【概述】

先天性二尖瓣畸形是指二尖瓣裝置包括瓣上、瓣環(huán)、瓣葉、腱索、乳頭肌的一個或幾個部分發(fā)育異常，導致二尖瓣狹窄或關閉不全，有時也可兩者同時存在，但不包括心內(nèi)膜墊缺損、左心室發(fā)育不良、矯正型大動脈轉(zhuǎn)位等的畸形在內(nèi)。該類畸形極少為單發(fā)，常合并其他心內(nèi)畸形，尤其是左心系統(tǒng)及主動脈發(fā)育異常。1902年，F(xiàn)isher首次報道了先天性二尖瓣狹窄中的先天性二尖瓣瓣上隔膜，1959年，Starkey首次報道了先天性二尖瓣狹窄和關閉不全的心內(nèi)直視手術經(jīng)驗，1964年，Young和Robinson成功地報道了為1例10個月大的嬰兒進行了瓣膜置換術，1976年Capentier闡釋了先天性二尖瓣畸形的分類，并提出了先天性二尖瓣畸形的系列手術處理策略，此后，隨著心外科技術的進步，二尖瓣的成形及瓣膜置換手術死亡率明顯降低。

患病率占先天性心臟病的0．3%～0．6%。占臨床病例的0．21%～0．42%。60%左右合并有其他畸形，包括左心室流出道梗阻、室間隔缺損、房間隔缺損、主動脈縮窄、主動脈瓣下狹窄、右心室雙出口、冠狀脈起源異常等。

【解剖病理】

根據(jù)二尖瓣關閉不全和（或）狹窄的存在與否，二尖瓣畸形分成二尖瓣關閉不全和二尖瓣狹窄兩大類型。

（一）先天性二尖瓣狹窄

可發(fā)生于二尖瓣環(huán)上、瓣環(huán)、以及瓣下3個不同水平，1976年Capentier提出了根據(jù)乳頭肌是否正常提出了先天性二尖瓣狹窄的病理分型。

1．瓣膜狹窄、乳頭肌正常

（1）交界融合：瓣葉正常，瓣膜交界部融合增厚，乳頭肌直接與交界部連接，可無腱索或腱索縮短。

（2）瓣膜組織過多和雙孔二尖瓣：二尖瓣裝置正常，但腱索間空隙被異常瓣膜組織填塞，部分患者，過多的瓣膜組織連接前后葉，形成附屬開口即雙孔二尖瓣。

（3）瓣上環(huán)：左心耳下方，二尖瓣瓣環(huán)上方或直接附著與二尖瓣瓣環(huán)、瓣葉上的環(huán)狀纖維隔膜。近年來又將二尖瓣瓣上環(huán)細分為：瓣膜上型和瓣膜內(nèi)型，并有研究認為兩種類型的發(fā)生機制及預后存在差別。

（4）瓣環(huán)發(fā)育不良：二尖瓣環(huán)較正常小20%～50%，但二尖瓣結(jié)構及左心室容積基本正常。

2．瓣膜狹窄、乳頭肌異常

（1）降落傘形二尖瓣：是先天性二尖瓣狹窄中最常見的病變。二尖瓣前、后葉腱索附著于單一乳頭肌或主要的一個乳頭肌而另一乳頭肌發(fā)育不良。近年來，又細分為：真性降落傘樣二尖瓣和降落傘樣不對稱二尖瓣。兩者發(fā)生機制及預后略有不同。

（2）吊床形瓣：缺少2個正常的乳頭肌，代之以多個乳頭肌附著于左心室后壁上方，乳頭肌向后面及上方移位造成二尖瓣狹窄。前葉腱索跨過二尖瓣口連接于對側(cè)乳頭肌形成吊床樣外觀。

