第三腰椎橫突綜合征是指以第三腰椎橫突部明顯壓痛為特征的慢性腰痛,又稱第三腰椎橫突周圍炎、第三腰椎橫突滑囊炎。它是腰肌筋膜勞損的一種。本病多見于青壯年,尤以體力勞動(dòng)者最多見。其表現(xiàn)為局部組織的炎性腫脹、充血、滲出等病理變化,繼而發(fā)生滑膜、纖維組織、纖維軟骨等的增生,鄰近腰脊神經(jīng)后支的外側(cè)支受到刺激,日久神經(jīng)纖維可發(fā)生變性,產(chǎn)生腰痛和臀部痛,引起腰骶肌痙攣。

本病屬中醫(yī)腰痹、腰痛范疇。

(一)西醫(yī)

【診斷要點(diǎn)】

1.病史 有突然彎腰扭傷、長(zhǎng)期慢性勞損或腰部受涼史,多見于從事體力勞動(dòng)的青壯年。

2.癥狀 一側(cè)慢性腰痛,晨起或彎腰時(shí)疼痛加重,久坐直起困難,有時(shí)可向下肢反射至膝部。

3.體征 第三腰椎橫突處壓痛明顯,并可觸及條索狀硬結(jié)。

4.檢查 X線攝片可見第三腰椎橫突過長(zhǎng)或左右不對(duì)稱。

【治療原則】

1.一般治療 手法推揉按壓、彈撥、捏拿擦患處,反復(fù)揉壓委中、承山、阿是穴,理療,勿負(fù)重受涼等。

2.藥物治療

(1)解熱鎮(zhèn)痛抗炎藥:能有效、迅速緩解疼痛癥狀,但長(zhǎng)期服用有較高的胃腸道風(fēng)險(xiǎn)。①乙酰丙胺類:主要用于輕到中度疼痛的患者。常用對(duì)乙酰氨基酚片,口服,0.5g/次,3次/d。②非甾體抗炎藥:主要用于中、重度疼痛的患者。常用的有阿司匹林,口服,300500mg/次,3次/d;吲哚美辛,口服,25mg/次,3次/d;布洛芬片,口服,200mg/次,3次/d。

(2)皮質(zhì)類固醇藥物:主要用于第三腰椎橫突封閉療法,能消除腫脹,松解粘連,緩解癥狀。常用方法:定位第三腰椎橫突壓痛點(diǎn),注射醋酸潑尼松龍25mg加1%利多卡因5ml,每周1次,共注射23次。

(3)肌肉松弛藥:復(fù)方氯唑沙宗片,口服,40mg/次,3次/d。

(4)阿片類藥物:布桂嗪片,口服,60mg/次,3次/d。因本品長(zhǎng)期服用具有成癮性,目前一般不用于本病的治療。鹽酸曲馬多緩釋片,口服,50mg/次,2次/d。

(5)脫水藥:20%甘露醇125ml,靜脈滴注,13次/d,一般連續(xù)用藥不超過3日。

(6)神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)藥:維生素B1注射液100mg+維生素B12注射液500μg+1%利多卡因注射液5ml進(jìn)行穴位注射或痛點(diǎn)注射, 1次/d或隔日1次,每周為1個(gè)療程,可進(jìn)行23周;地巴唑片,口服,10mg/次,3次/d;維生素B1片,口服,20mg/次,3次/d。

【治療方案】

1.推薦方案 布洛芬片,口服,200mg/次,3次/d;復(fù)方氯唑沙宗片,口服,0.4mg/次,3次/d。20%甘露醇125ml,靜脈滴注, 13次/d,一般連續(xù)用藥不超過3天。

2.可選方案 第三腰椎橫突壓痛點(diǎn),注射醋酸潑尼松龍25mg加1%利多卡因5ml,每周1次,共注射23次;布桂嗪片,口服,60mg/次,3次/d;地巴唑片,口服,10mg/次,3次/d;維生素B1片,口服,20mg/次,3次/d。

3.局部用藥 雙氯芬酸鈉擦劑,局部外用,每日外擦23次。

(二)中醫(yī)

【病因病機(jī)】 中醫(yī)學(xué)認(rèn)為,先天腎氣不足、腎氣虛衰及勞役傷腎為其發(fā)生的主要原因,反復(fù)遭受外傷、慢性勞損,以及風(fēng)、寒、濕邪的侵襲為其發(fā)病的外在因素,其主要病理機(jī)制是腎虛不固,風(fēng)寒濕邪阻絡(luò),氣滯血瘀,榮衛(wèi)不得宣通,以致腰部痹阻疼痛。

