一、病例介紹

【病例簡介】　女性，82歲，因持續(xù)性腹痛伴腹瀉5d入院。緣于中午進(jìn)食大量葡萄干，4h后出現(xiàn)持續(xù)性腹痛，臍周明顯，伴惡心、嘔吐4次，嘔吐物為食物殘?jiān)?h后開始腹瀉，為棕色稀便，無黏液及膿血，翌日起發(fā)熱，體溫37．8～38．7℃。腹瀉5～6次，以“腸炎”、“痢疾”抗炎治療無效，轉(zhuǎn)入我院。既往患冠心病，病態(tài)竇房結(jié)綜合征，安置有心臟起搏器。查體：體溫36．6℃，脈搏80／min，呼吸18／min，血壓160／107mmHg。一般情況差，神志清，皮膚鞏膜無黃染，未見蜘蛛痣，淺表淋巴結(jié)不大，輕度貧血貌，右上胸部皮下安置起搏器，兩肺未聞及干、濕啰音，心律不齊，可聞及早搏4～6次／分。腹部飽滿，未見腸型，左下腹壓痛陽性，肝脾肋下未及，腹部叩診鼓音，腹水征陰性，腸鳴音弱，雙下肢無水腫，四肢腱反射低。實(shí)驗(yàn)室檢查：血紅蛋白132g／L，白細(xì)胞12．4×109／L，中性粒細(xì)胞0．81，淋巴細(xì)胞0．18，單核細(xì)胞0．01，血小板140× 109／L；尿常規(guī)正常，大便常規(guī)：WBC　0～4／HP，RBC　0～3／HP，隱血（），可見真菌菌絲及孢子。血K＋3．3mmol／L，Na＋128mmol／L，Cl－106mmol／L，A／G　21／24，ALT、AST，AKP，CEA及HBV標(biāo)記正常，總膽紅素：22．1μmol／L，直接11．9μmol／L。B超：肝不大，肝內(nèi)回聲增強(qiáng)，光點(diǎn)增粗，不均勻。脾不大，未探及腹水，腹主動(dòng)脈內(nèi)徑2．1cm，無異?；芈暎c系膜上動(dòng)脈內(nèi)徑0．8cm，主干部分顯示清晰，未見具體回聲。X線腹透：腹腔內(nèi)可見液平，腸管輕度擴(kuò)張，膈下未見游離氣體。ECG心房纖顫伴快頻率依賴性完全左束支傳導(dǎo)阻滯。

【病例特點(diǎn)】

1．病史　患者老年女性，主因持續(xù)性腹痛、腹瀉、便血伴發(fā)熱5d入院，急性起病，既往有冠心病、病態(tài)竇房結(jié)綜合征、心臟起搏器置入病史。

2．查體　體溫36．6℃，脈搏80／min，呼吸18／min，血壓160／107mmHg。一般情況差，神志清，皮膚鞏膜無黃染，未見蜘蛛痣，淺表淋巴結(jié)不大，輕度貧血貌，右上胸部皮下安置起搏器，心律不齊，可聞及早搏4～6次／分。腹部查體：腹部飽滿，未見腸型；左下腹壓痛陽性，肝脾肋下未及；腹部叩診鼓音，腹水征陰性；聽診腸鳴音弱。

3．輔助檢查　實(shí)驗(yàn)室檢查：血紅蛋白132g／L，白細(xì)胞12．4×109／L，中性粒細(xì)胞0．81，淋巴細(xì)胞0．18，單核細(xì)胞0．01，血小板140×109／L；尿常規(guī)正常；大便常規(guī)：白細(xì)胞0～4／HP，紅細(xì)胞0～3／HP，隱血（），可見真菌菌絲及孢子；血液及生化：K＋3．3mmol／L，Na＋128mmol／L，Cl—106mmol／L，A／G　21／24，ALT、AST，CEA及HBV標(biāo)記正常；總膽紅素22．1μmol／L，直接膽紅素11．9μmol／L；B超：肝不大，肝內(nèi)回聲增強(qiáng)，光點(diǎn)增粗，不均勻。脾不大，未探及腹水，腹主動(dòng)脈內(nèi)徑2．1cm，無異常回聲，腸系膜上動(dòng)脈內(nèi)徑0．8cm，主干部分顯示清晰，未見具體回聲；X線腹透：腹腔內(nèi)可見液平，腸管輕度擴(kuò)張，膈下未見游離氣體；ECG：心房纖顫伴快頻率依賴性完全左束支傳導(dǎo)阻滯。

