一、病例介紹

【病例簡介】　男性，66歲。3h前因突發(fā)腹痛、腹脹，持續(xù)加重，伴惡心、嘔吐來院就診。查體：體溫38．6℃，心率94／min，呼吸26／min，血壓120／60mmHg。表情痛苦，被動屈曲臥位。腹部查體：腹平呈板狀腹，全腹壓痛，反跳痛，腹肌緊張。移動性濁音（＋），聽診腸鳴音亢進，每分鐘7～8次。腹部立位X線平片：雙膈下可見明顯游離氣體影，腸管擴張，可見1～2個氣－液平面；腹部CT見雙膈下游離氣體，胃周較多積液，腸系膜淋巴結腫大，盆腔中量積液。既往患十二指腸球部潰瘍10年。

入院診斷：十二指腸潰瘍穿孔，急性繼發(fā)性腹膜炎。

【病例特點】

1．病史　有十二指腸球部潰瘍病史10年；穿孔后胃內(nèi)容物進入腹腔，可引起急性腹膜炎癥狀。

2．臨床表現(xiàn)　患者具有腹痛、腹脹、腹肌緊張等腹膜刺激癥狀，同時伴有發(fā)熱、呼吸加快等表現(xiàn)，影像學檢查發(fā)現(xiàn)膈下有游離氣體。

【診斷依據(jù)】

1．十二指腸球部潰瘍病史10年。

2．腹膜炎表現(xiàn)。

【治療經(jīng)過】　行急診剖腹探查。術中探查情況：腹腔內(nèi)較多滲出液體，伴有食物殘渣，污染嚴重。十二指腸球部穿孔，局部形成纖維包裹。考慮到年齡較大，污染重，行球部穿孔修補術，并行活檢，大量鹽水沖洗腹腔，仔細清除腹腔內(nèi)的食物殘渣，常規(guī)放置引流，結束手術。術后7d患者順利恢復出院，病理結果提示十二指腸球部潰瘍。

【經(jīng)驗教訓】　上消化道穿孔是常見的外科急腹癥，典型病例其診斷并不難，主要根據(jù)病史、癥狀、體征、輔助檢查等作出診斷。對于空腹穿孔，癥狀輕微，沒有明顯腹膜炎癥狀，體溫血象不高者常采取非手術治療，而對于飽食后穿孔，腹腔污染重，腹膜炎明顯，體溫血象高，常采取手術治療。其手術方式有穿孔修補術、胃大部或全胃切除術等。前者簡單有效，常用于年齡大、腹腔污染重、良性穿孔患者；后者常用于青壯年、體質(zhì)較好、腹腔污染輕、擬診惡性者。本例患者上消化道穿孔的診斷明確，考慮到患者年齡大，腹膜炎癥狀明顯，采取了積極的開腹探查，由于同樣的原因，以及術中探查排除惡性可能，術中行簡潔、安全、有效的穿孔修補術。術后行正規(guī)的抗酸、消炎、保護胃黏膜治療，取得了較好效果。

二、臨床解析

急性繼發(fā)性腹膜炎是腹膜受到來自腹腔內(nèi)感染病灶、炎性滲出以及胃腸內(nèi)容物的直接刺激和損害而發(fā)生的急性炎癥，也可以是腹部外傷和（或）手術并發(fā)癥所致。大量消化液漏入腹腔，對腹膜產(chǎn)生強烈的化學性刺激導致的腹膜炎，始為非細菌性的，稱為化學性腹膜炎，隨著時間的推移，4～6h后，消化液中的細菌大量繁殖，腹膜炎演變成細菌性，即稱為化膿性腹膜炎。根據(jù)炎癥波及范圍不同可分為彌漫性和局限性腹膜炎，二者之間可以互相演變，在有效的抗感染治療和機體防御能力發(fā)揮作用下，彌漫性腹膜炎可轉為局限性腹膜炎，甚至可達到炎癥消退而治愈，局限性腹膜炎也可能因炎癥擴散轉變成彌漫性腹膜炎。

（一）腹腔感染的病因、特點及診治

【病因】

1．腹、盆腔內(nèi)臟器的急性病變繼續(xù)發(fā)展，均可繼發(fā)局限性或彌漫性腹膜炎，常見的是急性闌尾炎合并穿孔，潰瘍病急性穿孔，膿液或消化液的溢出，必然導致急性腹膜炎；不少臟器的急性病變雖無穿孔，但大量的炎性滲出也可刺激腹膜發(fā)生炎癥，如急性蜂窩織炎性闌尾炎、急性胰腺炎以及女性的急性附件炎等，均為急性腹膜炎的常見原因。開放性或閉合性腹部外傷導致空腔臟器破裂、實質(zhì)臟器損傷內(nèi)出血也是急性腹膜炎常見的原因。

2．急性腹膜炎繼發(fā)于感染病灶的擴散，開始即存在細菌感染。胃腸道穿孔由于有細菌污染，數(shù)小時后可繼發(fā)感染。有些炎性滲出如早期急性胰腺炎以及腹腔內(nèi)積血，均為無菌性，病變繼續(xù)發(fā)展或曠日持久，可能通過腸道內(nèi)細菌移位而轉變?yōu)楦腥拘?。絞窄性腸梗阻的滲出液可刺激腹膜引起繼發(fā)性腹膜炎。

