急腹癥是臨床上一組常見病，從廣義上講，凡以急性腹痛作為主訴或主要臨床表現(xiàn)者均可稱為急腹癥。它涉及內(nèi)、外、婦、兒等各科，除腹部消化、泌尿、生殖等三個系統(tǒng)器官的炎癥、穿孔、出血、梗阻、損傷、感染中毒等各個方面外，還有一些非腹腔器官的疾病如胸腔、神經(jīng)系統(tǒng)病變等也可引起類似腹部急性病變的表現(xiàn)。而通常所說的急腹癥（acute abdomen）一般是指以急性腹痛為最先或主要的癥狀，以起病急、發(fā)展快、變化多、病情重為特點的一組腹部疾病。它是普通外科領(lǐng)域最重要的課題之一，在外科急診工作中，無論是在大的醫(yī)療中心還是一般的市縣級醫(yī)院，急腹癥占普通外科住院病人的25%～30%，由于多數(shù)急腹癥起病急驟，病變呈進(jìn)行性，發(fā)展迅速，延誤診斷和治療將對預(yù)后產(chǎn)生嚴(yán)重的影響，甚至造成一定的死亡。因此，正確診治急腹癥是外科醫(yī)生的基本功，同時，提高急腹癥的診治水平對于降低醫(yī)療成本和風(fēng)險、減輕病人痛苦、挽救病人生命也十分重要。可以這么說，急腹癥診治水平的高低也是一名普通外科醫(yī)生是否成熟的標(biāo)志。

一、急腹癥的診斷

急腹癥的診斷是否正確、及時將直接影響治療的結(jié)果，甚至影響病人的生命。為了得到正確的診斷，必須進(jìn)行詳盡、有條理的診斷性探討，詳細(xì)而準(zhǔn)確的病史、全面而細(xì)致的體格檢查依然是診斷的基礎(chǔ)，必要而適當(dāng)?shù)膶嶒炇液陀跋駥W(xué)檢查協(xié)助以確診。如果這些資料還不能為診斷提供足夠的依據(jù)，而且在沒必要進(jìn)行緊急手術(shù)的條件下，定期的重復(fù)檢查有助于了解疾病的進(jìn)展情況，在某些情況下可避免外科手術(shù)治療。

（一）病史

病史是診斷急腹癥的重要依據(jù)之一，將決定著鑒別診斷的結(jié)果以及后續(xù)檢查手段的選擇。急腹癥的首要癥狀是急性腹痛，所以，醫(yī)生應(yīng)圍繞腹痛展開全面而有重點的詢問，思路必須清晰，切忌主觀、片面。應(yīng)仔細(xì)詢問其發(fā)病誘因、腹痛部位、性質(zhì)與程度、伴隨癥狀以及既往史等情況，從中得到啟發(fā)。

1．現(xiàn)病史

（1）急性腹痛

①與誘因、發(fā)病年齡、性別、職業(yè)的關(guān)系：暴飲暴食以及大量脂肪飲食后出現(xiàn)腹痛，應(yīng)考慮胰腺炎、急性膽囊炎、潰瘍病穿孔；酗酒易發(fā)生急性胰腺炎；過度運動出現(xiàn)腹痛，常見于胃腸扭轉(zhuǎn)、嵌頓疝、結(jié)石引起的泌尿系或膽系梗阻；服藥后發(fā)生腹痛，如水楊酸類可出現(xiàn)潰瘍病穿孔，巴比妥類應(yīng)想到血卟啉病。

某些疾病只發(fā)生在特定的年齡段，如腸套疊、嵌頓性腹股溝疝、腸系膜淋巴結(jié)炎、蛔蟲性腸梗阻、膽道蛔蟲病等以幼年期多見；急性闌尾炎、急性胰腺炎、胃和十二指腸潰瘍急性穿孔、機械性腸梗阻、腸扭轉(zhuǎn)等以青壯年多見；膽囊炎、膽石癥、消化系統(tǒng)惡性腫瘤以中老年人多見。另外，女性病人出現(xiàn)下腹部疼痛，應(yīng)首先排除生殖系統(tǒng)疾病，如卵巢囊腫蒂扭轉(zhuǎn)、急性輸卵管炎、盆腔炎。異位妊娠破裂發(fā)生于有性生活史的育齡期女性。鉛中毒絞痛有長期的鉛接觸史。

②部位及其變化：腹痛部位一般可以反映腹腔不同器官的病變，尤其是腹痛的最痛部位和好發(fā)部位對明確急腹癥的病因有重要意義。如右上腹痛可提示急性膽囊炎、膽石癥膽管炎、肝右葉膿腫等；中上腹痛多為潰瘍??；左上腹痛則多為急性胰腺炎、脾破裂；右下腹痛最常見的是闌尾炎，還有回盲部結(jié)核、輸尿管結(jié)石、附件炎、卵巢囊腫蒂扭轉(zhuǎn)、黃體破裂，后四者也可見于左下腹，左下腹痛還可有乙狀結(jié)腸扭轉(zhuǎn)；臍周痛多為急性腸梗阻、腸蛔蟲癥。

但是，腹痛部位與病變部位不符者也不少，或者說最初出現(xiàn)的腹痛并不一定就是病變所在，腹痛部位可隨病變的發(fā)展而發(fā)生有規(guī)律的變化，如轉(zhuǎn)移、擴散或延及、放射等。典型的急性闌尾炎，開始時疼痛在中上腹或臍周，而后才轉(zhuǎn)移到右下腹并固定，穿孔后疼痛擴散到整個下腹，最后至全腹；消化性潰瘍穿孔時腹痛開始位于上腹部，當(dāng)胃內(nèi)容物沿右結(jié)腸旁溝流下時疼痛轉(zhuǎn)移至右下腹。此外，急性胰腺炎疼痛可擴散至左腰背部；而輸尿管結(jié)石絞痛則向同側(cè)外陰部和大腿內(nèi)側(cè)放射，急性膽囊炎多有右肩部放射痛，脾破裂則有左肩放射痛。有些疾病雖表現(xiàn)為急性腹痛，而病變卻在腹外器官，如肺炎、急性心肌梗死、急性心包炎等。由于解剖變異的存在，還需注意異位內(nèi)臟病變引起的腹痛，如肝下闌尾、左下腹闌尾、全內(nèi)臟轉(zhuǎn)位等。

為了便于臨床診斷與鑒別診斷，根據(jù)臟器的解剖位置與關(guān)系，現(xiàn)將腹腔分為九個區(qū)域，腹痛部位與主要疾病的關(guān)系見表1－3。

表1－3　腹痛部位與主要疾病的關(guān)系

③性質(zhì)與程度：明確腹痛的性質(zhì)對于分析病變的類型、判斷病變輕重程度有一定的幫助。常見的描述有持續(xù)性鈍痛、脹痛、刀割樣銳痛、劇烈樣絞痛、燒灼樣疼痛等。腹痛程度與病人的敏感度、病變性質(zhì)及刺激物等因素有著密切的聯(lián)系。一般而言，腸扭轉(zhuǎn)、卵巢囊腫蒂扭轉(zhuǎn)、急性穿孔、急性胰腺炎等梗阻及化學(xué)性刺激引起的腹痛最劇烈，出血性腹痛如脾破裂、異位妊娠破裂等稍次之，急性闌尾炎、腸系膜淋巴結(jié)炎等腹痛程度更次之。但是，腹痛程度是病人的主觀感覺，所以病人對疼痛的耐受程度存在較大的個體差異，如老年人、體弱者與年輕婦女對疼痛的反應(yīng)就相差很大，應(yīng)予特別注意。