【診斷依據(jù)】　結(jié)合病史及目前相關(guān)檢查結(jié)果，高度懷疑為腸梗阻，但梗阻原因還需要進(jìn)一步檢查確定。

【治療經(jīng)過】　家屬拒絕剖腹探查術(shù)，繼續(xù)給予禁食，持續(xù)胃腸減壓，靜脈高營養(yǎng)及補(bǔ)血支持治療和多種抗生素抗感染治療，患者每況愈下，腹痛、腹瀉、便血加重，出現(xiàn)水腫，Hb下降，BUN升高，凝血酶原時(shí)間及活動(dòng)度不正常，血壓下降，呼吸、心跳停止死亡。尸檢病理結(jié)果：腹腔內(nèi)小腸有兩段壞死，一是距屈氏韌帶150cm處開始約40cm腸段呈黑色、有穿孔，經(jīng)過20cm正常表現(xiàn)的腸段后又有80cm長的腸段壞死，壞死處大網(wǎng)膜已包裹、粘連。沿腸系膜血管分離時(shí)發(fā)現(xiàn)距腸系膜上動(dòng)脈開口5cm始有9cm長的血栓形成，腸系膜上靜脈內(nèi)有長18cm的血栓形成。主動(dòng)脈粥樣硬化達(dá)75%的內(nèi)膜面積，以腹段為著，有潰瘍形成。病理解剖的診斷是：動(dòng)脈粥樣硬化Ⅲ級(jí)，并發(fā)腸系膜上動(dòng)脈血栓形成致回腸缺血性壞死、穿孔、腹膜炎及腸系膜上靜脈血栓形成；腎動(dòng)脈硬化及腎多灶性陳舊性梗死；冠狀動(dòng)脈壁鈣化．心肌肥厚（左1．5cm，右0．5cm）、肝、脾小動(dòng)脈硬化。死亡原因：小腸左段梗死至腎臟、心肺等臟器功能衰竭而死亡。

【經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)】

1．本例系高齡患者，因持續(xù)性腹痛伴腹瀉進(jìn)行性加重5d，起病急，伴嘔吐、腹瀉、發(fā)熱等而疑為“痢疾”、“腸炎”抗炎治療無效。因乏典型的腸梗阻表現(xiàn)是造成誤診、誤治的主要原因。

2．當(dāng)病情出現(xiàn)明確的腹膜炎表現(xiàn)，需緊急手術(shù)治療時(shí)，遭家屬拒絕雖仍繼續(xù)非手術(shù)治療等積極措施，因病情重篤且急劇惡化，終難挽救生命。

3．尸檢證實(shí)為腸系膜上動(dòng)脈血栓形成致回腸缺血性壞死、穿孔，診斷得以確定。結(jié)合病人高齡，既往有冠心病、心內(nèi)置入起搏器等，在病人出現(xiàn)劇烈腹痛伴有血便時(shí)當(dāng)需考慮血管源性腸梗阻的可能。本例若能早期診斷、早期處理可能會(huì)有好的結(jié)果。

二、臨床解析

【病因】　血管源性腸梗阻包括：腸系膜上動(dòng)脈栓塞或血栓形成、腸系膜上靜脈血栓形成、非阻塞性腸系膜缺血。

1．腸系膜上動(dòng)脈栓塞或血栓形成

（1）腸系膜上動(dòng)脈栓塞的栓子80%～90%來源于心臟，栓塞部位可在腸系膜上動(dòng)脈的近端或遠(yuǎn)端狹窄處。由于腸系膜上動(dòng)脈發(fā)自腹主動(dòng)脈較早且銳角下行，故較腸系膜下動(dòng)脈栓塞的機(jī)會(huì)要多。腸系膜上動(dòng)脈栓塞的血管疾病主要有：①冠心病史或心房纖顫史、風(fēng)濕性心臟病、心肌梗死、細(xì)菌性心內(nèi)膜炎贅生物脫落，其中多數(shù)有動(dòng)脈硬化表現(xiàn)，腸系膜上動(dòng)脈主干被栓塞則會(huì)導(dǎo)致全部小腸、右半結(jié)腸及脾曲以前的橫結(jié)腸急性缺血以至壞死；②動(dòng)脈造影后導(dǎo)致動(dòng)脈粥樣硬化斑塊脫落；③手術(shù)或創(chuàng)傷造成內(nèi)臟血管的損傷，附壁膽固醇栓子游離；④膿毒癥或肺膿腫的栓子經(jīng)肺進(jìn)入體循環(huán)。