3．常見的發(fā)病原因可概括如下。

（1）腹腔臟器炎癥：腹腔器官炎癥性病變?nèi)缂毙躁@尾炎、急性膽囊炎、急性胰腺炎、肝膿腫、急性附件炎、梅克爾憩室炎、結腸憩室炎、壞死性腸炎、急性克羅恩病等。

（2）消化道急性穿孔：①潰瘍病急性穿孔是最常見的腹膜炎原因；②惡性腫瘤穿孔，如胃癌、結腸癌穿孔等；③壞疽性膽囊炎致膽囊穿孔。

（3）絞窄性腸梗阻、腸扭轉等。

（4）外傷：腹部開放性、閉合性損傷等。

（5）腹腔內(nèi)出血：肝癌破裂、異位妊娠破裂、卵巢濾泡破裂、自發(fā)性脾破裂等。

（6）醫(yī)源性：胃腸道吻合口漏、膽漏、胰漏、術后近期腹腔內(nèi)滲血或出血、異物存留等。

（7）血管閉塞性疾?。孩倌c系膜血管栓塞；②缺血性結腸炎；③脾梗死。

繼發(fā)性腹膜炎的感染菌種多為胃腸道內(nèi)正常存在的菌群，以大腸桿菌最常見，還有克雷伯桿菌、變形桿菌、糞鏈球菌、產(chǎn)氣桿菌、不動桿菌、銅綠假單胞菌等。

【特點】

1．內(nèi)源性為主　外科腹腔感染的主要病菌，不論是需氧菌或厭氧菌多是胃腸道的正常菌群。由于胃腸手術、穿孔、炎癥以及腹部外傷等破壞胃腸道免疫屏障的完整性，胃腸道內(nèi)細菌進入腹腔引起的腹內(nèi)感染。

2．需氧厭氧菌并存　在腸道正常菌群中需氧菌與厭氧菌之比為1∶（1　000～10　000）。腹內(nèi)需氧感染、異物、血塊以及休克等均為厭氧菌感染創(chuàng)造了極為有利的環(huán)境，特別是需氧菌感染消耗了組織中氧氣，使氧化還原電位差降低，為厭氧菌的繁殖生長提供了適合條件，最后是厭氧菌定植。因此，彌漫性腹膜炎早期臨床表現(xiàn)主要是需氧菌感染，后期發(fā)生腹內(nèi)膿腫多為厭氧菌所致。

外科腹內(nèi)感染的厭氧菌中以G－脆弱桿菌的發(fā)生率最高，下列情況可考慮為厭氧菌感染：①感染灶有腐敗及惡臭滲出液；②膿液涂片細菌檢查陽性而普通細菌培養(yǎng)陰性（須做特殊的厭氧菌培養(yǎng)及藥敏試驗）；③有壞疽病變組織或皮下有氣體產(chǎn)生；④口咽、腸道及外生殖道或其附近部位創(chuàng)傷、手術后感染，特別是遲發(fā)性感染；⑤多菌性混合感染應用廣譜的氨基糖苷類抗生素無效者。

3．多菌混合性感染　臨床上所見病例絕大多數(shù)為混合感染，從腹內(nèi)感染標本中分離的細菌2～6種之多，這是由于機體的防御機制以及細菌相互作用的結果。據(jù)文獻報道，在多種細菌混合感染中，細菌的協(xié)同、拮抗機制有以下表現(xiàn)：①提供使其他細菌生產(chǎn)的因子；②分解其他細菌產(chǎn)生的毒性產(chǎn)物以利彼此存活；③改變環(huán)境使其他細菌存活，如需氧菌降低氧化還原電位差使厭氧菌滋長；④阻斷宿主的防御機制，如抑制中性粒細胞的吞噬；⑤產(chǎn)生破壞抗生素酶，如厭氧菌能產(chǎn)生β－內(nèi)酰胺酶，破壞β－內(nèi)酰胺類抗生素，有利于需氧菌的繁殖；⑥傳播抗藥因子。

【臨床表現(xiàn)】　腹腔原發(fā)疾病未得到控制而出現(xiàn)的病情發(fā)展，由于原發(fā)病的特點和治療反應不一而過程表現(xiàn)有異，發(fā)病可急可緩。如急性闌尾炎，臨床表現(xiàn)有其本身的特點，但發(fā)展為蜂窩織炎性闌尾炎或壞疸性闌尾炎合并穿孔一般在24h以后，腹膜炎表現(xiàn)主要在右下腹部。潰瘍病急性穿孔發(fā)病很急，很快出現(xiàn)腹膜炎，先以上腹部為主，繼而波及全腹。急性腸梗阻因梗阻的類型不同而表現(xiàn)各異，腸扭轉在數(shù)小時后即可出現(xiàn)腹膜炎，而單純性腸梗阻不緩解，可能數(shù)日后才發(fā)生腹膜炎。急性膽囊炎發(fā)病較急，但繼發(fā)腹膜炎發(fā)生率較低，常在1～2d之后出現(xiàn)。盡管原發(fā)疾病的臨床癥狀可能繼續(xù)存在，但與繼發(fā)腹膜炎臨床表現(xiàn)較為一致。