通常情況下，持續(xù)性鈍痛是腹腔內(nèi)臟器炎性病變最常見的表現(xiàn)形式。由于炎癥引起腹腔組織充血，使神經(jīng)末梢對疼痛的敏感性增強，而發(fā)炎的組織又能釋放炎性介質(zhì)，使痛覺感受器的閾值降低，腹痛更為劇烈，所以炎癥性疼痛表現(xiàn)為持續(xù)性腹痛。急性胰腺炎早期、小腸梗阻開始時，疼痛較遲鈍，呈間斷性，而后逐漸加重，很快轉(zhuǎn)為劇烈，持續(xù)且固定，雖然疼痛較為劇烈，但是病人大多能忍受。小管腔如膽道、輸尿管等發(fā)生梗阻引起的腹痛稱之為絞痛，病人常無法忍受，并逐漸加重，迅速達(dá)到高峰，疼痛極其劇烈。病人常輾轉(zhuǎn)不安、呻吟、冷汗淋漓，一般持續(xù)0．5～1h或以上后逐漸緩解。各種疾病的疼痛本身也有特點，在診斷時可供參考。如陣發(fā)性鉆頂樣疼痛是膽道、胰管或闌尾蛔蟲梗阻的特征；急性重癥胰腺炎和腸系膜動脈栓塞引起的腹痛常呈現(xiàn)劇烈的“無法喘氣樣”疼痛；主動脈夾層破裂表現(xiàn)為“火燒樣”疼痛；胃十二指腸潰瘍可表現(xiàn)為腹部“疼痛性不適”，一旦病情惡化如穿孔，可突然發(fā)生“刀割樣”或“燒灼樣”劇痛。此外，疼痛的痛苦程度常反映病情的進(jìn)展階段，例如痙攣性絞痛，一般應(yīng)用解痙、鎮(zhèn)痛藥物后多能得到緩解，而由小腸絞窄或腸系膜血管栓塞引起的缺血性疼痛，即使應(yīng)用麻醉藥也不能明顯緩解。

（2）伴隨癥狀

①嘔吐：嘔吐是消化道疾病的一個重要癥狀，可出現(xiàn)于急性胃炎、Mallory－Weiss綜合征、急性胰腺炎、腸梗阻等多種疾病，故應(yīng)仔細(xì)詢問嘔吐與進(jìn)食的關(guān)系、嘔吐出現(xiàn)的時間、嘔吐內(nèi)容物的量、性質(zhì)（如胃酸、膽汁、食物、糞質(zhì)、蛔蟲等）、嘔吐后疼痛是否減輕等。進(jìn)食后立即吐出原食物或伴隨吞咽困難者，多見于食管、賁門、胃或幽門梗阻性疾病。嘔吐先于腹痛者，一般多見于內(nèi)科性疾病，如急性胃炎、急性腸炎，反之，則見于腹內(nèi)炎癥和梗阻性疾病，如腹膜炎、胰腺炎、低位腸梗阻等。對于胃、腸的梗阻性嘔吐，梗阻位置越低，嘔吐量越大。此外，對嘔吐物性狀的了解，也有助于判斷梗阻的位置，如反復(fù)發(fā)作的嘔吐且混有膽汁，是近端小腸梗阻的表現(xiàn)，而大腸梗阻時嘔吐物可能呈糞樣。

②發(fā)熱：先有發(fā)熱后有腹痛，多為內(nèi)科性疾病，如肺炎等。外科性疾?。ㄈ珀@尾炎、膽石癥）一般都是先有腹痛，然后體溫逐漸升高，但是出現(xiàn)膽道感染，如急性梗阻性化膿性膽管炎往往在腹痛后很快出現(xiàn)高熱、寒戰(zhàn)。

③排尿、排便改變：腹痛伴有排尿困難者，多見于尿道梗阻，如尿潴留、前列腺肥大；急性腹痛伴血尿，常是泌尿系疾病，如腎或輸尿管結(jié)石。腹痛伴腹瀉者，除了常見的急性胃腸炎（包括細(xì)菌性食物中毒）外，尚需注意闌尾炎、盆腔炎的可能；腹痛伴便血者，應(yīng)考慮腸套疊、絞窄性腸梗阻、潰瘍性結(jié)腸炎、克羅恩病、急性出血壞死性胰腺炎和腹腔內(nèi)大血管急性栓塞等疾病；腹痛伴膿血便，可考慮細(xì)菌性痢疾和結(jié)腸癌；腹痛伴便秘者，首先應(yīng)考慮腸梗阻。

④其他癥狀：某些急腹癥疼痛與體位有關(guān)，病人常采取一定的體位使腹痛緩解或減輕，如急性胰腺炎，當(dāng)仰臥時疼痛加重，當(dāng)屈膝側(cè)臥位或軀體前傾時疼痛可以緩解。另外，腹痛常伴有腹脹，如上腹部膨隆要想到急性胃擴張的可能，而全腹部膨隆則可能是原發(fā)性腹膜炎和麻痹性腸梗阻。腹痛伴有休克者，病情多嚴(yán)重，需要立即作出診斷并積極搶救，如實質(zhì)臟器破裂大出血、空腔臟器的絞窄壞死、急性梗阻性化膿性膽管炎、急性出血壞死性胰腺炎、腹腔臟器扭轉(zhuǎn)等。

2．既往史　以前的疾病或手術(shù)史，對于急腹癥的診斷有一定的幫助。如已行膽囊切除者可排除膽囊結(jié)石和膽囊炎；有膽管結(jié)石手術(shù)史者，應(yīng)考慮是否有膽管殘余結(jié)石或復(fù)發(fā)結(jié)石。潰瘍病急性穿孔病人多有潰瘍病史，特別是近期癥狀加重或飲食不規(guī)律。粘連性腸梗阻多有腹部手術(shù)、外傷史、腹腔內(nèi)炎癥史。既往診斷為腹部疝或腹股溝疝，對于現(xiàn)病史的診斷有幫助。此外，相似疼痛的病史也具有特殊意義，常表示疾病的復(fù)發(fā)，如過去曾有腎結(jié)石排出或盆腔炎史。

3．個人史　在評估女性急腹癥病人時，月經(jīng)史（包括月經(jīng)周期和持續(xù)時間）、月經(jīng)血量的變化、經(jīng)期的癥狀等均具有特殊的意義。異位妊娠破裂常有近期停經(jīng)史，卵巢濾泡破裂出血約發(fā)生在月經(jīng)周期的中期，卵巢黃體破裂出血多發(fā)生在下次月經(jīng)之前。

應(yīng)用抗凝藥可能與腹膜后、十二指腸和空腸壁內(nèi)出血有關(guān)，口服避孕藥可引起良性肝腺瘤和腸系膜靜脈栓塞。有在外出差、旅行史提示可能存在阿米巴性肝膿腫、肝棘球蚴病、瘧疾以及痢疾等疾病。

4．家族史　急腹癥與家族性疾病不一定有關(guān)系，但是在某些情況下可發(fā)生。如國外報道有家族性地中海熱（家族性復(fù)發(fā)性多漿膜炎）是一種常染色體隱性遺傳病，可有自發(fā)性腹痛發(fā)作。另外，發(fā)生在黑種人病人中的鐮狀細(xì)胞貧血，也是遺傳對急腹癥病因影響的一個例證。

5．系統(tǒng)回顧　對各系統(tǒng)器官進(jìn)行詳細(xì)的回顧也是必不可少的，應(yīng)逐一進(jìn)行，以免忽略腹外因素引起的腹痛，如肺下葉栓塞、急性心肌梗死等部分胸腔疾病；系統(tǒng)性疾病如紅斑狼瘡、腎病綜合征、急性血卟啉病等，這些疾病也可發(fā)生腹痛，但不需手術(shù)治療。