（3）乳頭肌缺如：很少引起二尖瓣狹窄，多數(shù)為混雜的腱索附著于心室壁，腱索間隙無開口。

（二）先天性二尖瓣關閉不全

對于先天性二尖瓣關閉不全常用的分類方法有兩種，其一是根據(jù)畸形的部位分為：

1．瓣環(huán)畸形　主要是瓣環(huán)（尤其是后瓣環(huán)）的擴大和變形。

2．瓣膜畸形　包括瓣葉裂隙、三葉二尖瓣，瓣葉缺如，交界處瓣膜缺如、瓣葉孔洞。

3．瓣下畸形　主要有腱索缺如、腱索、乳頭肌延長。

另外一種為Carpentiar根據(jù)二尖瓣瓣葉的活動情況提出的，3種病理分型：

1．瓣葉活動正常型　如瓣葉裂隙、瓣環(huán)擴大、交界區(qū)瓣葉組織缺損等。

2．瓣葉活動過度型　主要指瓣葉脫垂，腱索纖細延長、腱索斷裂、乳頭肌延長均可導致前葉或后葉脫垂，左心室收縮期瓣尖脫入左心房側(cè)。

3．瓣葉活動受限型　瓣葉運動受限伴乳頭肌正常包括交界融合，腱索縮短；瓣葉運動受限同時伴異常乳頭?。褐饕ń德鋫阈味獍昊虻醮矘佣獍臧榘耆~發(fā)育不良，及乳頭肌發(fā)育不良或未發(fā)育，造成關閉不全。

先天性二尖瓣關閉不全的各種病理改變中，最為常見的病理改變是瓣環(huán)擴大，其次是瓣葉脫垂。

二尖瓣是由胚胎的心內(nèi)膜墊和原始左心室小梁發(fā)育而成的。在胚胎的第4周背側(cè)和腹側(cè)心內(nèi)膜墊橫向內(nèi)側(cè)面生長，把房室管分為心房和心室兩部分。第5周和第6周心房和心室完全分開，同時二尖瓣與三尖瓣也被隔開。在第6周和第7周二尖瓣葉由心內(nèi)膜墊及其附近組織生成，與此同時，乳頭肌和腱索也由左心室原始小梁的肌肉生成。直到第24周，左心室小梁緩慢融合成2個明確的乳頭肌。瓣葉和腱索組織逐漸改變原有的肌肉特征而變成菲薄、柔軟的膠原組織。二尖瓣環(huán)是由心臟的纖維結(jié)構組成的，它包括左、右纖維三角和連接二者的前瓣環(huán)，其余部分為二尖瓣后瓣環(huán)。二尖瓣環(huán)是經(jīng)過一系列左側(cè)房室溝處的分隔而形成的在胚胎心腔，房室溝處心內(nèi)膜墊表面心肌組織沉積和壓迫，導致該部心肌細胞退化，在房室口處除了希氏束外，其余心肌連接中斷。上述二尖瓣裝置發(fā)育過程的一個或某個成分發(fā)育異常，即可導致二尖瓣狹窄或關閉不全的發(fā)生。尚未確定先天性二尖瓣畸形的相關基因。

【病理生理】

對于先天性二尖瓣狹窄患者，由于二尖瓣口有效面積減小，導致左心房壓與肺靜脈壓升高，肺淤血，繼而肺動脈與右心室壓力增高。肺毛細血管靜水壓升高，迫使水分進入肺間質(zhì)及肺泡腔，最終導致肺水腫。支氣管靜脈淤血累及細支氣管，引起氣道阻力增加、肺順應性下降。作為一種代償機制而發(fā)生的肺血管收縮，導致右心室壓力升高，右心室肥厚。隨著病情進展，肺小動脈內(nèi)膜增厚、中層肥大，導致持續(xù)肺動脈高壓。最終，右心功能出現(xiàn)衰竭，肺血流減少，繼而體循環(huán)血流減少。如果心臟排血量嚴重減少，將會發(fā)生合并肝、腎功能不全的終末期臟器衰竭，休克、代謝性酸中毒。右心功能衰竭，導致體靜脈淤血、肝大、腹水、下肢水腫。

對于先天性二尖瓣關閉的患者，可經(jīng)歷慢性代償期和失代償期兩個階段。在前一階段，二尖瓣反流使左心室收縮期，一部分血流從左心室回流到左心房，而在舒張期這部分血液又回流入左心室，從而左心室舒張末期容量增加和左心室腔擴大。同時，反流血液進入左心房，使左心房擴張，以適應左心房室間反流所致的左心房容量增加，左心房對容量負荷增大的代償，使得肺循環(huán)和右心室的壓力在這一階段無顯著變化。左心房的順應性改變降低了左心室的后負荷，而且，左心室的擴張和肥厚增加了心肌收縮力，這些變化使得左心能夠保持后負荷不變，盡管反流的比例可能比較高，但通過增加每搏量的代償作用，左心室維持了正常的心排血量。慢性失代償階段：當左心室不能維持足夠的前向血流時，就進入了失代償階段。當左心室收縮性開始下降，左心室收縮末期容積增加，左心室舒張期壓力增加，使左心房壓力增加，并增加了左心房后負荷，并進一步影響影響左心室射血，并產(chǎn)生了一個往復循環(huán)，使左心室功能不斷下降。而且，舒張末期容積和收縮末期容積增加，導致肺動脈充血。盡管左心室前向射血分數(shù)較代償期階段降低，由于大量的二尖瓣反流，左心室整體射血分數(shù)可能是正常的。隨著二尖瓣反流程度的加重，左心室整體射血分數(shù)下降，肺靜脈壓力的持續(xù)升高，導致肺動脈高壓，并最終導致右側(cè)心力衰竭。

