血管運動性鼻炎(vasomotor rhinitis)是由多種因素導(dǎo)致鼻腔自主神經(jīng)功能紊亂的鼻腔黏膜神經(jīng)源性炎癥,又稱為血管舒縮性鼻炎。

根據(jù)血管運動性鼻炎的亞型分類,干性血管運動性鼻炎屬于中醫(yī)“鼻窒”的范疇。濕性血管運動性鼻炎屬于中醫(yī)“鼻鼽”范疇。

(一)西醫(yī)

【診斷要點】

1.病史　有反復(fù)發(fā)作病史,部分患者可提供家族史。

2.癥狀　發(fā)作時主要表現(xiàn)為鼻癢、噴嚏頻頻、清涕如水、鼻塞,呈陣發(fā)性,具有突然發(fā)作和反復(fù)發(fā)作的特點。

3.體征　在發(fā)作期鼻黏膜多為灰白或淡藍色,亦可充血色紅,鼻甲腫大,鼻道有較多水樣分泌物。在間歇期以上特征不明顯。

4.檢查　鼻分泌物嗜酸細胞陰性,變應(yīng)原皮膚試驗及特異性IgE抗體陰性。

【治療原則】

1.一般治療　調(diào)節(jié)自主神經(jīng)功能狀況以控制癥狀,是本病的基本治療原則。

2.特殊治療　必要時可以結(jié)合手術(shù)等治療措施。

【治療方案】

1.一般治療

(1)避免吸入刺激物,如化學(xué)煙霧、煙草煙霧或其氣味等。

(2)進行有計劃的體育鍛煉,增強體質(zhì)。

(3)在寒冷環(huán)境中工作或睡眠時,應(yīng)注意保暖。

2.藥物治療

(1)給予鼻用抗組胺藥,如氮斯汀,主要用于鼻后滴漏并伴有鼻腔通氣不暢的患者,12歲以上兒童每側(cè)鼻孔噴兩下。

(2)予以鼻用抗膽堿能藥,如0.03%溴化異丙托品,主要適用于表現(xiàn)單純性流涕的患者。

(3)鼻用糖皮質(zhì)激素(丙酸倍氯米松、布地奈德、丙酸氟替卡松和糠酸莫米松等)是非常有效的鼻腔黏膜局部抗炎、抗水腫藥物,能迅速而全面地控制血管運動性鼻炎的鼻塞、流涕、鼻癢及噴嚏等癥狀。

(4)鼻用減充血劑,如1%麻黃堿、鹽酸賽洛唑啉鼻噴劑等,偶爾可以應(yīng)用于伴有感染現(xiàn)象、表現(xiàn)嚴重鼻塞的血管運動性鼻炎患者,通常連續(xù)用藥的時間不要超過5天。

(5)口服抗組胺類藥,如氯雷他定、地氯雷他定等,可以應(yīng)用于流涕、鼻癢及噴嚏等癥狀比較嚴重的患者。

(6)用藥注意問題:在妊娠期間,鼻炎癥狀可能加重。這種現(xiàn)象被認為可能是黃體激素和雌激素水平變化引起的腺體分泌亢進,血管舒張和血容量增大引起鼻腔黏膜血竇擴增。妊娠期血管運動性鼻炎對于生理鹽水鼻腔滴注或盥洗反應(yīng)敏感,不失為較好的治療選擇。在使用美國FDA允許的局部用抗膽堿能藥物(妊娠B類)、局部用抗組胺藥物(妊娠C)和局部用腎上腺皮質(zhì)激素類藥物(妊娠C類)時,應(yīng)當充分考慮到其潛在的可能危險性。

局部應(yīng)用異丙托溴銨對于老年性血管運動性鼻炎療效顯著。但要注意,閉角型青光眼為本制劑的相對禁忌證。長期應(yīng)用腎上腺糖皮質(zhì)激素可以誘發(fā)或加重糖尿病、高血壓、骨質(zhì)疏松等疾病的病情。