（二）體格檢查

進(jìn)行系統(tǒng)而有重點的體格檢查，是正確診斷急腹癥的重要步驟。檢查時應(yīng)按照順序，以免疏漏。首先進(jìn)行全身一般情況的檢查，尤其是心肺系統(tǒng)的檢查，應(yīng)列為常規(guī)，這對急腹癥的鑒別診斷有重要意義。然后著重腹部檢查，檢查時與病史相結(jié)合，從而盡快得出診斷。

1．一般情況　注意病人的神志狀態(tài)、面容、姿勢及體位等，測量體溫、呼吸、脈搏、血壓，觀察有無脫水和休克征象。面色極度蒼白、體溫降低、呼吸急促、心動過速和出冷汗多則提示腹腔內(nèi)出血；肝、膽及胰腺疾病可有皮膚、鞏膜的黃染；膽道蛔蟲、腎結(jié)石的病人發(fā)作時常輾轉(zhuǎn)反側(cè)，不停變換位置以求緩解疼痛，相反，腹膜炎的病人則靜臥不動，不敢翻身移位，甚至深呼吸都會加重腹痛?？傊?，接診醫(yī)生觀察應(yīng)詳細(xì)，以便從中判斷病人病情的緩急，如遇到病情危重者應(yīng)立即積極救治，包括輸液、解痙、吸氧、補充血容量等，然后再做進(jìn)一步的檢查，以便迅速作出診斷。

2．胸部檢查　胸部疾病如肺炎、胸膜炎、急性心肌梗死、急性心包炎等也可表現(xiàn)為腹痛，而急腹癥又可影響心肺的功能，所以胸部檢查不應(yīng)忽視。對于老年病人，無論有無冠心病史，均應(yīng)常規(guī)做心電圖檢查。

3．腹部檢查　大多數(shù)急腹癥病變在腹部，所以腹部檢查應(yīng)全面、徹底。腹部暴露要充分（天冷要注意保暖），平臥，雙膝與雙髖關(guān)節(jié)自然屈曲60°。需注意檢查時應(yīng)按照視診、聽診、叩診、觸診的順序進(jìn)行，以避免先做觸診而引起腹肌緊張，妨礙后面檢查的結(jié)果，降低臨床診斷的準(zhǔn)確性。

（1）視診：首先應(yīng)仔細(xì)觀察腹部的皮膚，有無瘢痕、損傷、潰瘍、皮下青紫斑等，然后觀察腹部外形，是否不對稱或有無局限性隆起，是否呈舟狀腹或蛙狀腹，再觀察腹式呼吸是否存在，有無呼吸受限（呼吸淺快）或腹式呼吸消失，是否出現(xiàn)腸型、蠕動波。

急性壞死性胰腺炎發(fā)病數(shù)日，臍周或腰部皮膚因皮下出血而呈青紫色；全腹膨隆多提示有低位腸梗阻，局部膨隆或腹部雙側(cè)不對稱可能為腸扭轉(zhuǎn)或閉襻性腸梗阻，舟狀腹多見于病情嚴(yán)重或病變晚期；腹式呼吸減弱或消失可見于高位腸梗阻晚期、腹膜炎導(dǎo)致的重度脫水和中毒性休克、衰竭病人；腸型及蠕動波是機械性腸梗阻的體征，但需注意在正常情況下，年邁且消瘦的病人，因腹壁很薄，也可見到腸型。

（2）聽診：主要檢查腸鳴音，應(yīng)在腹部不同部位重復(fù)進(jìn)行比較。腹腔外疾病表現(xiàn)為急腹癥者，腸鳴音一般不會出現(xiàn)異常。根據(jù)氣過水聲的音調(diào)可判斷梗阻部位的高低，部位越高，音調(diào)越高亢，甚至帶金屬音。低位腸梗阻時音調(diào)呈雷鳴樣，但是當(dāng)機械性腸梗阻發(fā)展至腸麻痹時，腸鳴音將減弱，所以應(yīng)連續(xù)聽診，可發(fā)現(xiàn)病情的轉(zhuǎn)變。腸鳴音減弱或消失說明有彌漫性腹膜炎的存在。除此之外，聽診時還應(yīng)注意有無血管雜音，以免漏診腹主動脈瘤以及腸系膜動脈狹窄等疾病。

（3）叩診：腹部叩診可幫助了解臟器的位置、大小、有無腹水和積氣、肝腎區(qū)有無叩擊痛等。叩診有鼓音說明腸有積氣；移動性濁音則提示腹腔內(nèi)有大量滲出液或有內(nèi)出血；肝濁音界縮小或消失提示胃、十二指腸等空腔臟器有穿孔；肝區(qū)有明顯叩擊痛可考慮肝膿腫、肝炎或肝破裂的存在，若腎區(qū)有明顯的叩擊痛，應(yīng)想到腎結(jié)石、腎周膿腫或腎炎；腹部若有局限性隆起，叩診可幫助鑒別膨脹的腫塊是空腔臟器還是實性腫物。

（4）觸診：觸診是腹部檢查的重點，對診斷急腹癥極為重要，應(yīng)認(rèn)真檢查。在病人較舒適的仰臥位進(jìn)行，檢查者的手應(yīng)溫度合適，動作應(yīng)輕柔，觸診時應(yīng)密切觀察病人的反應(yīng)，同時運用局部解剖知識來判斷。重點是了解有無腹膜刺激征、腹部腫塊及重要臟器（如肝、膽、脾、腎等）是否腫大。

①腹膜刺激征：主要指腹肌緊張、壓痛及反跳痛，是炎癥波及腹膜壁層的常見體征。腹肌緊張絕大多數(shù)是腹膜受到刺激即腹膜炎的表現(xiàn)，腹肌緊張以細(xì)菌性腹膜炎和化學(xué)性腹膜炎時最明顯，其次是阿米巴性腹膜炎，而腹腔內(nèi)出血時較輕。腹部有壓痛不一定存在病變或者病變就在腹部，但腹部有病變時，如腹膜有炎癥刺激、空腔臟器痙攣、實質(zhì)臟器有炎癥及迅速腫大等，都可出現(xiàn)壓痛。反跳痛是腹膜受到不應(yīng)有的刺激而產(chǎn)生腹膜炎癥的特征，其發(fā)生是由于病變的腹膜突然受到刺激所導(dǎo)致的腹肌保護(hù)性自衛(wèi)反應(yīng)。

胃、十二指腸穿孔和膽汁性腹膜炎時，腹壁常呈木板樣強直，稱之為“板狀腹”，常有壓痛和反跳痛；當(dāng)病人腹內(nèi)壓增加如氣腹、大量腹水，可有腹肌緊張，但是緊張程度較輕，不伴有壓痛和反跳痛；右下腹壁緊張伴壓痛或反跳痛，多為闌尾炎或右側(cè)附件炎。另需注意當(dāng)腹壁脂肪厚而松弛、肌肉不發(fā)達(dá)或有重度毒血癥、全身衰竭病人（尤其是老年病人），雖有重癥腹膜炎而腹膜刺激征可能較輕。

②腹部腫塊：觸診碰到腫塊對診斷很有幫助，首先應(yīng)區(qū)別腫塊位于腹壁上還是位于腹腔內(nèi)，其次注意腫塊的部位、大小、表面形態(tài)、硬度、活動度及同周圍臟器的關(guān)系等，與急腹癥相關(guān)的常可見于炎癥性腫塊如闌尾周圍膿腫、腫大的膽囊、粘連的腸襻、腸套疊、扭轉(zhuǎn)的卵巢囊腫或腫瘤等。