1．腹痛　一旦發(fā)生繼發(fā)性腹膜炎，腹痛即變?yōu)槌掷m(xù)性，因壁層腹膜為軀體神經(jīng)支配，腹痛較劇烈，但因病因不同，腹痛的程度表現(xiàn)不同?；瘜W性腹膜炎所致的腹痛最為劇烈，腹腔出血所致的腹痛最輕，深呼吸或活動時腹痛加重，故病人不敢深呼吸，常屈曲下肢或彎腰以減輕腹痛。急性闌尾炎合并腹膜炎則腹痛加重，腹痛的范圍可局限于病灶處，也可先由原發(fā)病灶處開始擴散至全腹形成彌漫性腹膜炎，但仍以原發(fā)病灶處腹痛最劇。在某些情況下，腹膜炎所致的腹痛表現(xiàn)可受一些因素的影響。如潰瘍病急性穿孔，開始時由于酸性胃液溢出突然刺激腹膜產(chǎn)生炎癥，腹痛極為劇烈，當胃液大量溢出后，殘存胃液減少，或穿孔封閉，不再有胃液溢出，已溢出的胃液被滲出液稀釋，腹痛可暫時減輕，數(shù)小時后合并感染腹痛又加重。單純性腸梗阻的腹痛一般是間歇性發(fā)作，有幾分鐘或十幾分鐘的緩解期，一旦腹痛呈持續(xù)性即轉變?yōu)榻g窄性腸梗阻，此時腹腔滲液出現(xiàn)引起腹膜炎。年老衰弱的病人，因機體反應較差，腹痛表現(xiàn)也常不很嚴重，切不可掉以輕心。

2．消化道癥狀　一般有惡心和嘔吐，開始為反射性較輕微，無嘔吐物或少量嘔吐物，后因感染中毒反應或繼發(fā)麻痹性腸梗阻而趨于頻繁，嘔吐物量較大。發(fā)生急性腹膜炎后，因腸蠕動減弱，病人多無排氣或排便。盆腔腹膜炎或直腸受滲出液或膿液刺激，可有下墜感及便意，或只排出少量黏液便，里急后重表現(xiàn)明顯。

3．一般表現(xiàn)和生命體征　病人呈急性病容，常有呻吟和痛苦狀，為避免腹痛加劇，靜臥不敢活動，且喜屈曲下肢。由感染病灶所繼發(fā)的腹膜炎，則原已有體溫升高，此時更加上升。潰瘍病急性穿孔、腹腔內(nèi)出血突發(fā)的腹膜炎，開始體溫正常，后因滲出物吸收或合并感染，體溫逐漸上升。由于劇烈腹痛或感染中毒，脈搏均增快，多在90／min以上。彌漫性腹膜炎晚期，病人出現(xiàn)感染性休克，脈搏細弱，血壓降低，煩躁或淡漠，面現(xiàn)冷汗，眼球凹陷，手足發(fā)涼，呼吸增快變淺，體溫不升。

4．腹部體征　由于腹痛引起的保護性反射，腹式呼吸減弱甚至消失，腹部壓痛視腹膜炎的范圍而定，彌漫性腹膜炎有全腹壓痛和腹肌緊張，化學性腹膜炎引起的強烈刺激，可因腹肌高度緊張或強直，而表現(xiàn)為板狀腹。一般在原發(fā)病灶部位的壓痛和腹肌緊張更為劇烈。反跳痛是診斷腹膜炎有意義的體征，但一定注意檢查手法。腹腔滲出液較多時可叩出移動性濁音，對診斷很有幫助，叩診稍用力時，如病人感到疼痛，也是腹膜炎的表現(xiàn)。出現(xiàn)腸淤脹時，可叩出鼓音。肝濁音區(qū)縮小或消失，說明腹腔內(nèi)有游離氣體，是含氣的空腔臟器，如胃、十二指腸或結腸穿孔的表現(xiàn)。聽診多有腸蠕動音減弱或消失。

5．肛管指檢　懷疑盆腔臟器有原發(fā)病灶或有里急后重癥狀或盆腔膿腫時，應做肛管指檢，根據(jù)有無壓痛、壓痛的部位、有無限局性飽滿或包塊以及宮頸舉痛判斷原發(fā)病灶的部位、有無婦科情況和盆腔膿腫可能。

6．實驗室檢查

（1）白細胞計數(shù)一般均升高，炎癥范圍越廣泛，感染越嚴重者，白細胞計數(shù)升高明顯，常在14×109／L以上。危重者白細胞計數(shù)可不升高，但中性粒細胞的比例增高，多在0．85以上，可含有中毒顆粒。