（2）腸系膜上動(dòng)脈血栓形成大多發(fā)生在動(dòng)脈硬化阻塞或狹窄的基礎(chǔ)上，可涉及整條動(dòng)脈，也可局限發(fā)生。少數(shù)發(fā)生在小血管炎性病變，如結(jié)節(jié)性周圍動(dòng)脈炎、類風(fēng)濕紫癜等，該類患者多為局限性缺血。此外，無論是動(dòng)脈性血栓形成，還是靜脈性血栓形成，血流速度減慢和血液黏度增大也是血栓形成的重要誘因。

2．腸系膜上靜脈血栓形成　此類病因在缺血性腸梗阻中最多見。一般認(rèn)為與血液高凝狀態(tài)密切相關(guān)。主要以繼發(fā)性多見，與獲得性凝血障礙有關(guān)，大部分是繼發(fā)于其他疾病，如血栓性靜脈炎、腹腔內(nèi)化膿性闌尾炎、盆腔炎、肝硬化門脈高壓癥造成的靜脈充血和淤滯、肝功能低下等；有報(bào)道約1／4的患者沒有明顯的誘因的原發(fā)性腸系膜上靜脈血栓形成，主要與先天性凝血障礙有關(guān)，常見的病因包括抗凝血酶因子Ⅲ、C蛋白和S蛋白缺乏等，患者多有自發(fā)性凝血現(xiàn)象，可表現(xiàn)為游走性血栓靜脈炎。

3．非阻塞性腸系膜缺血　此類患者動(dòng)脈及靜脈主干中肉眼看不到有明顯的閉塞，當(dāng)某些原因如充血性心力衰竭、急性心肌梗死或其他原因引起的血容量減少時(shí)，致使腸管處于一種低灌流狀態(tài)，當(dāng)血管內(nèi)流體靜脈壓小于血管壁的張力時(shí)，血管即萎縮，而全身血流動(dòng)力學(xué)改變，腸道血管痙攣引起，導(dǎo)致原本硬化的腸系膜上動(dòng)脈進(jìn)一步狹窄而出現(xiàn)缺血性表現(xiàn)，使用血管收縮類等藥物一方面可能誘發(fā)血管狹窄的發(fā)生，另一方面可以加重血管狹窄。

此外還有個(gè)別案例報(bào)道，由于血管畸形如腸壁血管瘤壓迫腸管、血管壓迫十二指腸引起的腸梗阻、腸套疊。此類疾病雖屬與血管相關(guān)引起的腸梗阻，為機(jī)械性壓迫，多不涉及血運(yùn)障礙，可不歸類于傳統(tǒng)意義上的血管源性腸梗阻。

【病理生理】

1．腸系膜上動(dòng)脈栓塞或血栓形成造成阻塞性腸系膜缺血，并阻塞遠(yuǎn)端的血管，使之發(fā)生繼發(fā)性痙攣。當(dāng)腸系膜上動(dòng)脈阻塞時(shí)，側(cè)支循環(huán)立即開放進(jìn)行代償，以維持腸壁的灌注。這種代償是暫時(shí)的，若阻塞不能解除，或無側(cè)支循環(huán)維持血供時(shí)，其遠(yuǎn)端分支就發(fā)生痙攣。受累血管急性缺血呈蒼白色。腸黏膜不易耐受缺血而首先壞死脫落，繼而腸壁血液淤滯，充血，水腫，血漿滲至腸壁，腸壁呈出血性壞死。大量血性液體滲出至腸腔、腹腔，循環(huán)血量銳減；腸腔內(nèi)的細(xì)菌毒素被吸收，造成低血容量、感染性休克，進(jìn)一步加重缺血，并使腸腔擴(kuò)張腸壁失去光澤呈暗黑色，腸蠕動(dòng)消失，出現(xiàn)腸梗阻。