【臨床表現(xiàn)】

二尖瓣重度狹窄患兒，在沒有足夠大的房間交通情況下，出生后很快將會因急性肺水腫而發(fā)生呼吸窘迫。如果合并房間隔缺損，患兒則會表現(xiàn)為肺血多而體循環(huán)血量減少癥狀。二尖瓣輕度或中度狹窄患兒，在渡過新生兒期之后，會出現(xiàn)低心排血量和右心功能衰竭癥狀，如反復肺部感染、生長停滯、喂奶時疲憊、大汗、呼吸急促以及慢性咳嗽等。在大齡兒童，則會出現(xiàn)活動受限、運動耐力差、易疲勞等癥狀。肺淤血則表現(xiàn)為逐漸加重的呼吸困難癥狀，開始時表現(xiàn)為活動后呼吸困難，后期可出現(xiàn)夜間陣發(fā)性呼吸困難、端坐呼吸，甚至出現(xiàn)急性肺水腫癥狀。在病史較長的大齡患兒，還可出現(xiàn)由于左心房增大而造成的局部壓迫癥狀，如吞咽困難，聲音嘶啞、胸痛等。二尖瓣關閉不全患者臨床癥狀輕重，取決于反流程度。輕度反流通常無癥狀，隨著反流量的增加，患兒可出現(xiàn)活動耐力差、多汗、生長發(fā)育遲緩，進食困難等癥狀。增大的左心房壓迫左主支氣管，可引起下呼吸道感染和心源性哮喘。兒童通常對二尖瓣反流有良好的耐受能力，直到20－30歲癥狀才逐步顯現(xiàn)，但此時，可能心臟已處于失代償期而很快出現(xiàn)心力衰竭。二尖瓣輕度或中度狹窄患兒體格檢查，末梢循環(huán)及脈搏正常，心尖部聽診第一心音增強，舒張期逐漸增強的低頻隆隆樣雜音。二尖瓣重度狹窄者，末梢循環(huán)差，脈搏細弱心音減弱，手足發(fā)涼，心臟抬舉樣搏動，心尖部聽診第一音減弱，舒張期雜音可因心力衰竭而減弱。二尖瓣關閉不全患兒可見呼吸頻率、心率增快，心尖搏動向左下方移位。心前區(qū)可出現(xiàn)由左心房搏動和心尖搏動所共同構成的雙搏動現(xiàn)象。心臟濁音界擴大。心尖部聽診可聞及典型的收縮期高調(diào)、吹風樣雜音，向左腋下傳導，第一心音減弱，第二心音分裂。

【輔助檢查】

1．心電圖檢查　先天性二尖瓣狹窄可顯示左心房或雙心房擴大、右心室肥厚波型。在兒童，出現(xiàn)心房顫動者很少見。先天性二尖瓣關閉不全可見P波增大、中度以上反流尚可出現(xiàn)左心室肥厚，當肺動脈高壓發(fā)生后可出現(xiàn)右心室肥厚波形。

2．胸部X線片　二尖瓣狹窄可見左心房擴大、肺靜脈淤血、肺動脈擴張、右心室擴大。二尖瓣關閉不全見左心房、左心室增大，肺淤血改變，左心房增大壓迫左主支氣管，導致左肺不張。

3．超聲心動圖　是最重要的也是必需的輔助檢查?？商峁┌昴ば螒B(tài)、瓣葉活動情況、瓣口面積、各心腔大小、跨瓣壓差、心室腔壓力以及心臟功能等重要數(shù)據(jù)，確定瓣膜反流的程度，評估左心室功能，推測肺動脈高壓程度，并對手術方法的選擇提供參考。

4．磁共振（MRI）和CT掃描　一般不需要此項檢查，除非要明確瓣下結(jié)構的畸形改變。不適合嬰兒期的患者。

5．心導管檢查　目前僅在二尖瓣球囊擴張術中使用。

【診斷及鑒別診斷】

通過詢問病史、了解癥狀及體格檢查，可以作出初步診斷；確診須經(jīng)超聲心動圖檢查。超聲心動圖檢查不僅可以判斷二尖瓣狹窄或關閉不全的病因、病情程度，還可以明確合并的心內(nèi)畸形。