3.手術(shù)治療與局部封閉療法　藥物治療無效,或伴下鼻甲肥大的患者,可以考慮手術(shù)治療,包括下鼻甲手術(shù)和下鼻甲封閉等方法。常用的下鼻甲封閉藥物為1%普魯卡因(或利多卡因)加醋酸潑尼松龍,每周注射1次,連用2～3次。應(yīng)注意普魯卡因過敏現(xiàn)象和腎上腺糖皮質(zhì)激素的不良反應(yīng),以及下鼻甲注射可能引發(fā)的眼部并發(fā)癥。下鼻甲骨骨折外移術(shù)操作方法簡單,效果顯著,但不能解決黏膜肥厚和骨質(zhì)增生問題。下鼻甲部分切除術(shù)和下鼻甲骨黏膜下切除術(shù)的效果可靠,但要把握好切除組織的多少,以免因鼻腔通氣過度而引起空鼻綜合征。至于下鼻甲低溫等離子體消融術(shù),其遠期療效尚不確切。

(二)中醫(yī)

【病因病機】　本病的臨床表現(xiàn)與變應(yīng)性鼻炎相似,故其病因病機也與變應(yīng)性鼻炎大體相類,多為肺、脾、腎三臟虛損。與變應(yīng)性鼻炎病機不同者,在于部分患者兼有鼻窒病機為患,表現(xiàn)為邪滯鼻竅并兼有濕邪上泛?？傊?其發(fā)病原因有二:一是內(nèi)在因素,多為臟腑功能失調(diào),主要是肺、脾、腎三臟虛損;二是外在因素,多為風濕異氣之邪侵襲鼻竅而致病。外因與內(nèi)因合而為患,乃由肺氣虛弱,衛(wèi)陽不固,風寒外邪乘虛而入,誘發(fā)疾病發(fā)作。因此,機體內(nèi)因病機為本,是發(fā)病基礎(chǔ),外因為標,即誘發(fā)因素,二者相互作用,共同致病。鑒于血管運動性鼻炎臨床病理過程的不同,臨癥之際,又當區(qū)分其病“干”“濕”特征而分別辨治之。

【辨證論治】

1.“干性”　血管運動性鼻炎(鼻窒)。

(1)邪滯鼻竅證

主癥:多因感受外邪而發(fā)病,表現(xiàn)交替性鼻塞,或鼻塞時輕時重,鼻涕稀而黏;鼻腔黏膜充血或腫脹,對血管收縮藥反應(yīng)敏感;舌淡紅,苔薄白,脈緩而弱。

治法:祛邪通竅。

處方:蒼耳子散(《嚴氏濟生方》)。組成:蒼耳子10g,辛夷10g,薄荷5g,白芷10g,加蔥白適量,綠茶適量。加減:風寒偏重者,加荊芥5g,防風10g,細辛5g;風熱偏重者,可合桑菊飲加減;濕邪稽留者,加藿香12g,羌活10g,蒼術(shù)10g,木通10g,以達化濕祛濁之效。

(2)氣滯血瘀證

主癥:鼻塞持續(xù)日久,鼻音重濁,嗅覺減退。鼻甲黏膜暗紅、硬實、肥厚,對血管收縮藥不敏感;舌暗紅,或有瘀點,脈弦細而澀。

治法:調(diào)和氣血,行瘀化滯。

處方:當歸芍藥湯(《中醫(yī)五官科學(xué)》)。組成:當歸12g,白術(shù)10g,赤芍12g,茯苓12g,澤瀉10g,黃芩10g,辛夷花10g,菊花10g,地龍10g,甘草5g,薄荷5g,川芎5g。加減:肺氣虛弱者,加黃芪30g以補肺斂肺;熱重者,加木通10g以清熱祛濕;頭痛者,加白芷10g,蔓荊子10g以祛風通竅。

(3)脾虛濕困證

主癥:鼻塞流涕反復(fù)發(fā)作,涕稀或稠;檢查見鼻黏膜腫脹而色淡紅;全身可伴有面白神疲乏力,納呆,便溏;或頭痛、頭暈,嗅覺減退,說話鼻音重;舌淡紅,苔白膩,脈緩弱。