【辨證論治】

1.氣滯血瘀證

(1)主癥:腰痛如刺,痛處固定,拒按,腰肌板硬,轉(zhuǎn)搖不能,動(dòng)則痛甚。舌暗紅,脈弦緊。

(2)治法:行氣止痛,活血化瘀。

(3)處方:和營(yíng)止痛湯,每日1劑,分2次煎服。組成:赤芍9g,歸尾9g,川芎6g,蘇木6g,陳皮6g,桃仁6g,續(xù)斷12g,烏藥9g,乳香6g,沒藥6g,木通6g,甘草6g。

2.風(fēng)寒濕阻證

(1)主癥:腰部冷痛,轉(zhuǎn)側(cè)俯仰不利,腰肌硬實(shí),遇寒痛增,得溫痛緩。舌質(zhì)淡苔白滑,脈沉緊。

(2)治法:祛風(fēng)散寒,宣痹除濕,溫經(jīng)通絡(luò)。

(3)處方:獨(dú)活寄生湯,每日1劑,分2次煎服。組成:獨(dú)活15g,桑寄生15g,防風(fēng)10g,細(xì)辛3g,白芍10g,當(dāng)歸10g,熟地黃20g,肉桂6g,茯苓25g,杜仲12g,牛膝12g,黨參30g,續(xù)斷16g,骨碎補(bǔ)16g,枸杞子16g,甘草8g。

3.肝腎虧虛證

(1)主癥:腰痛日久,遇勞更甚,臥則減輕,腰肌酸軟,喜按喜揉,偏陽(yáng)虛者面色無(wú)華,手足不溫。舌質(zhì)淡,脈沉細(xì);偏陰虛者面色潮紅,手足心熱。舌質(zhì)紅,脈弦細(xì)數(shù)。

(2)治法:偏陽(yáng)虛者溫補(bǔ)腎陽(yáng),偏陰虛者滋養(yǎng)肝腎。

(3)處方:偏陽(yáng)虛者以金匱腎氣丸加減,每日1劑,分2次煎服。組成:熟地黃25g,山藥12g,山茱萸12g,澤瀉10g,茯苓10g,牡丹皮10g,肉桂3g,熟附子10g,杜仲15g,補(bǔ)骨脂20g,甘草6g;偏陰虛者以六味地黃湯治療,每日1劑,分2次煎服。組成:熟地黃20g,山藥12g,山茱萸12g,澤瀉10g,茯苓10g,牡丹皮10g。

【中成藥處方】

1.傷痛寧片,口服,每片0.36g,5片/次,2次/d。組成:乳香(制)、沒藥(制)、甘橙、延胡索(醋制)、細(xì)辛、香附(制)、山柰、白芷。功效:散瘀止痛。主治:用于跌打損傷,閃腰岔氣,癥見皮膚青紫、瘀斑、腫脹,疼痛、活動(dòng)受限。

2.傷濕止痛膏,外用,貼于患處。組成:傷濕止痛膏流浸膏50g,水楊酸甲酯15g。功效:祛風(fēng)濕,活血止痛。主治:用于關(guān)節(jié)腫痛,肌肉疼痛。

3.紅藥貼膏,外用,洗凈患處,貼敷,12天更換1次。組成:三七、白芷、土鱉蟲、川芎、當(dāng)歸、紅花、冰片、樟腦、水楊酸甲酯、薄荷腦、顛茄流浸膏、硫酸軟骨素、鹽酸苯海拉明。功效:祛瘀生新,活血止痛。主治:用于跌打損傷,筋骨疼痛。

4.活血止痛散,用溫黃酒或溫開水送服,1.5g/次,2次/d。組成:當(dāng)歸、三七、乳香(剖)、冰片、土鱉蟲、自然銅(煅)。功效:活血散瘀,消腫止痛。主治:用于跌打損傷。

5.三七傷藥片,口服,每片0.35g,3片/次,3次/d。孕婦忌用,有心血管疾病患者慎用。組成:三七、蒸草烏、雪上一枝蒿、冰片、骨碎補(bǔ)、紅花、接骨木、赤芍。功效:舒筋活血,散瘀止痛。主治:用于跌打損傷,風(fēng)濕瘀阻,關(guān)節(jié)痹痛。

臨床經(jīng)驗(yàn)

粱敬文補(bǔ)益風(fēng)濕湯:溫補(bǔ)肝腎,益氣養(yǎng)血,佐以祛風(fēng)散寒燥濕。菟絲子1015g,制狗脊1015g,炒杜仲1015g,生續(xù)斷1015g,大熟地黃1520g,懷牛膝1015g,肉桂35g,黨參1015g,炒白術(shù)1015g,當(dāng)歸1015g,炒白芍1015g,獨(dú)活610g,防風(fēng)612g,威靈仙1015g。每日1劑,水煎后分2次溫服。