【治療】

（一）手術適應證

1．二尖瓣狹窄手術適應證

（1）癥狀嚴重或臨床上出現(xiàn)嚴重肺靜脈高壓征象的患兒應立即進行手術治療，若癥狀尚未急迫，最好在6個月后手術。

（2）癥狀較輕，但有嚴重肺動脈高壓表現(xiàn)者，應在18個月以前手術。

（3）狹窄程度較重者可出現(xiàn)輕度癥狀，需使用利尿藥物治療、心臟中度以上增大時，建議手術治療。

2．二尖瓣關閉不全手術適應證

（1）有反復呼吸道感染、進行性心臟擴大、心力衰竭、嚴重肺動脈高壓及喂養(yǎng)困難、生長發(fā)育受限者應盡早手術。

（2）重度二尖瓣膜反流患者應及早手術。

（3）中度反流、無癥狀而左心室功能低下或中度左心室功能障礙的患者，應手術治療。

（4）中度反流、無癥狀而輕度左心室功能障礙者應盡量推遲到6歲以后擇期手術。

（二）手術方法

1．先天性二尖瓣狹窄的修復手術

（1）交界融合：交界切開術，瓣下融合的腱索按附著瓣膜邊緣分界向下切開。

（2）瓣膜組織過多和雙孔二尖瓣：多余瓣膜組織切除。

（3）瓣上環(huán)：瓣上狹窄環(huán)切除術，切除過程中注意勿損傷瓣葉。

（4）瓣環(huán)發(fā)育不良：目前無法手術矯治。

（5）降落傘形二尖瓣：降落傘樣二尖瓣本身不一定需要手術，但導致二尖瓣口明顯狹窄，需行交界切開、乳頭肌劈開術。

（6）吊床形瓣：交界切開，如顯露左心室困難可切開后葉以充分顯露瓣下結(jié)構，將多余的乳頭肌和纖維組織切除，劈開乳頭肌使腱索得以延長。該組畸形一般成形效果欠佳，通常需要瓣膜置換。

2．先天性二尖瓣關閉不全的二尖瓣修復　由于兒童二尖瓣瓣葉的柔韌性及順應性均比成年人好，使得大部分二尖瓣關閉不全患兒行二尖瓣修復術成為可能。另外，二尖瓣修復術可保留二尖瓣瓣下裝置以及術后無須抗凝血，因此一直是先天性二尖瓣關閉不全的首選術式。

根據(jù)二尖瓣關閉不全的不同病理解剖特點，二尖瓣成形有多種手術方式。

（1）瓣環(huán)畸形修復：對于二尖瓣瓣環(huán)擴大患者或交界增寬患者可采用交界折疊術以及后瓣葉部分切除＋瓣環(huán)折疊術，對10歲以上患者還可以應用成形環(huán)以矯正瓣環(huán)擴大所致關閉不全。

（2）瓣膜畸形修復

①瓣葉裂：包括前葉裂和后葉裂，前葉裂多見。如裂隙小可直接縫合，如裂隙較大可用經(jīng)戊二醛處理的自體心包片修補裂隙。

②瓣葉缺損：前葉缺損處理方式同前葉裂，后葉缺損的矯正方式為滑動瓣葉成形術：將后瓣沿兩側(cè)瓣環(huán)切下，對緣縫合，相應瓣環(huán)折疊后再將后瓣縫合于瓣環(huán)上。

③三葉二尖瓣：手術目的為消除瓣膜反流，而不是恢復正常的二尖瓣結(jié)構，通過左心室內(nèi)注水試驗，確定反流部位后，縫合明顯反流處的瓣葉裂隙，通常還需行瓣葉前外、后內(nèi)交界折疊術。

（3）瓣下畸形修復：腱索缺如（斷裂）、腱索延長、乳頭肌延長，主要導致瓣葉脫垂。

①腱索缺如：Ⅰ級腱索缺如或斷裂，可將瓣葉邊緣固定于Ⅱ級腱索上，或?qū)㈦焖魅比绮糠值陌耆~矩形切除＋瓣環(huán)折疊以矯正畸形。

②腱索延長：可行腱索縮短術：在乳頭肌尖端縱切出一溝，用5－0線在溝的雙側(cè)縫合，并繞過腱索，拉緊縫線將腱索埋在溝內(nèi)，然后縫合乳頭肌切口。另外人工腱索亦可應用于腱索缺如或腱索延長的患者。