③重要臟器：觸及肝、脾后，應(yīng)注意大小、邊緣、質(zhì)地、表面形態(tài)及有無壓痛。正常膽囊不能觸及，當(dāng)膽囊有急性炎癥時，可觸及腫大的膽囊，Murphy征陽性。在胰頭癌壓迫膽總管導(dǎo)致阻塞時，發(fā)生明顯黃疸，且逐漸加深，膽囊顯著腫大可觸及，但無壓痛，即為Courvoisier征。腎臟檢查采用雙手檢查法，腎積水和腎腫瘤是腎臟增大的常見原因。

4．腹股溝、直腸及盆腔檢查

（1）檢查腹股溝時，男性病人應(yīng)檢查有無腹股溝疝以及是否合并嵌頓，必要時檢查生殖器；女性病人注意有無股疝。

（2）直腸指檢發(fā)現(xiàn)手套上有黏液及血跡，可能是腸套疊、直腸癌和腸道炎癥。

（3）盆腔檢查對女性病人急腹癥的診斷非常重要，借此檢查能較容易將不須手術(shù)治療的盆腔炎癥與需要手術(shù)治療的急腹癥鑒別清楚。如發(fā)現(xiàn)子宮頸有舉痛、陰道后穹飽滿或有波動感時，尤其是陰道后穹穿刺有血液時，對診斷異位妊娠破裂出血有重要意義。

（三）輔助檢查

詳細(xì)的病史和全面的查體可為2／3的急腹癥提供診斷，但必要的實驗室、影像學(xué)檢查以及部分特殊檢查不僅對許多急腹癥的確診必不可少，而且通常能排除不需手術(shù)治療的疾病，對需手術(shù)治療的疾病則有助于術(shù)前準(zhǔn)備。但是，在選擇檢查項目時，醫(yī)生應(yīng)根據(jù)病人的病情有目的選擇，這樣不僅節(jié)省了病人的費用，還有利于診斷以及盡早治療。

1．實驗室檢查

（1）血液檢查：入院后血常規(guī)是例行的檢查，白細(xì)胞計數(shù)及分類、紅細(xì)胞計數(shù)、血紅蛋白含量對診斷幫助很大。其中白細(xì)胞計數(shù)有助于判斷腹腔內(nèi)有無感染或感染的嚴(yán)重程度，但需注意老年人或衰弱病人不一定升高或者升高程度很輕。對可疑有腹腔內(nèi)出血者應(yīng)密切動態(tài)觀察紅細(xì)胞、血紅蛋白、血細(xì)胞比容的變化，如有進(jìn)行性下降，則提示存在腹腔內(nèi)出血。

對表現(xiàn)有休克、劇烈嘔吐、嚴(yán)重腹瀉或高度腹脹者，還應(yīng)查電解質(zhì)、尿素氮和肌酐，而合并低血壓、腹膜炎、胰腺炎、膿毒癥、腸缺血性疾病和疑有代謝性酸中毒還應(yīng)行動脈血氣分析。對于懷疑有肝膽系統(tǒng)疾病的病人，肝功能檢查（轉(zhuǎn)氨酶、膽紅素、白蛋白、球蛋白、堿性磷酸酶）不僅能區(qū)分是外科性還是內(nèi)科性肝臟疾病，還可以估計疾病的嚴(yán)重程度。如果病史提示存在肝硬化或者瘀斑等，則表明血液系統(tǒng)可能存在異常，應(yīng)行凝血功能的檢查（血小板計數(shù)、凝血酶原及部分凝血活酶時間等）。另外，血清淀粉酶水平升高常見于急性胰腺炎，但是其升高的幅度不與胰腺炎的嚴(yán)重程度呈正比。在急性出血性壞死性胰腺炎或假性囊腫的病人，淀粉酶可以正常甚至下降，而一些非胰腺炎的急腹癥，如潰瘍病穿孔、腸絞窄或缺血、卵巢囊腫蒂扭轉(zhuǎn)時，淀粉酶反而表現(xiàn)為升高。

（2）尿液檢查：尿常規(guī)檢查常被忽視，但其對腎功能的判斷、泌尿系統(tǒng)疾病的診斷等有一定的意義。尿呈濃茶色，搖晃起泡沫多見于高膽紅素血癥病人；鏡下血尿或膿尿常提示輸尿管結(jié)石或泌尿系感染。另外，還可行尿蛋白、膽紅素、尿糖和酮體檢查進(jìn)一步明確急腹癥的病因。對有經(jīng)期延遲史的病人，應(yīng)行妊娠試驗。

（3）糞便檢查：腸道炎癥時大便內(nèi)出現(xiàn)紅、白細(xì)胞增多；上消化道出血時有黑糞或隱血試驗陽性。此外，行糞涂片查細(xì)菌、蟲卵和寄生蟲以及阿米巴滋養(yǎng)體并送培養(yǎng)更利于明確病因。

2．影像學(xué)檢查

（1）X線檢查：胸腹平片因其簡單、方便、快速，是急腹癥常用的診斷手段。胸部X線片不僅是重要的術(shù)前準(zhǔn)備，還可幫助診斷有無肺炎或胸膜炎。腹部X線片上可發(fā)現(xiàn)腹腔內(nèi)氣體，如膈下有氣體，一般可確定來自上消化道穿孔。正常情況下看不到小腸積氣，結(jié)腸的氣體在腹部周圍并顯示結(jié)腸袋形。如果小腸內(nèi)見到多個充氣腸襻和液平面而結(jié)腸無氣，則是機械性腸梗阻的典型表現(xiàn)。大、小腸普遍積氣則是麻痹性腸梗阻的典型特征。腹部X線片還可發(fā)現(xiàn)異常鈣化灶，有時與急腹癥的臨床表現(xiàn)有聯(lián)系，如膽囊結(jié)石、腎及輸尿管結(jié)石、胰腺內(nèi)結(jié)石（最常見于慢性胰腺炎）等。

消化道造影對某些急腹癥的確診也有幫助，如乙狀結(jié)腸扭轉(zhuǎn)可做鋇劑灌腸以顯示其特征性的“鳥嘴樣”改變，腸套疊則顯示典型的“杯口”征。此項檢查一般不常規(guī)使用。

（2）B超：B超能快速觀察肝、膽、脾、胰、腎等腹腔內(nèi)臟器及卵巢、子宮及附件等盆腔內(nèi)器官的病變情況，且價廉、無創(chuàng)、迅速，故特別適用于急腹癥的診斷，偶爾會受腸道內(nèi)氣體的干擾。

對于急性膽囊炎、梗阻性膽總管炎，特別是伴有黃疸者，B超有重要的診斷價值。B超對液體敏感，能對肝膿腫、肝臟惡性腫瘤、胰腺假性囊腫破裂、腹內(nèi)積液等提供診斷依據(jù)。對于胰腺炎、腎周圍感染、后腹膜及盆腔腫物等也有重要價值。彩色多普勒超聲檢查還可對腹主動脈血管瘤、靜脈栓塞、動靜脈瘺等各種血管異常提供及時、正確的診斷。另外，B超對異位妊娠者不但能顯示異位胎兒的位置，還可根據(jù)大小預(yù)測妊娠的時期。