2．靜脈血栓形成后，可向遠(yuǎn)、近端蔓延，受累的腸管靜脈回流受阻，出現(xiàn)充血、水腫，呈暗紫色，漿膜下出現(xiàn)點(diǎn)片狀淤血，腸壁明顯增厚、變硬，腸腔內(nèi)充滿暗紅色血性液體，腸系膜亦明顯水腫、充血，呈暗紫色，腸壁明顯增厚、變硬，腸腔內(nèi)充滿暗紅色血性液體，大量漿液性和血性液體不斷自腸壁和腸系膜表面流至腹腔，整個(gè)過程為一個(gè)出血性梗死的過程。尸檢研究發(fā)現(xiàn)，約50%的急性門靜脈－腸系膜上靜脈血栓病人是在腸壞死之前死亡的。當(dāng)急性血栓范圍廣泛，門靜脈－腸系膜上靜脈主干分支尤其腸血管弓及直小血管均受累時(shí)，腸壁出現(xiàn)明顯淤血，使動(dòng)脈供血受阻，腸管出現(xiàn)大段壞死，腸蠕動(dòng)消失，出現(xiàn)腸梗阻。

3．非阻塞性腸系膜缺血是由于以下原因。①腸系膜血管收縮：腸系膜動(dòng)脈廣泛的持續(xù)性痙攣，使本已硬化的狹窄的血管的血流量進(jìn)一步減少而造成廣泛的腸壁缺血。②缺氧：腸壁內(nèi)低血流狀態(tài)時(shí)，發(fā)生血管外氧分流導(dǎo)致小腸缺血。動(dòng)物實(shí)驗(yàn)發(fā)現(xiàn)，當(dāng)血管收縮使小腸血流減少30%～50%時(shí)，供應(yīng)小腸絨毛的血量雖仍未改變，但血流到達(dá)絨毛頂部的速度減慢。絨毛血流減慢增加了動(dòng)－靜脈氧分流量，這一過程使絨毛缺血，如血流速度得不到及時(shí)恢復(fù)，將導(dǎo)致小腸壞死。③缺血再灌注損傷：小腸缺血再灌注損傷的病理生理涉及2種不同的序貫機(jī)制，最初的損傷是由小腸血液灌注減少時(shí)缺氧引起的，而繼發(fā)性損傷更為重要，其發(fā)生于缺血腸段恢復(fù)含氧血流后，由產(chǎn)生的氧自由基代謝產(chǎn)物引起。可以認(rèn)為，由于心排血量降低使腸系膜血管收縮，引起血管局部閉塞而導(dǎo)致非阻塞腸系膜缺血，當(dāng)經(jīng)擴(kuò)容或用血管擴(kuò)張藥使血流恢復(fù)后，在血液再灌注期產(chǎn)生氧自由基，引起繼發(fā)的腸黏膜損傷。

【癥狀】　臨床癥狀具有與普通腸梗阻類似的腹脹、腹痛、惡心、嘔吐、肛門停止排氣排便等。其中多以腹部鈍痛、腹脹為主要早期癥狀，疼痛定位模糊，隨病情進(jìn)展，可有劇烈腹痛、持續(xù)性嘔吐，部分患者可以出現(xiàn)嘔吐血性物，便血或便隱血陽性。

【體征】　發(fā)病初期多無任何體征，后期腹部體征與疼痛的劇烈程度不成比例，這是本病早期表現(xiàn)的特點(diǎn)。數(shù)小時(shí)后因腸管缺血壞死，出現(xiàn)腹膜刺激癥狀與體征，其表現(xiàn)與機(jī)械性、絞窄性腸梗阻的表現(xiàn)相似。

【輔助檢查】

1．實(shí)驗(yàn)室檢查　常規(guī)實(shí)驗(yàn)室檢查對(duì)本病診斷幫助不大，多數(shù)病人可有白細(xì)胞升高，但約10%的病人白細(xì)胞正常，約半數(shù)病人血淀粉酶輕度增高。

許多血清標(biāo)志物用于急性腸缺血早期診斷，包括乳酸脫氫酶、肌酸磷酸激酶、堿性磷酸酶等，但特異性較差，且對(duì)鑒別腸壞死幫助不大。

2．影像學(xué)檢查

（1）腹部X線：腹部平片早期無異常，病情發(fā)展后可見腸管擴(kuò)張及脹大的腸襻，出現(xiàn)腸梗阻征象。

（2）CT：典型的表現(xiàn)為血栓靜脈直徑增大，腔內(nèi)見無增強(qiáng)的低密度血栓影，在門靜脈－腸系膜上靜脈血栓時(shí)，多支靜脈的血栓較常見。如CT顯示腸壁增厚和腹腔積液，常表示腸系膜上靜脈血栓嚴(yán)重，有可能出現(xiàn)腸壞死，應(yīng)考慮剖腹探查手術(shù)；而無明顯腹腔積液者可考慮非手術(shù)治療；CT顯示門靜脈、腸系膜上靜脈系統(tǒng)積氣，強(qiáng)烈提示腸壞死。