（2）血、尿淀粉酶升高應考慮急性胰腺炎。

（3）尿膽紅素陽性多考慮膽道疾病，血紅蛋白下降應想到腹腔出血的可能。

7．影像學檢查　腹部立位X線透視或平片，發(fā)現(xiàn)膈下游離積氣，是胃、十二指腸穿孔的特有表現(xiàn)，如顯示包括結腸在內(nèi)的廣泛腸管充氣擴張，提示麻痹性腸梗阻，支持急性腹膜炎的診斷，如有孤立的擴張腸管，應考慮腸扭轉或閉襻型腸梗阻。B超檢查可提示膽囊有無增大，膽管有無擴張，胰腺有無水腫和壞死，肝、脾等實質(zhì)臟器有無病變，以及腹腔有無腫物、膿腫等，是常用的診斷方法，必要時可做CT檢查。

【診斷思路】

1．根據(jù)急性腹痛和腹部的陽性體征以及白細胞升高，診斷一般不困難。根據(jù)壓痛和腹肌緊張范圍也比較容易判斷腹膜炎為局限性還是彌漫性，但應進一步明確導致腹膜炎的原發(fā)病灶以便進行針對性治療。

2．首先是依靠準確的病史，各種原發(fā)疾病均有其本身的典型病史，明確腹膜炎表現(xiàn)最嚴重的部位也有助于判斷原發(fā)病灶。輔助檢查手段的合理應用可提供診斷依據(jù)。

3．腹腔穿刺是對不明確而又有腹腔內(nèi)積液的急性腹膜炎病例的重要檢查手段，如穿刺能吸出液體，則根據(jù)其肉眼所見的性狀獲得很有價值的診斷資料。黃色渾濁液體，無臭味，為胃、十二指腸潰瘍穿孔的表現(xiàn)；灰白色渾濁液體，糞臭味，常說明有下消化道穿孔（包括闌尾穿孔）；絞窄性腸梗阻的滲出液為血性液體，無味或有腥臭；而急性胰腺炎的滲出液同為淡血性，淀粉酶含量很高；吸出膽汁樣液體是膽囊穿孔或膽道有溢漏；腹腔內(nèi)有新鮮出血可抽出不凝的鮮血；吸出的液體如清亮透明，并不能排除感染，應做涂片行顯微鏡檢查，如有膿細胞或多量白細胞，仍應考慮為腹膜炎。腹腔穿刺最好在B超引導下進行或穿刺前B超定位。

4．腹部手術后腹膜炎是一種特殊情況，因病人有所謂剖腹綜合征，腹膜炎易被掩蓋，應根據(jù)不同手術類型術后恢復的規(guī)律、術后體溫變化、有無感染中毒癥狀，術中污染或感染情況、消化道可能發(fā)生的溢漏推斷以及引流液的性狀進行綜合考慮，尤其病人消化道蠕動功能遲遲不恢復時，應格外注意有無繼發(fā)性腹膜炎的存在。

【鑒別診斷】

1．內(nèi)科情況　內(nèi)科一些全身性疾病，如尿毒癥、糖尿病危象、急性白血病、膠原疾病等以及一些神經(jīng)系統(tǒng)疾病如脊髓結核危象，有時可出現(xiàn)急性腹痛，應注意鑒別。有些內(nèi)科急腹癥如腹型紫癜，因腸管漿膜面有廣泛點狀出血，嚴重者有少量血性滲出，又如急性腸系膜淋巴結炎也可有炎性滲出，實際上都有急性腹膜炎存在，但無手術指征，不屬于外科治療范圍，應結合病史、臨床表現(xiàn)及其他輔助檢查全面考慮，加以鑒別。還有些內(nèi)科腸道疾病，如腸傷寒、腸結核、潰瘍性結腸炎、非特異性小腸炎等，其中有些病人常有服用皮質(zhì)激素的歷史，本身即可發(fā)生穿孔合并癥，但不少此類病人，久病臥床，體質(zhì)衰弱，穿孔前可能已有全身癥狀及不規(guī)則的腹痛，一旦發(fā)生穿孔，病人反應很差，并無突發(fā)癥狀，鑒別是否發(fā)生穿孔十分困難，應嚴密觀察病情的發(fā)展，特別注意腸蠕動音有無消失，并可借助腹腔穿刺以明確診斷。

2．原發(fā)性腹膜炎　也屬內(nèi)科疾病，雖為急性腹膜炎，但無手術指征，應予以鑒別。

3．腹膜后血腫或感染　脊柱或骨盆骨折、腎創(chuàng)傷等可并發(fā)腹膜后血腫，腹膜后感染如腎周圍感染、腹膜后闌尾炎，化膿性淋巴結炎以及血腫繼發(fā)感染等均可產(chǎn)生腹痛、腹膜刺激征以及腸淤脹。X線平片可顯示腰大肌陰影模糊、腎周圍有腸外積氣等有意義的影像，CT更有助于診斷。值得注意的是有的外傷病人，已證實有腹膜后血腫，如何排除腹腔內(nèi)臟器損傷所引起的急性腹膜炎常有一定困難，應密切觀察，必要時在B超引導下行腹腔穿刺。