（3）CT：CT一般不作為首選，但對于B超不能診斷的急腹癥，若全身情況尚可，可考慮行CT以明確診斷。相比于B超，CT不受腸腔氣體、骨骼等的干擾，更能清楚地觀察腹腔或盆腔內(nèi)臟器的病變，尤其對于實質(zhì)性器官（如肝、脾）損傷，它能清楚顯示損傷的具體位置以及破裂的程度，同時能顯示有無腹腔內(nèi)出血及出血量的多少。另外，CT對于急性胰腺炎的診斷具有十分重要的價值，可發(fā)現(xiàn)胰腺彌漫性腫大，胰腺輪廓不規(guī)則，邊緣模糊，水腫區(qū)密度降低，胰周脂肪層密度增高，周圍有滲液，隨著病情的發(fā)展，還可了解胰腺的壞死范圍以及周圍的侵犯情況，從而為進(jìn)一步的治療提供依據(jù)。此外，對于腹膜后疾病、性質(zhì)不明的腫物、懷疑腸壁或靜脈內(nèi)有氣體、腸梗阻壞死，CT也能為明確診斷提供幫助。

3．診斷性腹腔穿刺及灌洗　對診斷不確切的急腹癥可采用腹腔穿刺協(xié)助診斷，尤其對小兒、老年人、精神狀態(tài)不正常者、昏迷病人及病史不清楚難以明確診斷者更為適用，但對診斷已明確或有嚴(yán)重腹脹者不宜采用此法。穿刺點以左或右下腹部叩診濁音處為佳，先讓病人側(cè)臥片刻，再于靠床一側(cè)進(jìn)行穿刺。若盆腔內(nèi)疑有病變，如腫塊、膿腫、滲液時，可經(jīng)直腸或陰道（已婚）穿刺檢查。

對穿刺抽出的腹水需行顏色、渾濁度、氣味及涂片鏡下檢查，以及淀粉酶、膽紅素的測定和細(xì)菌培養(yǎng)等，對判斷病因有意義。如穿刺液渾濁或為膿液提示腹膜炎或腹腔膿腫；有胃腸內(nèi)容物（食物殘渣、膽汁、糞汁等）則提示消化道穿孔；穿刺抽出不凝血多為實質(zhì)臟器破裂，如外傷性肝、脾破裂或肝癌自發(fā)性破裂，也可能穿刺到腹膜后血腫；抽出血液很快凝固則可能穿刺到腹壁或內(nèi)臟的血管；腹水淀粉酶高多為急性出血壞死性胰腺炎。

對嚴(yán)重腹脹，腹腔穿刺陰性，而又不能排除腹腔病變者，可行腹腔灌洗。腹腔灌洗的靈敏度及診斷率較單純腹腔穿刺高，并且還可對腹腔內(nèi)出血及創(chuàng)傷反應(yīng)進(jìn)行動態(tài)觀察。腹腔灌洗結(jié)果符合下列任何一項即為陽性：①穿刺和灌洗液中含有肉眼可見的血液、膽汁、胃內(nèi)容物、尿液；②鏡檢紅細(xì)胞計數(shù)超過100×109／L或者白細(xì)胞計數(shù)超過0．5×109／L；③淀粉酶超過100 Somogyi單位；④穿刺和灌洗液中發(fā)現(xiàn)細(xì)菌。

4．其他檢查

（1）MRI：一般很少用于急腹癥的檢查，其主要用于觀察腹腔內(nèi)的軟組織、腸壁以及大血管。其中，磁共振胰膽管成像（MRCP）近年來廣泛應(yīng)用于臨床，它作為一種非創(chuàng)傷性、不需要造影劑即可顯示胰膽管的檢查技術(shù)，對阻塞性胰膽管疾病的診斷具有較高的敏感性、特異性和準(zhǔn)確性。

（2）血管造影：盡管是一種創(chuàng)傷性檢查手段，不易被人們接受，但對于以急性失血為主要臨床表現(xiàn)的一類急腹癥，卻是最有效和敏感的檢查方法。選擇性血管造影術(shù)是診斷腸系膜血栓的可靠方法。急診血管檢查對發(fā)現(xiàn)肝癌、主動脈瘤破裂等引起的急腹癥診斷有幫助。對于嚴(yán)重下消化道出血的病人行血管造影檢查不僅可以確定出血部位，還可以對出血點行栓塞以達(dá)到止血的目的。對確認(rèn)腹腔內(nèi)大出血，病情危重的病人，則不宜用血管造影，以免延誤病情，而應(yīng)立即急診剖腹探查。

（3）放射性核素掃描：放射性核素血池或锝－硫磺膠質(zhì)掃描可以確定腸道慢性和間斷性出血的來源。高锝酸鹽掃描可以顯示Meckel憩室中異位的胃黏膜。肝－脾掃描、鎵掃描對腹內(nèi)局限性膿腫的定位及診斷也十分有用。B超、CT檢查通常可以滿足診斷需要，因此較少應(yīng)用。

（4）內(nèi)鏡檢查：對急腹癥具有診斷和治療作用的內(nèi)鏡有胃鏡、十二指腸鏡和結(jié)腸鏡等。目前，內(nèi)鏡基本上可以對除小腸以外的所有消化道疾病做出初步診斷，且可以進(jìn)行如電凝、結(jié)扎、活檢等操作。除非伴有上消化道出血的急腹癥，一般不采用胃鏡。經(jīng)十二指腸鏡行胰膽管逆行造影（ERCP）適用于急腹癥伴梗阻性黃疸的病人，以確定膽道梗阻的部位及原因。結(jié)腸鏡除可確定下消化道出血的部位，還可使乙狀結(jié)腸扭轉(zhuǎn)復(fù)位，達(dá)到治療的目的。

（5）腹腔鏡檢查：隨著腹腔鏡技術(shù)的日趨成熟，腹腔鏡在急腹癥中的應(yīng)用也日益廣泛，特別是在診斷不明確時，能避免不必要的剖腹探查，做到早期診斷、早期治療。由于通過腹腔鏡及屏幕，醫(yī)生可肉眼直視腹腔，除能發(fā)現(xiàn)病變外，還可除外某些可疑的病變，對急性膽囊炎、闌尾炎、異位妊娠等有適應(yīng)證的疾病可行手術(shù)治療。但是對于一些血流動力學(xué)不穩(wěn)定或懷疑有后腹膜疾病的急腹癥病人，則應(yīng)慎重選用腹腔鏡檢查。

二、急腹癥的鑒別診斷

由于急腹癥病情變化快，治療效果的好壞與診斷的及時、準(zhǔn)確與否有很大的關(guān)系，早期診斷和及時治療則可獲得好的療效，延遲診斷則療效差。然而，急腹癥的診斷必須通過鑒別診斷后才能確立，所以對急腹癥的鑒別診斷是成功診療急腹癥疾病的關(guān)鍵。在外科工作中，由于引起急腹癥腹痛的原因很多，臨床醫(yī)生在全面分析資料的同時，應(yīng)根據(jù)一定的思路來鑒別診斷。

（一）是否腹部以外疾病引起的腹痛

急腹癥的診斷，首先要確定是腹腔內(nèi)器官病變還是腹部以外的器官病變。

1．腹腔內(nèi)病變　腹腔內(nèi)臟器的疾病常伴有消化道癥狀，如惡心、嘔吐、腹痛、腹脹、腹瀉等，腹痛程度不同，性質(zhì)不一，多有較明確的誘因。腹部體征依病因而異，一般較明顯，腹外與全身性癥狀輕微或缺乏。