（3）彩色多普勒超聲檢查：方便、快捷、無創(chuàng)，對(duì)確診本病有很高價(jià)值?？砂l(fā)現(xiàn)腸系膜上動(dòng)脈內(nèi)無血流的低回聲信號(hào)，部分病人可發(fā)現(xiàn)腸系膜上動(dòng)脈近段管壁的鈣化斑塊；腸系膜上靜脈血栓形成彩色超聲影像表現(xiàn)為腸系膜上靜脈腔內(nèi)不流動(dòng)的低密度聲像，并顯示腸壁及腸系膜增厚、腹腔內(nèi)滲出等。由于腸道氣體干擾，彩超對(duì)本病的診斷敏感度不如CT增強(qiáng)掃描。

（4）選擇性腸系膜上動(dòng)脈造影：應(yīng)用存在爭議。血管造影對(duì)本病多數(shù)病人具有重要的確診意義，但需要數(shù)小時(shí)時(shí)間，這數(shù)小時(shí)對(duì)于急性腸系膜缺血來說也許是致命的，當(dāng)病人已出現(xiàn)腹膜炎等明確的手術(shù)指征時(shí)，應(yīng)及時(shí)手術(shù)探查而不應(yīng)在動(dòng)脈造影上多費(fèi)時(shí)費(fèi)力。動(dòng)脈硬化性狹窄繼發(fā)血栓形成阻塞部位常位于腸系膜上動(dòng)脈起始部，動(dòng)脈造影表現(xiàn)為腸系膜上動(dòng)脈從起始段不顯影；急性腸系膜動(dòng)脈栓塞阻塞部位常位于腸系膜動(dòng)脈近段主要分支處，動(dòng)脈造影表現(xiàn)為腸系膜上動(dòng)脈主要分支不顯影。

【診斷】　此類患者腹痛發(fā)作突然且非常劇烈，呈持續(xù)性劇烈絞痛，多伴嘔吐。發(fā)病初期多無任何體征。腹部體征與疼痛的劇烈程度不成比例是本病早期表現(xiàn)的特點(diǎn)。數(shù)小時(shí)后因腸管缺血壞死，出現(xiàn)腹膜刺激癥狀與體征，其表現(xiàn)與機(jī)械性、絞窄性腸梗阻的表現(xiàn)相似。腸系膜上動(dòng)脈血栓形成多發(fā)生在有動(dòng)脈硬化的患者中，血栓多發(fā)生于動(dòng)脈硬化已形成管腔狹窄的部位。初期診斷有一定困難，一旦懷疑，則應(yīng)立即行腸系膜上動(dòng)脈造影，以明確診斷并及時(shí)手術(shù)治療。

【治療】

1．腸系膜上動(dòng)脈栓塞的治療　急性腸系膜血管閉塞的基本治療是早期手術(shù)，在腸管壞死之前進(jìn)行手術(shù)療效較好。20世紀(jì)50年代前，急性腸系膜缺血病人的惟一可行的手術(shù)是腸切除。1957年Show和Rutledge首先報(bào)道腸系膜上動(dòng)脈切開取栓術(shù)治療本病，隨后Show還對(duì)1例病人實(shí)施腸系膜上動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫術(shù)。此后，國內(nèi)外均有腸系膜血管急性阻塞的手術(shù)治療報(bào)道，但大多數(shù)仍是腸切除術(shù)，施行血管取栓及重建手術(shù)報(bào)道的僅為少數(shù)。而在腸壞死之前相當(dāng)一部分病人實(shí)施血管取栓或重建術(shù)可取得良好的療效。

小腸缺血的范圍和程度難以用剖腹之外的體檢及實(shí)驗(yàn)室檢查確定，雖然介入溶栓治療可部分恢復(fù)缺血小腸的動(dòng)脈供血，已有一些單獨(dú)介入治療成功的病例，但多數(shù)病人就診時(shí)已出現(xiàn)明顯的腸壞死，大部分病人（包括部分介入溶栓后小腸血供恢復(fù)的病例）仍需要剖腹探查。

