急性化膿性骨髓炎是指化膿性細(xì)菌感染骨髓、骨皮質(zhì)和骨膜而引起的炎癥性疾病。好發(fā)于315歲兒童,男多于女,多見于四肢長骨干骺端,尤以脛骨、股骨多見。發(fā)病開始即有明顯的全身中毒癥狀,患肢局部出現(xiàn)劇烈疼痛和搏動(dòng)性疼痛,皮膚紅腫發(fā)熱。最常見的致病菌是金黃色葡萄球菌(占80%),其次為鏈球菌、白色葡萄球菌、大腸埃希菌。

本病屬于中醫(yī)國家標(biāo)準(zhǔn)病名附骨疽、附骨癰范疇。

(一)西醫(yī)

【診斷要點(diǎn)】

1.病史 常有明顯的化膿性病灶或外傷、受涼史。

2.癥狀 多發(fā)于脛骨和股骨,常起病急,短暫的倦怠乏力,有寒戰(zhàn)高熱等不適。

3.體征 早期患部漫腫、疼痛、深壓痛,壓痛點(diǎn)環(huán)形分布;成膿后紅腫跳痛,患肢拒動(dòng),或有波動(dòng)感,穿刺有膿。

4.檢查 血常規(guī)、血培養(yǎng)、血沉、X線檢查可進(jìn)一步明確診斷。

(1)血常規(guī):外周血白細(xì)胞總數(shù)、粒細(xì)胞增高,一般均伴血紅蛋白降低。

(2)血沉:增快,可用于病情的動(dòng)態(tài)觀測。

(3)血培養(yǎng):疾病早期存在菌血癥或膿毒血癥,血培養(yǎng)多為陽性。

(4)X線檢查:發(fā)病2周后X線攝片可顯示骨干骺端模糊區(qū)及骨膜反應(yīng)等。

【治療原則】

1.一般治療 補(bǔ)充液體和電解質(zhì),防止脫水和酸中毒。必要時(shí)可少量輸血。補(bǔ)充維生素B1、維生素C,以保護(hù)心肌。采用夾板、石膏托或皮膚牽引制動(dòng),防止關(guān)節(jié)畸形、脫位或病理性骨折,緩解肌肉痙攣和疼痛。

2.藥物治療 本病是由膿性細(xì)菌感染引起的炎癥性疾病,及時(shí)、足量而有效的抗菌藥物為治療的關(guān)鍵。抗生素的應(yīng)用,開始可選用廣譜抗生素,常兩種以上聯(lián)合應(yīng)用,以后再依據(jù)細(xì)菌培養(yǎng)和藥物敏感試驗(yàn)的結(jié)果及治療效果進(jìn)行調(diào)整。致病菌不明時(shí),對金黃色葡萄球菌感染有效的抗生素為首選。治療思路為內(nèi)外兼治,早期足量使用有效抗生素。未成膿時(shí),盡量避免成膿;成膿后,盡早清除膿腫。中斷急性期,避免轉(zhuǎn)入慢性期,注意全身支持治療。

【治療方案】

1.推薦方案 氨芐西林:口服,成人0.251g/次,4次/d,兒童每日5070mg/kg,分4次給藥;肌內(nèi)注射,成人12g/次,3次/d,兒童每日50150mg/kg,分3次給藥;靜脈滴注,12g/次,加入100ml,0.9%氯化鈉注射液中,24次/d。兒童每日50150mg/kg,分3次給藥。與卡那霉素、克林霉素、慶大霉素聯(lián)合應(yīng)用,?？色@得協(xié)同作用。

急性化膿性骨髓炎的療程為46周,可采用注射和口服給藥的序貫療法。當(dāng)患者癥狀完全消失時(shí)方可停用或減量使用。

2.可選方案 克林霉素,肌內(nèi)注射或靜脈滴注,0.6g/次, 1次/d。

(二)中醫(yī)

【病因病機(jī)】 中醫(yī)學(xué)認(rèn)為,在附骨疽的發(fā)病因素中,熱毒是外因,正虛是誘因。病機(jī)為皮肉受損,熱毒內(nèi)侵;或因疔毒、疥瘡,內(nèi)生熱毒;或正氣虛弱,六淫外侵,郁久化熱成毒。熱毒內(nèi)盛,留于筋骨,經(jīng)脈被阻,氣血不和,血凝毒聚,腐骨成膿,終成本病。