③乳頭肌延長：乳頭肌折疊或縮短術，前者室間隔乳頭肌延長部分折疊并固定，后者是指在乳頭肌上方心室壁做一縱溝，將延長的乳頭肌部分包埋其中，然后縫合切口。

3．二尖瓣機械瓣置換術　適用于二尖瓣成形效果不佳或成形困難的患者。一般選用雙葉機械瓣。盡可能放入適當大的人工瓣。在瓣環(huán)不能放入型號最小的二尖瓣機械瓣時，注意不要勉強放置過大型號的機械瓣。通常有兩種解決方法。一是采用將機械瓣瓣環(huán)置于二尖瓣環(huán)上的方法，后方的縫線應盡可能靠近但勿牽涉左、右下肺靜脈開口，前方的縫線應從房間隔右心房面進針、左心房面出針，將墊片留在右心房面，以保證機械瓣瓣環(huán)基座組織的強度；二是可以選用大小合適的主動脈機械瓣，將其開口方向倒置朝向左心室進行置換。具體方法詳見后天性心臟病二尖瓣瓣膜置換手術。

4．左心房－左心室外管道置入　此種方法適用于嚴重二尖瓣環(huán)狹窄，采用修復或瓣膜置換術無法解除血流梗阻者。應用帶人工瓣的人造血管管道，吻合在左心房外壁和左心室尖部，使左心房血大部分經(jīng)此，心外管道進入左心室。

【并發(fā)癥及防治】

1．二尖瓣關閉不全　二尖瓣修復術后輕中度二尖瓣關閉不全者對術后的短期和長期生存率以及生活質(zhì)量影響不大可考慮強心、利尿非手術治療。如為重度關閉不全則應考慮再次行修復術，也應考慮改行瓣膜置換。

2．低心排血量綜合征　為二尖瓣狹窄及關閉不全矯治術后或二尖瓣置換術后的主要并發(fā)癥之一，治療上應及時補充血容量；應用正性肌力藥物增強心肌收縮力；應用擴血管藥物降低心臟前后負荷；保證足夠通氣，防止缺氧和二氧化碳潴留；糾正酸堿失衡；治療心律失常。二尖瓣修復術后，突發(fā)低心排，則可能發(fā)生瓣膜修復處撕拖，須及時檢測瓣膜修復效果。

3．呼吸功能不全　主要由于合并肺血管阻塞性病變、肺部感染所致，應適當延長輔助通氣時間，視病情和血氣分析結(jié)果確定治療方案，包括進一步行氣管切開治療或逐步脫離呼吸機。

4．三度房室傳導阻滯　二尖瓣置換術二尖瓣后內(nèi)側(cè)交界進針過深或選用的機械瓣型號過大壓迫所致，前者應拆除相應的縫線，重新進針；后者應改用較小型號的機械瓣。在關胸時應放置起搏導線。

5．血紅蛋白尿　常見于瓣膜成形術后，殘留二尖瓣關閉不全，早期治療包括補充容量及利尿，并限制活動，如出現(xiàn)貧血需間斷輸注洗滌紅細胞，經(jīng)上述治療多數(shù)患者可在2～3周恢復，如非手術治療效果不佳可再次試行瓣膜成形或行瓣膜置換術。

6．瓣膜置換并發(fā)癥　包括左心室破裂、瓣周漏、感染性心內(nèi)膜炎，抗凝血相關的出血、血栓形成等并發(fā)癥。

【療效評價】

對于先天性二尖瓣狹窄，手術預后根據(jù)其病理類型及合并畸形情況預后有較大差別，如為瓣上隔膜遠期預后良好，而合并左心多發(fā)梗阻性病變則預后較差。瓣膜成形比瓣膜置換遠期結(jié)果更好。對于二尖瓣關閉不全的手術矯治，死亡率現(xiàn)已由早年的20%～40%，降至目前的5%以下，瓣膜成形患者亦明顯優(yōu)于瓣膜置換的患者。晚期結(jié)果，Chauvaud等報道10年生存率86%，其中瓣膜修復組88%，瓣膜置換組51%，瓣膜修復組再手術率15%，再次手術主要是瓣膜成形效果不佳更換機械瓣及因年齡增長更換更大型號的機械瓣。

二尖瓣修復手術早期死亡率從以往接近20%下降到3%左右，而瓣膜置換的死亡率15%左右。二尖瓣修復手術死亡原因包括左側(cè)心力衰竭、肺動脈高壓及因瓣膜置換而出現(xiàn)的血栓栓塞和出血等。

（閆　軍）