（1）術(shù)前處理：手術(shù)前補(bǔ)足血容量及糾正酸堿紊亂，靜脈注射抗生素，同時(shí)給予肝素治療以防止血栓蔓延，低分子量肝素出血副作用較少，術(shù)前治療劑量0．4ml，1／d或1／12h。給予禁食、胃腸減壓，留置尿管監(jiān)測尿量。對(duì)于有心臟病的患者應(yīng)給予心電監(jiān)護(hù)等。

（2）術(shù)中探查：進(jìn)腹要進(jìn)行腸管及腸系膜血管的探查，以決定腸管的存活情況并準(zhǔn)確定位病變血管的部位。進(jìn)腹后可發(fā)現(xiàn)空腸起始部10cm左右腸襻色澤正常，回腸、升結(jié)腸水腫、膨脹、色暗紅或紫黑，動(dòng)脈搏動(dòng)消失，以上病變在回腸末段更明顯，多提示腸系膜上動(dòng)脈阻塞性病變。進(jìn)一步在胰腺下緣摸查腸系膜上動(dòng)脈，如有栓塞條狀物，則證明腸系膜上動(dòng)脈阻塞。為明確腸系膜上動(dòng)脈阻塞的部位，可提起橫結(jié)腸，充分顯露胰和十二指腸，在橫結(jié)腸系膜根部，橫行切開后腹膜，將胰腺推向上方，游離腸系膜上動(dòng)脈，直至3～5cm長，繞控制帶，再游離出結(jié)腸中動(dòng)脈，繞控制帶。如果動(dòng)脈壁僵硬，往往意味著動(dòng)脈硬化基礎(chǔ)上的急性血栓或原有動(dòng)脈硬化病變伴急性動(dòng)脈栓塞，根據(jù)不同病變情況采取不同手術(shù)方法。

（3）腸系膜上動(dòng)脈切開取栓術(shù)：對(duì)于無明顯動(dòng)脈硬化病變的急性動(dòng)脈栓塞，單純動(dòng)脈取栓術(shù)可取得良好療效。動(dòng)脈切開后，以3F或2FFogarty導(dǎo)管插向近遠(yuǎn)段，充起球囊，取出血栓，直至近段噴血及遠(yuǎn)段涌血，取栓后動(dòng)脈內(nèi)注入50萬U尿激酶或重組鏈激酶，以溶解殘余的血栓，腸系膜上動(dòng)脈切口可行大隱靜脈補(bǔ)片成型以防直接縫合后的狹窄。

（4）腸系膜上動(dòng)脈旁路搭橋術(shù)：若急性腸缺血為腸系膜動(dòng)脈硬化閉塞癥并發(fā)的急性動(dòng)脈栓塞或血栓，行動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫術(shù)非常困難，且效果不佳，此時(shí)行腹主動(dòng)脈－腸系膜上動(dòng)脈自體大隱靜脈搭橋術(shù)操作較易且效果較好，自體大隱靜脈由于柔韌度較好，可精細(xì)吻合，而且抗感染能力優(yōu)于人工血管可作為首選搭橋材料；相當(dāng)一部分急性腸缺血病人手術(shù)時(shí)有不同程度的腸壞死或穿孔，需要進(jìn)行腸切除術(shù)，這類病人在行血管搭橋時(shí)也不宜用人工血管。

顯露、游離腸系膜上動(dòng)脈后，若遠(yuǎn)段有血凝塊，先用Fogarty導(dǎo)管取出，于腎動(dòng)脈以下，分離出管壁較軟處的腹主動(dòng)脈，以心耳鉗部分阻斷動(dòng)脈壁，先做大隱靜脈－腹主動(dòng)脈端側(cè)吻合，再將大隱靜脈與腸系膜上動(dòng)脈行端端或端側(cè)吻合。如果腹主動(dòng)脈腎下段或髂動(dòng)脈硬化嚴(yán)重，可選用腹主動(dòng)脈近段或髂動(dòng)脈做流出道吻合。

血管再通后，應(yīng)仔細(xì)檢查小腸活性，如果小腸已壞死則行腸切除吻合術(shù)，對(duì)可疑壞死者可將吻合的腸管置于腹壁外觀察24～36h，即可決定其存活情況，若外置腸壞死，則立即行剖腹探查切除更多的壞死腸段。