2．腹腔外病變　主要包括胸部疾病、神經(jīng)系統(tǒng)疾病和一些全身性疾病。如大葉性肺炎或胸膜炎可通過胸第6～12肋間神經(jīng)引起上腹部牽涉痛，甚至可以出現(xiàn)在胸部和呼吸道癥狀之前。但是這種腹痛除有胸部體征外，不伴有消化道癥狀，查體腹部深壓時腹痛不加重，且無反跳痛，腸鳴音也正常，故不難鑒別。心肌缺氧所引起的絞痛通常是在胸骨后，但有時可放射到上腹部，而被懷疑為潰瘍病穿孔等急腹癥，可疑病例應(yīng)請內(nèi)科醫(yī)師會診，并行心電圖檢查。另外尿毒癥、糖尿病酮癥酸中毒、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、脊髓結(jié)核危象、腰椎骨關(guān)節(jié)炎等也可以產(chǎn)生腹部放射痛，一般通過詳細(xì)詢問病史、仔細(xì)的體格檢查以及必要的輔助檢查可資鑒別。

（二）是否內(nèi)科急腹癥

有些疾病雖然病變在腹內(nèi)，也可表現(xiàn)為急腹癥，但屬于內(nèi)科處理的范疇，主要以藥物治療為主，手術(shù)治療不但無益反而有害。其共同點是腹壁柔軟，腹部體征不明顯；腹痛沒有明確的固定位置，疼痛強度不恒定，時輕時重，加壓、熱敷或應(yīng)用解痙藥腹痛可緩解；白細(xì)胞計數(shù)、中性粒細(xì)胞比例正?；蜉p微升高。

臨床較常見的如急性胃腸炎，常有不潔飲食史，表現(xiàn)為劇烈腹痛，伴有嘔吐和腹瀉，腹壁松軟，腹部壓痛廣泛，無固定的壓痛點，腸鳴音活躍，大便鏡檢有白細(xì)胞或膿球。因腹部X線檢查偶可見小腸液平面而易誤診為腸梗阻。急性腸系膜淋巴結(jié)炎多見于兒童，發(fā)作時也可出現(xiàn)臍周或右下腹痛，故易與急性闌尾炎相混淆，但是前者常繼發(fā)于上呼吸道感染，開始即有體溫升高，消化道癥狀不明顯，且右下腹壓痛較廣泛，左側(cè)臥位時，壓痛點可向左移位是其特點，白細(xì)胞計數(shù)升高不明顯，中性粒細(xì)胞多正常，不難鑒別。此外，還有其他一些疾病如腹型紫癜、原發(fā)性腹膜炎、急性非特異性盲腸炎、腸蛔蟲癥（梗阻或穿孔時除外）等也需要引起注意。

（三）是否婦科急腹癥

女性病人必須排除婦科急腹癥，常見的有：卵巢濾泡破裂或黃體破裂、異位妊娠、急性盆腔炎、卵巢囊腫蒂扭轉(zhuǎn)等。因此，接診醫(yī)生應(yīng)詳細(xì)了解病人月經(jīng)的量、顏色、有無凝血塊，了解白帶情況，必要時應(yīng)行直腸指檢或請婦科行雙合診。通常情況下婦科急腹癥有以下特點：①腹痛多局限于中下腹、盆腔，并向會陰和骶尾部放射。②腹痛多與月經(jīng)、妊娠有關(guān)，如月經(jīng)期曾患過上呼吸道感染或有過性生活，多為急性盆腔炎；卵巢濾泡破裂多發(fā)生在排卵期；異位妊娠有停經(jīng)史，可有早孕反應(yīng)等。③可伴有腹腔內(nèi)出血、陰道出血或分泌物增加。④婦科檢查常有陽性體征發(fā)現(xiàn)。

（四）外科急腹癥的鑒別診斷

排除上述情況后，可擬診為急需或者隨病情的發(fā)展需要手術(shù)處理的外科急腹癥。判斷疾病的性質(zhì)和部位是診斷急腹癥的基本要求，但首先應(yīng)明確是哪種類型的疾病，再根據(jù)臨床表現(xiàn)及相應(yīng)的檢查結(jié)果確定為哪一種疾病。

1．炎癥性急腹癥　炎癥性疾病臨床上最常見。包括腹腔內(nèi)臟器急性化膿性炎癥和各種特殊原因引起的非化膿性炎癥。前者如急性腹膜炎、急性闌尾炎、急性膽囊炎等；后者有急性壞死性胰腺炎、急性壞死性腸炎等。通常具有以下特點：①起病由輕到重；②腹痛開始輕，隨著炎癥的發(fā)展，呈持續(xù)性疼痛，并進(jìn)行性加重；③腹痛的部位與臟器所在部位一致；④當(dāng)炎癥波及臟器漿膜和壁腹膜時，則有典型的局限性或彌漫性腹膜刺激征，尤以病變部位最明顯；⑤可有明顯的胃腸道刺激癥狀；⑥出現(xiàn)體溫升高、白細(xì)胞和中性粒細(xì)胞計數(shù)增高等全身感染征象。一般而言，臨床上較常見的有急性闌尾炎、急性膽囊炎、急性膽管炎、急性胰腺炎。

（1）急性闌尾炎：該病是外科常見病，居各種急腹癥的首位。轉(zhuǎn)移性腹痛及右下腹麥?zhǔn)宵c固定性壓痛、反跳痛為其特征性表現(xiàn)，多數(shù)病人白細(xì)胞和中性白細(xì)胞計數(shù)增高。由于闌尾存在解剖變異，所以不同位置的闌尾病變時其臨床表現(xiàn)也有差異。盆腔位闌尾炎腹痛位置不確定，壓痛位置偏低，常位于恥骨或腹股溝韌帶上方，肌緊張不明顯，閉孔內(nèi)肌試驗陽性，直腸或陰道檢查常有明顯的觸痛。腹膜后位闌尾炎轉(zhuǎn)移性疼痛，壓痛不明顯，腰大肌試驗陽性。肝下位闌尾炎的疼痛位置較高，壓痛位于右上腹，容易和急性膽囊炎相混淆。妊娠闌尾炎的位置較高，而且偏向外側(cè)，體征較癥狀輕。老年闌尾炎的癥狀、體征都較輕，常與闌尾炎癥的病理變化程度不符合。

急性闌尾炎首先應(yīng)與胃、十二指腸潰瘍相鑒別，因為胃、十二指腸潰瘍穿孔后內(nèi)容物早期流入右結(jié)腸旁溝，類似闌尾炎的轉(zhuǎn)移性腹痛的癥狀。此外還應(yīng)與右輸尿管結(jié)石、異位妊娠破裂、卵巢囊腫蒂扭轉(zhuǎn)、黃體破裂和急性盆腔炎等疾病相鑒別。

（2）急性膽囊炎：常在飽餐、尤其是高脂飲食后發(fā)作，也可在夜間突然發(fā)作，主要表現(xiàn)為右上腹劇烈疼痛，持續(xù)性發(fā)作，陣發(fā)性加劇，疼痛可向右肩或胸背部放射，常伴有惡心、嘔吐，一般不伴有黃疸或偶伴黃疸。在發(fā)病早期可無發(fā)熱，當(dāng)膽囊有化膿性感染時則可出現(xiàn)寒戰(zhàn)、發(fā)熱。體征為右上腹壓痛，肌緊張，Murphy征陽性，1／4～1／3病人右上腹部可觸及腫大的膽囊。白細(xì)胞計數(shù)常有輕度或中度升高。輔助檢查以B超為主，常顯示膽囊增大、囊壁厚、內(nèi)可見結(jié)石影。