【治療】

1．一般治療

（1）禁食，胃腸減壓：放入鼻胃管持續(xù)減壓，以防止或緩解腸淤脹，對上消化道穿孔可減少或制止消化液溢出，起到治療作用。

（2）抗生素的應用：預防化學性腹膜炎繼發(fā)感染，已合并感染者更為必要，根據(jù)原發(fā)病灶的情況和感染的輕重，選用適當?shù)目股亍?/p>

（3）靜脈輸液和營養(yǎng)支持：繼發(fā)性腹膜炎因腹腔內(nèi)大量液體滲出，加之發(fā)病后病人不能進食并常伴有嘔吐，多數(shù)病人均有嚴重的脫水，胃腸減壓又會造成體液的進一步丟失，應及時靜脈補充液體，并急查血電解質(zhì)和血氣，糾正水、電解質(zhì)及酸堿失衡。詳細記錄尿量。有休克時先積極治療休克，必要時輸血或血漿。感染性疾病營養(yǎng)消耗非常大，及時給予靜脈營養(yǎng)支持可以提高機體的自身免疫能力，在治療中發(fā)揮重要的作用。

2．手術適應證　大多數(shù)病人均需急診手術治療。對原發(fā)病灶診斷不明、不排除腹腔內(nèi)臟壞死和穿孔、感染情況嚴重者，也應開腹探查，以免延誤治療。感染性休克病人，經(jīng)積極準備后，不一定要求情況完全平穩(wěn)，即應急診手術，去除感染病灶，清洗腹腔，減少毒素吸收。

有些診斷明確的病人，如潰瘍病急性穿孔時為空腹狀態(tài)，腹膜炎較局限，腹痛有減輕趨勢，可暫不手術，對于急性壞死性胰腺炎的治療，由于有了生長抑素的出現(xiàn)，越來越多采取在密切觀察病情變化下的非手術治療?？傊?，是否急診手術，還是加強非手術治療、密切觀察，應視病人的具體情況而定。

3．手術方法　根據(jù)原發(fā)病灶的部位，采用相應的切口，診斷不明者，除非左側腹膜炎更為明顯，一般均采用右側腹直肌小切口，探查后，再根據(jù)需要向上或向下延長切口，開腹后先將腹腔內(nèi)滲出液盡量吸凈，有大網(wǎng)膜包裹或渾濁液體積存處通常是原發(fā)病灶的部位，明確后除非懷疑仍有其他病灶（如外傷），最好不要廣泛探查，以免感染擴散或加重毒素吸收。原發(fā)病灶爭取去除，如切除壞死的腸段、穿孔的膽囊或闌尾等。如病灶充血嚴重和周圍緊密粘連不易切除，或病人情況不能耐受時，則根據(jù)情況只做造口或修補，局部置管引流。在處理原發(fā)病灶后，如果是局限性腹膜炎應吸凈膿液，不宜沖洗，如果是彌漫性腹膜炎，可用大量等滲鹽水和外用甲硝唑液沖洗。腹腔感染不嚴重，原發(fā)病灶處理滿意時，無需放置腹腔引流管。

4．術后處理　有休克史或感染嚴重的病人，術后應加強重癥監(jiān)護。保持胃腸減壓通暢，直至胃腸道功能恢復。注意水和電解質(zhì)的補充，給予營養(yǎng)支持。加強抗生素的應用，根據(jù)情況做必要的調(diào)整。麻醉恢復后，如果生命體征平穩(wěn)，應取半臥位使?jié)B出液流向盆腔，一旦形成殘余膿腫便于引流。

【預后】　嚴重的彌漫性腹膜炎死亡率高達20%以上。近期多死于多器官功能障礙。少數(shù)病人因腹腔殘余感染，特別是膈下膿腫或多發(fā)性膿腫，拖延時日，最終死于慢性消耗和衰竭。有些病人因腹膜炎滲出液中的纖維蛋白形成腸管粘連或粘連帶，造成急性腸梗阻，也可長期存在慢性不全性腸梗阻癥狀，不易治愈。

（二）腹腔膿腫的診治

腹腔內(nèi)感染的液體聚集在腹腔內(nèi)的某些間隙，逐漸被周圍的纖維組織或臟器包裹而形成膿腫稱腹腔膿腫。通常是化膿性腹膜炎的后遺癥，也可能是腹部污染或感染性手術的并發(fā)癥。腹腔膿腫的病原菌和化膿性腹膜炎一樣，多來自胃腸道，以大腸桿菌為主，常有厭氧菌和其他革蘭陰性桿菌的混合感染。

膿腫可發(fā)生于腹腔內(nèi)的任何間隙，多位于鄰近病變臟器的附近，如十二指腸潰瘍急性穿孔并發(fā)肝下膿腫，或者發(fā)生于感染性液體因重力關系流向的部位，如平臥位流向膈下、半臥位沉積于盆腔。常見的腹腔膿腫有膈下膿腫、盆腔膿腫、肝下膿腫、腸襻間膿腫等。

【膈下膿腫的診治】　位于膈肌以下、橫結腸及其系膜以上的腹腔膿腫統(tǒng)稱為膈下膿腫。由于此處有多個臟器毗鄰，其間又有多個系膜、韌帶縱橫，所以可形成膿腫的間隙較多，因此，膈下膿腫的診斷和治療比較困難。