【辨證論治】

1.內(nèi)治法

(1)熱毒蘊(yùn)結(jié)證

主癥:面紅神倦,口渴喜冷飲,小便短赤,大便干結(jié),局部腫脹,色紅灼熱,壓痛明顯,肢體活動(dòng)不利,寒熱交作。舌質(zhì)紅絳或紫暗,苔黃厚,脈洪數(shù)。本證多為急性血源性骨髓炎早期。

治法:清熱解毒,活血通絡(luò)。

處方:五味消毒飲,每日1劑,分2次煎服。組成:金銀花10g,野菊花10g,蒲公英15g,紫花地丁15g,天葵子12g。加減:高熱、煩渴者,加生石膏、菘藍(lán)、敗醬草;疼痛明顯者,加乳香、沒藥;體弱氣虛者,加生黃芪、人參;陰虛血熱者,加牡丹皮、生地黃、石斛、玄參;神昏譫語者,加服紫雪丹或安宮牛黃丸。

(2)膿毒蘊(yùn)積證

主癥:全身不適,倦怠,寒戰(zhàn)高熱,汗出而熱不退,食欲不振。舌質(zhì)紅,苔黃膩,脈滑數(shù)。局部疼痛加劇,肢痛徹骨。

治法:托里排膿。

處方:透膿散,每日1劑,分2次煎服。組成:生黃芪12g,穿山甲(炒)6g,川芎6g,當(dāng)歸9g,皂角刺5g。

(3)氣虛毒滯證

主癥:瘺口膿水淋漓,死骨難出,面色萎黃,低熱盜汗,腰膝酸軟。舌淡苔白,脈沉細(xì)。

治法:托瘡生肌。

處方:十全大補(bǔ)湯,每日1劑,分2次煎服。組成:人參、川芎各6g,茯苓、白術(shù)(焙)、白芍、當(dāng)歸各9g,熟地黃12g,黃芪12g,肉桂、甘草各3g。

2.外治法

(1)金黃散:大黃2500g,黃柏2500g,姜黃2500g,白芷2500g,制天南星500g,陳皮500g,蒼術(shù)500g,厚樸500g,甘草500g,天花粉5000g。功效:清熱解毒,散瘀消腫。用法:外用。紅腫、煩熱、疼痛,用清茶調(diào)敷;漫腫無頭用醋或蔥酒調(diào)敷,亦可用植物油或蜂蜜調(diào)敷。每日數(shù)次。

(2)白降丹:朱砂1份,雄黃1份,水銀5份,硼砂2.5份,火硝7份,食鹽7份,白礬7份,皂礬7份。功效:腐蝕平胬。用法:每次用少許(瘡大者用0.15g,瘡小者用0.030.06g),以清水調(diào)敷瘡上,或制成藥線插入瘡內(nèi)。每日數(shù)次。

【中成藥處方】

1.如意金黃散,外用。紅腫,煩熱,疼痛,用清茶調(diào)敷;漫腫無頭,用醋或蔥酒調(diào)敷;亦可用植物油或蜂蜜調(diào)敷;每日數(shù)次。組成:姜黃、大黃、黃柏、蒼術(shù)、厚樸、陳皮、甘草、生天南星、白芍、天花粉。功效:清熱解毒,消腫止痛。主治:熱毒瘀滯肌膚所致瘡瘍腫痛,丹毒流注,癥見肌膚紅、腫、熱、痛,亦可見于跌打損傷。

2.白降丹,外用,每次0.090.15g,撒入患處,可用膏藥蓋貼或包扎或下藥捻插入瘡口。組成:硝石、綠礬、白礬、食鹽、水銀、硼砂、朱砂、雄黃。功效:化腐排膿。主治:用于癰疽疔瘡已潰或成膿未潰,腐肉不凈,膿出不暢。

3.小金丸,打碎后口服。每次1.23g,2次/d;小兒酌減。組成:麝香30g,制草烏150g,乳香(制)75g,五靈脂(醋炒)150g,地龍150g,木鱉子(去殼去油)150g,楓香脂150g,沒藥(制)75g,當(dāng)歸(酒炒)75g,香墨12g。功效:散結(jié)消腫,化瘀止痛。主治:用于痰氣凝滯所致的瘰癘、癭瘤、乳巖、乳癖,癥見肌膚或肌膚下腫塊一處或數(shù)處,推之能動(dòng),或骨及骨關(guān)節(jié)腫大、皮色不變、腫硬作痛。