(三)中西醫(yī)結(jié)合

【思路】

1.第三腰椎橫突綜合征是臨床常見的腰腿痛疾病之一,以青壯年、中年人居多。第三腰椎橫突比其他橫突長(zhǎng),有神經(jīng)血管束穿過,并有骶棘肌、腰大肌、腰方肌、橫突間肌等肌肉、韌帶、筋膜附著,使第三腰椎橫突在日?；顒?dòng)中受肌肉牽拉的機(jī)會(huì)最多,應(yīng)力最集中,在橫突尖端形成所謂“肌肉-神經(jīng)-骨骼附著交集處”的特殊解剖模式,這種長(zhǎng)期牽拉刺激造成局部組織滲出增生、變性、水腫、粘連等無(wú)菌炎癥反應(yīng),刺激或壓迫第二腰背神經(jīng)的后支,導(dǎo)致動(dòng)態(tài)平衡失調(diào),引起該神經(jīng)支配區(qū)的疼痛麻木。目前治療主要從消除誘發(fā)因素、緩解肌肉痙攣、消炎鎮(zhèn)痛、脫水、營(yíng)養(yǎng)周圍神經(jīng)等方面考慮。

2.中醫(yī)藥辨證治療第三腰椎橫突綜合征能有效緩解臨床癥狀,中藥以其特有的生物學(xué)性質(zhì),可以調(diào)節(jié)全身免疫,改善局部組織的缺血缺氧,降低或阻斷內(nèi)在性致痛物質(zhì)如鉀離子、氫離子、鈣離子、胺類、肽類、前列腺素等,營(yíng)養(yǎng)神經(jīng),抑制炎性細(xì)胞浸潤(rùn)。同時(shí)因?yàn)椴涣挤磻?yīng)少、服用方便、藥物作用時(shí)間持久而易于臨床使用。

3.西藥消炎鎮(zhèn)痛目前以非甾體抗炎藥和乙酰丙胺類藥為主,如阿司匹林、吲哚美辛等。此類藥物對(duì)改善炎性刺激引起的疼痛有明顯效果,因此能有效、迅速地改善臨床癥狀,但其諸多的不良反應(yīng)(如胃腸道癥狀)成為使用上的瓶頸。

4.中西醫(yī)結(jié)合治療第三腰椎橫突綜合征主要應(yīng)發(fā)揮中西醫(yī)各自的特點(diǎn),針對(duì)不同的臨床表現(xiàn)具體問題具體分析,在配合其他治療措施前提下充分發(fā)揮藥物治療的作用。

【處方】

1.處方一 補(bǔ)益風(fēng)濕湯,每日1劑,分2次煎服;布洛芬片,口服,200mg/次,3次/d;復(fù)方氯唑沙宗片,口服,0.4mg/次,3次/d。

補(bǔ)益風(fēng)濕湯:菟絲子1015g,制狗脊1015g,炒杜仲10 15g,生續(xù)斷1015g,大熟地黃1520g,懷牛膝1015g,肉桂35g,黨參1015g,炒白術(shù)1015g,當(dāng)歸1015g,炒白芍10 15g,獨(dú)活610g,防風(fēng)612g,威靈仙1015g。

2.處方二 活血止痛散,用溫黃酒或溫開水送服,1.5g/次,2次/d;雙氯芬酸鈉擦劑,局部外用,每天外擦23次。

活血止痛散:當(dāng)歸、三七、乳香(剖)、冰片、土鱉蟲、自然銅(煅)。

3.處方三 鹽酸曲馬多緩釋片,口服,50mg/次,2次/d;傷痛寧片,口服,5片/次,2次/d;紅藥貼膏,外用,洗凈患處,貼敷,1 2天更換1次。

(四)注意事項(xiàng)

1.胃腸道反應(yīng)是第三腰椎橫突綜合征藥物治療中的主要不良反應(yīng),嚴(yán)重的可以導(dǎo)致上消化道出血,西藥在此方面的不良反應(yīng)尤其明顯。治療過程中應(yīng)注意藥物從小劑量開始,同時(shí)配合預(yù)防性用藥。

2.存在發(fā)生胃腸道不良反應(yīng)危險(xiǎn)的患者,給予低劑量的非甾體抗炎藥也應(yīng)該給予胃黏膜保護(hù)藥,預(yù)防性用藥包括法莫替丁(口服,20mg/次,2次/d)或奧美拉唑(口服,20mg/次,2次/d)。

3.活血化瘀中藥多為性燥之品,久則傷及胃氣。在中藥組方中注意酌情加入健脾益胃之品,以免傷及胃氣。

4.第三腰椎橫突綜合征的藥物治療重在整體辨證,內(nèi)外結(jié)合,應(yīng)用藥物治療并同時(shí)配合其他方法,如小針刀治療、針灸等方法。

5.應(yīng)充分發(fā)揮西藥的緩解臨床癥狀迅速,中藥藥效持久的特點(diǎn),兩者有機(jī)結(jié)合。