急性膽囊炎應(yīng)與消化性潰瘍穿孔、急性闌尾炎、急性胰腺炎、急性肝炎、右下肺炎或胸膜炎等疾病相鑒別。

（3）急性膽管炎：往往有膽結(jié)石病史，發(fā)作時右上腹或劍突下持續(xù)性劇烈疼痛伴陣發(fā)性加劇，70%的病人可出現(xiàn)典型的Charcot三聯(lián)征，即腹痛、發(fā)熱、黃疸。若處理不當(dāng)，進(jìn)一步可發(fā)展為急性梗阻性化膿性膽管炎，除具有Charcot三聯(lián)征外，還可出現(xiàn)休克、中樞神經(jīng)系統(tǒng)受抑制的表現(xiàn)，即Remolds五聯(lián)征。體征常常無明顯的特異性，大多數(shù)病人上腹和右上腹部有觸痛、反跳痛和肌緊張，肝臟以及膽囊腫大并有觸痛，肝區(qū)叩擊痛常呈陽性。B超檢查往往發(fā)現(xiàn)膽總管增粗或伴有結(jié)石影。

應(yīng)和急性膽囊炎、消化性潰瘍穿孔、肝膿腫、急性胰腺炎、右下細(xì)菌性肺炎等疾病相鑒別。

（4）急性胰腺炎：多在暴飲暴食或飲酒后發(fā)病，幾乎所有患者均有腹痛，以中上腹多見，疼痛常呈持續(xù)性，向腰背部放射，多伴有發(fā)熱、惡心、嘔吐，重癥胰腺炎早期就可出現(xiàn)面色蒼白、出汗、脈快等休克癥狀。查體輕型者多有上腹部輕壓痛，重型者可出現(xiàn)腹部明顯肌緊張、壓痛、反跳痛、腸鳴音減弱或消失，可有腹部包塊、腹水征，偶見脅腹部瘀斑征（Grey－Turner征）或臍周瘀斑征（Cullen征）。白細(xì)胞和中性粒細(xì)胞計數(shù)均增高，血、尿淀粉酶對診斷具有重要價值，血鈣下降往往提示預(yù)后不佳。CT檢查示胰腺彌漫性腫大，密度不均，胰腺壞死呈皂泡征，胰周積液。

該病應(yīng)和消化性潰瘍穿孔、急性心肌梗死、膽石癥、急性膽囊炎、急性膽管炎、急性腸系膜血管栓塞等疾病相鑒別。

2．出血性急腹癥　腹內(nèi)實質(zhì)臟器、血管因外傷或病變發(fā)生破裂引起腹腔內(nèi)出血。具有以下特征：①發(fā)病急，突發(fā)劇烈腹痛并很快轉(zhuǎn)為全腹痛，但不及炎癥或穿孔性腹痛劇烈；②腹膜刺激征較輕，伴有移動性濁音，腹腔穿刺可抽出不凝固血液；③腸鳴音早期亢進(jìn)，出血增多后出現(xiàn)腹脹，腸鳴音減弱或消失；④貧血貌，血壓下降，可出現(xiàn)失血性休克征象。

外傷性肝、脾破裂較常見。有外傷史，突發(fā)性上腹部疼痛，肝破裂為右上腹疼痛并向右肩背部放射，脾破裂為左上腹疼痛并向左肩背部放射，常因伴有腹壁損傷而致腹痛定位不明確。病人面色蒼白，頭暈、脈快、心悸，甚至血壓下降，體檢可發(fā)現(xiàn)全腹有壓痛，尤以肝或脾區(qū)明顯。腹腔穿刺可抽出不凝血。紅細(xì)胞計數(shù)、血紅蛋白明顯下降。B超可探及腹腔內(nèi)液性暗區(qū)及受損傷的臟器。

該病應(yīng)與空腔臟器外傷、胃和十二指腸潰瘍合并大量出血、胃底和食管下端靜脈曲張破裂大出血、下胸部肋骨骨折等疾病相鑒別。

3．穿孔性急腹癥　多為空腔臟器穿孔，內(nèi)容物流入腹腔致腹膜炎引發(fā)急腹癥。常見的有消化性潰瘍穿孔、膽囊穿孔、闌尾穿孔、傷寒性腸穿孔等。此類疾病表現(xiàn)為：①穿孔前一般已有癥狀，穿孔后開始表現(xiàn)為突發(fā)劇烈刀割樣疼痛，然后迅速擴散至全腹，呈持續(xù)性腹痛；②有明顯的肌緊張、壓痛、反跳痛，腸鳴音減弱或消失；③體溫升高，白細(xì)胞計數(shù)上升明顯。此類病情發(fā)展迅速，感染不易局限，全身中毒癥狀早且嚴(yán)重，易發(fā)生感染性休克而致死。

（1）胃、十二指腸潰瘍穿孔：既往有潰瘍病史，穿孔前數(shù)日潰瘍病癥狀加劇，常由情緒波動、過度疲勞、刺激性飲食或服用皮質(zhì)激素類藥物等誘發(fā)，表現(xiàn)為上腹部突發(fā)刀割樣劇痛，一般呈持續(xù)性，繼而蔓延至全腹，少數(shù)伴有惡心、嘔吐、發(fā)熱等。在穿孔初期，患者常有一定程度的休克癥狀，病情發(fā)展至細(xì)菌性腹膜炎和腸麻痹時，病人可再次出現(xiàn)中毒性休克現(xiàn)象。查體時發(fā)現(xiàn)病人表情痛苦，腹式呼吸消失，明顯的腹膜刺激征，腹肌強直呈板樣，但壓痛仍以上腹病變區(qū)最為明顯，肝濁音界縮小或消失，腸鳴音消失或明顯減弱。白細(xì)胞及中性粒細(xì)胞計數(shù)常顯著增加。腹部X線檢查，80%的病人右膈下可見新月狀游離氣體影，中晚期X線還可見到麻痹性腸梗阻的征象。診斷性腹腔穿刺抽出液含膽汁或食物殘渣。

應(yīng)與腸梗阻、急性胰腺炎、膽囊穿孔、闌尾穿孔、急性腸系膜血管栓塞或血栓形成等疾病相鑒別。

（2）膽囊穿孔：膽囊穿孔是急性膽囊炎的嚴(yán)重并發(fā)癥，有10%～15%的急性膽囊炎發(fā)生膽囊壞疽和穿孔，有動脈硬化和糖尿病的老年人更易發(fā)生膽囊穿孔，穿孔部位以膽囊底部最為常見，頸部次之。膽囊穿孔后約30%的病人可引起彌漫性膽汁性腹膜炎；50%的穿孔被大網(wǎng)膜及周圍組織粘連包裹形成膽囊周圍膿腫或膽囊積液；約20%為慢性穿孔，與周圍組織器官粘連，并穿透器官組織形成瘺，如膽囊十二指腸瘺、膽囊結(jié)腸瘺等。臨床特點為右上腹劇烈疼痛，常伴發(fā)熱、惡心、嘔吐等癥狀。查體見腹部平坦，全腹有壓痛、反跳痛及肌緊張，尤以右上腹部明顯，腸鳴音減弱。白細(xì)胞計數(shù)明顯升高，X線可見膈下游離氣體，腹部無液平。B超常發(fā)現(xiàn)膽囊增大，壁增厚，膽囊內(nèi)多有結(jié)石。

應(yīng)與消化性潰瘍病穿孔、急性化膿性闌尾炎穿孔、急性胰腺炎等疾病相鑒別。

（3）闌尾穿孔：闌尾一旦發(fā)生炎癥，極易壞死，穿孔很容易發(fā)生，輕者形成局部性膿腫，重者發(fā)生彌漫性腹膜炎，出現(xiàn)感染性休克，危及生命。穿孔后及時手術(shù)，也常會引起切口感染、腹腔殘余膿腫、腸瘺、腸粘連、粘連性腸梗阻等一系列并發(fā)癥。臨床多表現(xiàn)為右下腹突發(fā)劇烈疼痛，而后出現(xiàn)全腹疼痛，可有高熱、寒戰(zhàn)、呼吸淺快等全身毒血癥狀。查體腹肌緊張，壓痛，反跳痛，右下腹壓痛最明顯，腸鳴音消失。白細(xì)胞和中性粒細(xì)胞明顯增高。腹部B超可見闌尾低密度影，可見腸充氣影。腹腔穿刺可抽出膿液。