治法:健脾滲濕,祛風通竅。

處方:參苓白術(shù)散(《和劑局方》)。組成:人參12g,白術(shù)10g,茯苓12g,薏苡仁12g,山藥12g,炒扁豆10g,蓮子肉10g,縮砂仁10g,桔梗5g,炙甘草5g。加減:鼻塞甚者,加石菖蒲10g,路路通12g以加強散結(jié)通竅之功效;鼻涕黏稠者,加黃芩10g,菊花10g以清熱。

2.“濕性”　血管運動性鼻炎(鼻鼽)。

主癥:常有突然發(fā)作性鼻癢,噴嚏頻頻,鼻塞較重,長流大量清涕,常因某些理化刺激因素而誘發(fā)癥狀發(fā)作。多伴有神疲乏力,面色白,納少便溏,食而不易消化等癥。舌淡,苔白或白而稍膩,脈虛弱。

治法:健脾益氣,溫陽化濕。

處方:補中益氣湯(《脾胃論》)合羌活勝濕湯(《和劑局方》)。組成:黃芪15g,白術(shù)12g,當歸10g,陳皮12g,升麻6g,人參15g,茯苓20g,炙甘草5g,羌活10g,獨活10g,防風10g,蔓荊子10g,藁本10g,川芎5g,甘草5g。加減:一般可加羌活10g,防風12g,藁本10g,葛根12g,白芷12g。

【中成藥處方】

1.辛芩顆?！?～2包(5g)/次,3次/d。適用于流多量清涕,頭痛鼻塞,鼻癢及噴嚏頻發(fā),證屬“鼻鼽”類型的患者。

2.鼻炎片3～4片/次,3次/d。適用于涕少而呈黏膿性,伴有鼻塞表現(xiàn),證屬“鼻窒”類型的患者。

3.補中益氣丸　9g/次,3次/d。適用于表現(xiàn)氣虛弱、證屬“鼻窒”或“鼻鼽”的患者。

(三)中西醫(yī)結(jié)合

【思路】　目前多認為血管運動性鼻炎的發(fā)病機制是鼻腔自主神經(jīng)的功能紊亂,因此,調(diào)節(jié)自主神經(jīng)功能狀況以控制癥狀,為本病的基本治療原則。以藥物治療為主,如口服抗組胺藥、鼻用減充血劑和糖皮質(zhì)激素的應(yīng)用等。同時應(yīng)注意避免吸入環(huán)境中的刺激物。非手術(shù)治療無效者,可視鼻腔局部情況而考慮是否采用手術(shù)治療方案。

西醫(yī)療法能很快控制癥狀,即在治標方面具有很大優(yōu)勢,但對于自主神經(jīng)功能平衡狀態(tài)的調(diào)節(jié)目前尚無有效方法。中醫(yī)采用辨證論治,按照君臣佐使的原則用藥,則能調(diào)節(jié)全身功能,恢復(fù)機體的陰平陽秘狀況,以治其本,可能獲得較好的遠期效果。如證屬鼻鼽,表現(xiàn)病位在肺的患者,其實際的病機變化與脾腎有很大關(guān)系,在宣肺理氣治療的同時,還應(yīng)健脾益腎。此外,也還需要有整體治療觀,從患者的生活起居、飲食、工作等各方面進行相關(guān)指導(dǎo),以形成符合特異性個體的合理治療方案,達到標本兼治的目的。

(四)注意事項

血管運動性鼻炎是一種鼻科常見病,西醫(yī)治療可以迅速控制癥狀,但難以控制復(fù)發(fā)。中醫(yī)中藥療法對于自主神經(jīng)功能失調(diào)的恢復(fù)有較好的效果,因而有助于延長緩解期,減少復(fù)發(fā)。中西醫(yī)結(jié)合應(yīng)用,在療效特色上可以取長補短,更有利于控制病情的發(fā)展。但在診斷上,一定要辨明其證究竟屬“鼻窒”還是“鼻鼽”。不過,就目前的療效水平而言,無論中醫(yī)或西醫(yī)治療方法均有待進一步完善,以提高治療效果。