1．膈下有七個間隙　以肝臟為界分為肝上間隙和肝下間隙，鐮狀韌帶將肝上間隙分為左右，右肝上又被冠狀韌帶分為右肝上前間隙和右肝上后間隙，冠狀韌帶之間的裸區(qū)是唯一的腹膜外肝上間隙，左肝下間隙被胃和結腸韌帶分為前后兩個間隙，左肝下后間隙實為小網(wǎng)膜囊。不同的原發(fā)病引起的膿腫多位于相應位置的間隙內(nèi)，右肝下間隙是膈下膿腫的好發(fā)部位，右肝上前、后間隙膿腫最難診斷和處理。

2．診斷與鑒別診斷

（1）膈下膿腫最重要的臨床表現(xiàn)是原有的病情好轉后又逐漸出現(xiàn)全身感染癥狀。體溫再度升高，開始多為弛張熱，漸變?yōu)榛粜愿邿幔}搏增快，一般情況明顯惡化。病人感上腹部脹滿不適，上腹部或下胸部隱痛，并向肩背部或腰部放散。如膈受刺激，病人可有頻繁呃逆。上腹部壓痛及肌緊張者不足50%，個別病人能觸及邊界不清的腫塊。肝區(qū)可有叩擊痛。出現(xiàn)胸膜反應時病人可能胸悶、氣短，并有咳嗽、胸痛，聽診患側呼吸音弱或有濕啰音。腸蠕動音正?；驕p弱。

（2）根據(jù)原發(fā)病或近期腹部手術史，病人出現(xiàn)全身感染中毒的癥狀而又找不到明顯的原因，白細胞顯著升高，核左移，參考腹部檢查所見，應考慮有膈下膿腫的可能，需及時做進一步檢查。

（3）輔助檢查：①B超檢查約80%可發(fā)現(xiàn)膿腫，動態(tài)觀察對診斷很有幫助，為首選的檢查方法。CT檢查約95%的病人可顯示膿腫，并能明確定位，是必要的診斷方法。②X線透視患側橫膈運動受限，胸片常有患側橫膈升高，肋膈角模糊，或有胸腔積液；膈下偶見占位陰影，或有胃外的液－氣面；約50%的病人X線檢查有陽性發(fā)現(xiàn)。③膿腫較深時可在B超引導下穿刺，抽吸出膿液即可確診，膿汁應送細菌學和藥敏檢查。如穿刺未能抽吸出膿汁，并不能排除膿腫的診斷。

（4）診斷時應注意與膿胸和肝膿腫鑒別，但個別嚴重病人，由于膿腫的穿破或擴散，或原發(fā)于肝膿腫，可能同時存在膿胸和肝膿腫。

3．治療　膈下膿腫延誤治療，病死率可達30%，多死于多器官功能衰竭或慢性消耗，故及時給予有效治療極為重要。

（1）全身治療：靜脈給予抗生素是重要的治療方法，宜選用有效的廣譜抗生素，并給予抗厭氧菌藥物，如甲硝唑。應根據(jù)藥敏結果及時調(diào)整抗生素的應用。病人因不能進食，輸液、維持水和電解質(zhì)平衡是必要的。消耗嚴重者應給予全胃腸外營養(yǎng)。腸淤脹明顯應行胃腸減壓。

（2）膿腫穿刺：如膿腫形成，膿腔較大，可在B超引導下穿刺，將膿液盡可能吸凈，并注入抗生素，可間隔數(shù)日反復進行。如能穿刺置引流管持續(xù)引流、沖洗并注入抗生素更好。

（3）手術引流：多數(shù)病人需手術引流。術前應用B超或CT定位，選擇合適的切口，原則上采用腹膜外入路，以免污染游離腹腔或損傷腸管。胸膜損傷一定要避免。

【盆腔膿腫的診治】　盆腔指腹腔最下方直腸上段前壁腹膜反折以上及直腸乙狀結腸交界處兩側、骨性骨盆中間的間隙，腹膜反折處被稱作直腸膀胱凹，在女性因子宮存在于直腸和膀胱之間，又分隔為前后兩個間隙，下腹部及盆腔臟器的化膿性感染，如急性闌尾炎、急性輸卵管炎以及彌漫性腹膜炎或腹部手術后腹腔內(nèi)有繼發(fā)感染性滲出液，因體位原因，感染的液體向下流至盆腔各間隙，形成盆腔膿腫，是腹腔膿腫中較為常見的一種。

1．診斷

（1）由于盆腔腹膜吸收毒素能力較小，炎癥范圍也較局限，雖也有發(fā)熱、脈搏加快、倦怠等表現(xiàn)，但全身感染中毒癥狀較輕，病人多感下腰部下墜不適，由于直腸受炎癥刺激而有里急后重，膀胱受刺激則出現(xiàn)尿頻。腹部體征不明顯，可有下腹部深在壓痛。直腸指檢常可觸及向直腸內(nèi)膨出的包塊，有明顯壓痛。