應(yīng)與消化性潰瘍病穿孔、膽囊穿孔、急性腸梗阻、出血壞死性腸炎穿孔等疾病相鑒別。

（4）腸傷寒穿孔：腸傷寒多在夏、秋季發(fā)生，病變最顯著處是在回腸末段，穿孔是傷寒病的一種嚴(yán)重并發(fā)癥，其發(fā)生率為2%～6%。臨床特點是體溫初降后上升，脈率增快，不同于一般無并發(fā)癥的傷寒，突然發(fā)生右下腹痛，短時間內(nèi)擴散至全腹，并伴有腹肌明顯緊張、腹部壓痛、腸鳴音消失等腹膜炎征象。白細(xì)胞計數(shù)在原來的基礎(chǔ)上有升高，70%以上的病人腹部X線顯示膈下游離氣體。行血清肥達(dá)反應(yīng)O抗體效價1∶80以上、H抗體效價1∶160以上具有診斷價值。特別是從病人血骨髓、糞便中分離到傷寒桿菌，更具有與其他疾病鑒別的決定性意義。

應(yīng)與急性闌尾炎伴穿孔、消化性潰瘍穿孔、急性化膿性膽囊炎伴穿孔、出血壞死性腸炎穿孔等疾病相鑒別。

4．梗阻性急腹癥　臨床也較多見，因空腔臟器腔內(nèi)、腔壁或鄰近病變引起管道阻塞不通暢而引發(fā)急腹癥，常見的如腸梗阻、腎和輸尿管梗阻等。其具有以下特點：①發(fā)病突然，腹痛為陣發(fā)性劇烈絞痛，并呈放射性，間歇期疼痛可明顯減輕；②腹痛部位基本與梗阻部位相同，且有固定的壓痛點，早期多無肌緊張和反跳痛；③早期多無體溫和白細(xì)胞升高；④晚期可伴有水、電解質(zhì)和酸堿平衡失調(diào)，休克或晚期毒血癥等。

（1）急性腸梗阻：以陣發(fā)性絞痛、腹脹、嘔吐、肛門停止排便排氣為特征，常有腹部手術(shù)史。查體發(fā)現(xiàn)腹部膨脹，可見腸型和蠕動波，腸鳴音亢進(jìn)或消失。腹部X線檢查，立位片可見小腸有多個液平，為低位小腸梗阻；臥位時如見到“魚肋骨刺”征為高位小腸梗阻，結(jié)腸梗阻則可見結(jié)腸腔明顯擴張，其中還可見結(jié)腸袋。

腸梗阻應(yīng)明確梗阻的病因、部位，鑒別是完全性還是不完全性腸梗阻，是單純性還是絞窄性腸梗阻，是機械性還是動力性腸梗阻。

（2）腎、輸尿管結(jié)石：兩者癥狀相似，為陣發(fā)性絞痛，向陰囊或陰唇和大腿內(nèi)側(cè)放射，可伴有冷汗、惡心、嘔吐等癥狀，并有尿頻、尿痛及血尿。腹部通常無壓痛及肌緊張，患側(cè)腎區(qū)有叩擊痛及沿輸尿管有輕壓痛。鏡下血尿陽性，伴有感染時呈膿尿。白細(xì)胞計數(shù)在正常范圍內(nèi)，腹部X線平片90%以上可有陽性結(jié)石影。

應(yīng)和急性膽囊炎、膽石癥、急性闌尾炎、腎盂腎炎等疾病相鑒別。

5．扭轉(zhuǎn)性急腹癥　由于腸道、較活動的臟器、腹內(nèi)、外疝等發(fā)生扭轉(zhuǎn)而出現(xiàn)急性病變的臨床表現(xiàn)，一般是先出現(xiàn)梗阻，晚期由于局部血供障礙，發(fā)生臟器壞死，嚴(yán)重者可危及生命。臨床上可見小腸和乙狀結(jié)腸扭轉(zhuǎn)、嵌頓疝、臟器扭轉(zhuǎn)（胃、脾、腎）等。其特點：①往往劇烈活動后突然出現(xiàn)劇烈腹痛；②持續(xù)性疼痛，陣發(fā)性加??；③腹部可觸及對稱或不對稱腫塊，壓痛明顯；④早期無腹膜刺激征，晚期有血性滲出，可出現(xiàn)腹膜刺激征，伴有中毒性休克。

臨床上腸扭轉(zhuǎn)較常見，如相對游離的小腸和乙狀結(jié)腸是好發(fā)部位，其中80%以上發(fā)生于小腸。①小腸扭轉(zhuǎn)多見于青壯年，常有飽食后劇烈運動誘發(fā)，突發(fā)劇烈絞痛，多位于臍周或下腹部，呈持續(xù)性并向腰背部放射，嘔吐量多但腹脹不減且進(jìn)行性加重，病人常在短時間內(nèi)發(fā)生腸絞窄、腸壞死，出現(xiàn)面色蒼白，脈搏細(xì)弱，甚至發(fā)生休克。查體腹部不對稱膨隆，可觸及脹大的腸襻，有明顯壓痛，早期腸鳴音亢進(jìn)，晚期可有移動性濁音，腸鳴音消失。腹部X線檢查可見較大擴張的腸襻和氣液平面。②乙狀結(jié)腸扭轉(zhuǎn)多見于男性老年人，常有便秘習(xí)慣，或以往有多次腹痛發(fā)作經(jīng)排便、排氣后緩解的病史，發(fā)作時腹痛呈陣發(fā)性絞痛，疼痛較小腸扭轉(zhuǎn)略輕，早期腹脹明顯，嘔吐并不明顯。查體腹部膨隆，腸鳴音亢進(jìn)。腹部X線平片顯示馬蹄狀巨大的雙腔充氣腸襻，鋇劑灌腸X線檢查見扭轉(zhuǎn)部位鋇劑受阻，鋇影尖端呈“鳥嘴”形。

此類疾病應(yīng)與急性闌尾炎、腸套疊、機械性腸梗阻、糞便嵌塞、腫瘤等疾病鑒別。

6．血管性急腹癥　可為腹腔內(nèi)某一血管發(fā)生栓塞，導(dǎo)致血運障礙，繼而出現(xiàn)臟器缺血壞死。較常見的如腸系膜動脈栓塞，多見于心房顫動病人，臨床主要為血運性腸梗阻的表現(xiàn)，發(fā)病急驟，早期突然發(fā)生劇烈的腹部絞痛，嘔吐頻繁、腹瀉，嘔出暗紅色血性液體或出現(xiàn)血便。查體腹平坦、柔軟，輕度壓痛，腸鳴音活躍或正常。隨著腸壞死和腹膜炎的出現(xiàn)，腹脹漸明顯，腸鳴音消失，出現(xiàn)明顯的腹膜刺激征。腹穿抽出液為血性。選擇性動脈造影對診斷有重要意義。

另外，繼發(fā)于腹腔感染、肝硬化門靜脈高壓后腸系膜靜脈血栓的形成，肝、脾等實質(zhì)器官的血管瘤急性血栓及梗死，脾動脈瘤、腸系膜動脈瘤破裂或急性血栓形成，腹主動脈瘤急性血栓形成等也屬于此類。

（竇科峰　李俊杰）