臨床經(jīng)驗(yàn)

(1)林如高教授經(jīng)驗(yàn)方骨疽膏:歸尾60g,赤芍60g,生地黃150g,紅花30g,桃仁60g,木香60g,樟腦45g,松香250g,煅象皮75g,五加皮90g,冰片9g,青黛60g,炒黃丹1000g,防風(fēng)60g,穿山甲30g,白芷60g,癩蛤蟆60g,荊芥60g,凈茶油1500g,麻油1000g。根據(jù)傷口大小將膏攤在棉布上敷貼患處,每日2次。功效:活血化瘀,祛風(fēng)散濕,拔毒除腐,化結(jié)生肌。主治:損傷后感染形成骨髓炎。

(2)李同生消炎止痛湯:黃芪15g,當(dāng)歸15g,紅藤15g,金銀花15g,天花粉15g,赤芍9g,地丁9g,白芷9g,乳香9g,沒藥9g,皂角刺9g,甘草9g,陳皮6g。病灶局部腫脹痛劇,高熱惡寒,舌紅苔黃厚,脈弦數(shù)有力,減白芷、陳皮,重用金銀花,加蒲公英、連翹、生地黃;見患部隱隱作痛,皮色不變或略紅、微腫,潰后膿液稀薄,一般無寒熱癥狀,去紅藤、地丁,加白芥子、鹿角膠。水煎服。功效:補(bǔ)益氣血,消腫止痛。主治:化膿性骨髓炎。

(三)中西醫(yī)結(jié)合

【思路】 在治療上,中醫(yī)立足于宏觀辨證、整體治療,但病因性治療的特異性、針對性不強(qiáng);西醫(yī)重在局部治療,控制病因,但在整體調(diào)理、改善體質(zhì)及病理環(huán)境上有欠缺,因而單純中醫(yī)、西醫(yī)治療效果均不佳,治愈率較低。中西醫(yī)結(jié)合治療的目的在于取中西醫(yī)之所長,而避其所短,兩者相互為用,選用各具有優(yōu)勢的藥物結(jié)合使用,最大限度地減少藥物的不良反應(yīng)。

【處方】

1.處方一 內(nèi)服骨炎湯Ⅰ號,起到托毒化腐,消腫排膿的作用,待患者體質(zhì)有所恢復(fù)后施以病灶清除術(shù),徹底摘除死骨,切除局部瘢痕及炎性肉芽組織。術(shù)后內(nèi)服骨炎湯Ⅱ號,起到拔毒消腫,化腐生肌的作用。

骨炎湯Ⅰ號組成:當(dāng)歸、川芎、乳香、沒藥、蒲公英、地丁各15g,黃芪20g,紅花10g,白礬12g。

骨炎湯Ⅱ號組成:在骨炎湯Ⅰ號中減去川芎、紅花、乳香、沒藥,加肉桂、赤芍、續(xù)斷、骨碎補(bǔ)、芡實(shí)各15g。

2.處方二 采用病灶清除術(shù),術(shù)前給予清熱解毒,活血化瘀中藥,每日1劑,分2次煎服,連服10天;術(shù)后予以青霉素及阿米卡星靜脈滴注,或根據(jù)細(xì)菌培養(yǎng)藥敏試驗(yàn)的結(jié)果使用敏感抗生素10天。

中藥方組成:生地黃5g,川芎4g,赤芍4g,甘草4g,金銀花15g,當(dāng)歸5g,青天葵5g,野菊花5g,蒲公英5g,黃芪15g,紫花地丁5g。

(四)注意事項(xiàng)

1.抗菌藥物是治療急性化膿性骨髓炎的主要藥物,應(yīng)熟悉抗菌藥物的適應(yīng)證、抗菌活性、藥代動(dòng)力學(xué)特性、不良反應(yīng)、藥源和經(jīng)濟(jì)性,正確選擇抗菌藥物。

2.在使用抗菌藥物前,應(yīng)盡一切努力分離出病原體并進(jìn)行藥敏試驗(yàn)。臨床診斷、細(xì)菌學(xué)鑒定和藥敏試驗(yàn)是選擇抗菌藥物的重要依據(jù)。

3.近來使用抗生素珠鏈等置于無效腔內(nèi),可在較長時(shí)間內(nèi)持續(xù)釋放有效的藥物。

4.藥物治療并非唯一治療方法,大多數(shù)情況下需要在手術(shù)治療的同時(shí)再結(jié)合藥物治療。