（2）有彌漫性腹膜炎，特別是下腹部臟器的化膿性感染，有近期腹部手術的病史，病人有全身感染癥狀及直腸受刺激的表現(xiàn)，應想到盆腔膿腫的可能。直腸指檢觸及壓痛包塊，則基本上可肯定診斷。已婚女性病人應做盆腔檢查，以除外婦科疾病引起的炎性包塊，必要時經(jīng)陰道做后穹窿穿刺，如吸出膿液即可確診。

（3）B超和CT檢查有助于明確診斷，并可顯示膿腫的具體位置和大小。

2．治療　盆腔炎癥尚未形成膿腫時，應行積極全身治療，給予有效抗生素，輔以濕熱鹽水灌腸和物理療法，多可自行吸收消散。如已形成較小盆腔膿腫也有自行吸收的可能性。如膿腫較大，臨床癥狀較重，經(jīng)抗感染治療后療效不顯著，應考慮手術引流。直腸指診觸及包塊，經(jīng)B超和CT檢查明確診斷形成盆腔膿腫，可經(jīng)直腸先做局部穿刺，吸出膿液，然后即可在直腸內(nèi)穿刺的進針部位切開放出膿液，放入引流管引流。盆腔膿腫經(jīng)引流后，由于小腸的下沉和體位引流的通暢，膿腔容易閉合。數(shù)日后病人如有排便，即可將引流管拔除。一般不要采取開腹引流。

（三）腹腔感染的抗生素合理使用

對于腹腔感染性疾病的處理，既要重視外科處理的基本原則（如病灶處理與引流），又要合理使用抗生素，不根據(jù)抗菌譜與藥理作用而隨意應用，不注意適應證選擇，不重視腹腔感染菌群的特點而隨意濫用，不做外科病灶清除與引流而盲目加大抗生素劑量，非但不利于治療，而且會帶來嚴重并發(fā)癥。

《應用抗菌藥物防治外科感染的指導意見》提出兩點處理原則，一是手術對原發(fā)病灶的處理；二是抗感染藥物的使用。及時、正確的選用有效抗生素，采用合適的劑量和給藥途徑是治療腹腔感染、控制全身感染、預防和治療腹腔感染并發(fā)癥的關鍵?？垢腥舅幬锏氖褂脩Y合腹腔感染的病因、類型、嚴重程度、細菌與藥物敏感狀態(tài)的流行病學現(xiàn)狀和抗感染藥物的藥效學和藥動學特點等，合理選擇藥物，并制定用藥方案。

【恰當?shù)某跏冀?jīng)驗性抗生素治療】　恰當?shù)某跏冀?jīng)驗性抗生素治療可顯著縮短住院時間，降低再次入院率，降低額外的抗生素治療。治療最為關鍵的是選擇有效的抗生素。要想提高經(jīng)驗性選擇抗生素的有效性，應注意以下幾點。

1．了解外科感染病原菌的變遷和常見病原菌及其藥敏監(jiān)測狀況

（1）20世紀60年代之前，外科感染的主要病原菌是革蘭陽性球菌，尤其是金黃色葡萄球菌和化膿性鏈球菌。20世紀70年代起，革蘭陰性桿菌開始逐漸增多，以腸桿菌、銅綠假單胞菌為代表，成為外科感染的主要致病菌。隨著抗生素的廣泛應用，大量敏感的革蘭陰性菌被選擇性殺滅，革蘭陽性球菌又有了增加的趨勢。

（2）2006年亞洲腹腔感染抗微生物治療共識提供了2002～2004年亞太地區(qū)腹腔感染分離菌的類型以及耐藥分析結果。從1　082例患者中共分離出1　198株病原菌，腸桿菌仍居于首位，占所有分離菌的82%，銅綠假單胞菌占9%，與全球分布趨勢相似。亞胺培南對腹腔感染分離腸桿菌的敏感率高達99．3%；對大腸桿菌、肺炎克雷伯菌與腸桿菌的耐藥率分別為0．8%、0和0。

（3）中國2006年CHNET研究結果顯示，產(chǎn)超廣譜β－內(nèi)酰胺酶（ESBLs）的細菌發(fā)生率增加，大腸桿菌和克雷伯菌中產(chǎn)ESBLs菌株檢出率分別為51．7%和45．2%，顯著高于2005年CHNET監(jiān)測結果（大腸桿菌和克雷伯菌的ESBLs檢出率分別為38．9%和39．1%）；亞胺培南對革蘭陰性腸桿菌（包括產(chǎn)ESBLs菌株）耐藥率＜1%，與2005年CHNET監(jiān)測結果一致；而第三、四代頭孢菌素和喹諾酮類藥物的敏感性普遍低于80%。

2．病原菌的耐藥性不斷增加應引起高度重視　濫用抗生素的直接后果是篩選出大量耐藥菌株，引起難治性或繼發(fā)性感染。已有研究表明，ESBLs能抑制三、四代頭孢菌素和喹諾酮類藥物的抗菌能力，并可對非β－內(nèi)酰胺酶類抗生素產(chǎn)生交叉耐藥。非發(fā)酵菌包括銅綠假單胞菌、不動桿菌、嗜麥芽窄食單胞菌耐藥情況都很嚴重。MRSA和凝固酶陰性葡萄球菌（Methicillin resistant coagulas negative Staphulococcus，MRCNS）對全部β－內(nèi)酰胺類抗生素耐藥，即使體外試驗有一定敏感率，在體內(nèi)均耐藥。對其他絕大多數(shù)抗生素也有很強的耐藥性，但對糖肽類抗生素（萬古霉素、替考拉寧）仍十分敏感。此外腸球菌也對多種抗生素耐藥，更出現(xiàn)了對萬古霉素耐藥的菌株（Vancomycin—resistant Enterococcus，VRE），大大增加了防治的難度。

