yù)后良好,按照標(biāo)準(zhǔn)的治療方案,結(jié)核病是可以治愈的。

1.部分女性兒童因患結(jié)核病,成年結(jié)婚后發(fā)生不孕癥。

2.不依從標(biāo)準(zhǔn)治療方案,可能會(huì)導(dǎo)致多種藥物耐藥、耐多藥結(jié)核甚至廣泛耐藥結(jié)核。

3.原發(fā)病灶以鈣化方式愈合,干酪性肺炎者可留有纖維條索及結(jié)核性支氣管擴(kuò)張。如未經(jīng)合理治療,病灶可長期殘留,甚至進(jìn)展、惡化,形成慢性纖維空洞。

4.結(jié)核性胸膜炎預(yù)后良好,少數(shù)病例可留有胸膜粘連或增厚。治療不規(guī)范的胸膜炎常常發(fā)生嚴(yán)重的胸膜增厚,導(dǎo)致兒童脊柱側(cè)彎、胸廓畸形。部分患兒在正規(guī)治療過程中,仍可能出現(xiàn)病側(cè)單發(fā)或多發(fā)胸膜結(jié)核瘤。

5.結(jié)核性腦膜炎的轉(zhuǎn)歸取決于抗結(jié)核治療的早晚、治療方法是否得當(dāng)、患兒的免疫力、患兒治療的依從性。如果治療不及時(shí),5歲以下的兒童及病程漫長者(>6個(gè)月),病死率高。

6.腹腔結(jié)核預(yù)后與腹腔病變及粘連有關(guān),病變范圍廣、病情重、粘連明顯,即便抗結(jié)核治療,發(fā)生腸梗阻的概率也會(huì)較高。