3．抗生素的經(jīng)驗性選擇

（1）上消化道穿孔或以上腹部為主的腹膜炎的致病菌多為革蘭陰性需氧桿菌（腸桿菌等），覆蓋腸桿菌的藥物有：廣譜青霉素、第二和三代頭孢菌素、氨基糖苷類、氟喹諾酮類和碳青霉烯類等。根據(jù)近年來研究調(diào)查，革蘭陰性桿菌的耐藥率也有不同程度的提高，而且出現(xiàn)較多產(chǎn)ESBLs或AmpC酶的菌株。在選用第二、三代頭孢菌素和氟喹諾酮類時要慎重保守一些，而碳青霉烯類是比較好的選擇，特別是重癥的腹腔感染患者。

（2）對下消化道穿孔或以下腹、盆腔為主的腹膜炎，藥物必須同時覆蓋革蘭陰性需氧桿菌和厭氧桿菌。專門針對厭氧菌的藥物有甲硝唑和克林霉素，但應與抗革蘭陰性需氧桿菌藥物聯(lián)合使用。能同時覆蓋革蘭陰性需氧桿菌和厭氧桿菌的藥物有亞胺培南、氨芐西林／舒巴坦、哌拉西林、替卡西林／克拉維酸、頭孢西丁、頭孢美唑等。

（3）繼發(fā)性腹膜炎一般為多種細菌感染，對于輕、中度或社區(qū)獲得性腹膜炎，可選用添加β－內(nèi)酰胺酶抑制藥的廣譜青霉素或第三代頭孢菌素－酶抑制藥復合藥物，如頭孢哌酮／舒巴坦；或環(huán)丙沙星加甲硝唑。對重癥腹膜炎，選用碳青霉烯類（亞胺培南、美羅培南）。

【抗生素的針對性應用】　針對細菌培養(yǎng)和藥敏的結果選用恰當?shù)目垢腥舅幬锸轻槍π赃x用抗生素的基本原則，因此，保證患者細菌培養(yǎng)標本和藥物敏感情況及時反饋至關重要。但如果原有臨床治療確實有效，即便與檢驗結果不符，也不要輕易更改，應堅持以臨床治療療效為主。如果病情嚴重，為穩(wěn)妥起見，可在原方案基礎上加用一種藥敏報告為敏感的抗生素。如果經(jīng)驗性治療臨床療效不好，即使檢驗結果與正在使用的抗生素相符，也必須考慮調(diào)整方案。

【正確使用抗生素】　腹腔感染的抗生素合理應用在于嚴格掌握適應證，腹部外科感染較嚴重或無局限化傾向及需要配合腹部手術治療的感染是使用抗生素治療的主要適應證。為正確選擇抗生素，原則上應根據(jù)抗菌譜選擇有效的抗菌藥物，但需考慮藥物的吸收、體內(nèi)分布和排泄的特點、不良反應及藥物來源與費用，以下問題可供選擇時參考。

1．根據(jù)機體、感染疾病的致病菌以及抗生素三者的相互關系，選擇針對性強、安全有效的抗生素。

2．在相應的組織或體液中能達到有效濃度。

3．盡可能選擇毒性低的抗生素，尤其對小兒和老年人要特別注意對腎和聽神經(jīng)有影響的藥物。

4．用藥途徑以分次靜脈為宜，一般6～8h給藥1次，劑量適當，以維持血中有效濃度，利于控制感染。

5．全身用藥與局部用藥結合，如腹腔嚴重感染或急性彌漫性腹膜炎等，在靜脈使用抗生素的同時，腹腔灌洗也應加入抗生素。

6．聯(lián)合用藥。根據(jù)聯(lián)合用藥可產(chǎn)生協(xié)同、累加、無關、拮抗四種結果，臨床上根據(jù)抗生素與微生物作用，將抗生素分為四類。一類為繁殖期殺菌劑，如β－內(nèi)酰胺類，萬古霉素；二類為靜止期殺菌藥，如氨基糖苷類、喹諾酮類；三類為快速抑制類，如氯霉素、林可霉素；四類為慢效抑制藥，如TMP、環(huán)丙氨酸。一類＋二類為協(xié)同；一類＋四類為無關作用；二類＋四類為累加或協(xié)同；三類＋四類為累加；一類＋三類可出現(xiàn)拮抗作用。

7．抗生素應用種類更換不宜太勤。一般最少用3d，無效時應根據(jù)細菌培養(yǎng)藥敏試驗及病情變化更換藥物。停藥要適時，以免引起感染復發(fā)和菌群失調(diào)、二重感染，一般以外周血象正常，體溫正常3～5d停藥為宜。

（凌　瑞）

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