（5）腸切除術(shù)：腸切除術(shù)是最常用的手術(shù)方式。腸系膜上動(dòng)脈阻塞后小腸壞死的范圍取決于腸系膜上動(dòng)脈阻塞的部位，阻塞部位越低，腸壞死范圍越小。腸管可分為壞死段、有活力段及可疑活力段，多種方法可有助于判斷腸管壞死與否，可依據(jù)腸管色澤、蠕動(dòng)及腸系膜動(dòng)脈搏動(dòng)情況而定，對(duì)于不能確定腸段的活力時(shí)，可采用熱鹽水紗布濕敷，動(dòng)脈擴(kuò)血管藥、肝素等，以及腸系膜動(dòng)脈根部神經(jīng)阻滯等方法判斷，術(shù)中多普勒血流探測也是輔助手段之一。多數(shù)情況下術(shù)中腸管活力的判斷更依賴于有經(jīng)驗(yàn)的外科醫(yī)生根據(jù)術(shù)中所見得出的綜合判斷。小腸切除范圍較小時(shí)在不影響腸功能時(shí)可適當(dāng)放寬切除的范圍；如果是大范圍的腸壞死，在不影響術(shù)后腸功能時(shí)可縮小腸切除的范圍。腸切除一定要超出壞死腸襻兩端15～20cm。

病人全身情況許可時(shí)，為減少腸切除的范圍，在進(jìn)行腸切除術(shù)前應(yīng)進(jìn)行腸系膜上動(dòng)脈重建術(shù)。

為提高手術(shù)療效，術(shù)后可用前列地爾10μg，靜脈注射，1／d，連續(xù)5～7d，或罌粟堿30mg，1／4h，使用24～48h。

2．腸系膜上靜脈血栓形成的治療

（1）非手術(shù)治療

①抗凝治療：是有效防止血栓的蔓延的手段；急性腸系膜上靜脈血栓的病人血栓復(fù)發(fā)占1／3，抗凝治療也可有效預(yù)防血栓復(fù)發(fā)；對(duì)于已復(fù)發(fā)的病例，抗凝治療的死亡率為22%，未抗凝治療者死亡率為59%。具體用法：肝素25mg，1／6h，皮下脂肪層注射，或低分子肝素0．4ml，每12小時(shí)1次，皮下脂肪層注射。若能口服，改口服華法林抗凝，注意華法林應(yīng)和肝素類重疊使用3d后停用后者。

②溶栓治療：多用尿激酶50萬～100萬U，微量泵持續(xù)靜脈給藥，一般用藥5～7d。局部導(dǎo)管溶栓治療可能提高治療效果，多將導(dǎo)管置入腸系膜上動(dòng)脈持續(xù)灌注溶栓藥。

應(yīng)用抗凝溶栓藥物治療期間，應(yīng)注意檢查凝血功能，觀察有無皮膚、黏膜、消化道及泌尿道出血，并權(quán)衡利弊，及時(shí)調(diào)整治療方案及藥物劑量。

（2）手術(shù)治療：手術(shù)治療方法包括手術(shù)取栓及壞死腸段切除術(shù)。筆者認(rèn)為對(duì)手術(shù)取栓治療應(yīng)持積極的態(tài)度，因?yàn)槟c系膜上靜脈血栓多累及門靜脈等，血栓范圍較大，溶栓藥物難以到達(dá)血栓中央，治療效果有限，難免遺留后遺癥，嚴(yán)重者出現(xiàn)門靜脈高壓癥。

發(fā)病時(shí)間不超過7d的病例可考慮手術(shù)取栓治療，手術(shù)采用腸系膜上靜脈或門靜脈切開、Fogarty導(dǎo)管取栓，配合腸系膜擠壓，盡量取盡血栓，以恢復(fù)或部分恢復(fù)腸系膜靜脈的血流，使溶栓藥物容易到達(dá)病變的部位而溶解殘余血栓，術(shù)中病變靜脈注射20萬～50萬U尿激酶直接溶栓治療。由于腸系膜上靜脈管壁薄而脆弱，手術(shù)操作應(yīng)輕柔，盡量減少血管的損傷，縫合血管時(shí)盡可能采用較細(xì)的無損傷縫合線（如6／0或7／0prolene）。也可在術(shù)中置管至腸系膜上靜脈或門靜脈，將導(dǎo)管經(jīng)腸系膜上靜脈的分支從腹壁引出，進(jìn)行局部溶栓治療。手術(shù)中如發(fā)現(xiàn)腸管壞死，應(yīng)做腸切除吻合術(shù)，腸切除應(yīng)盡可能達(dá)正常腸段。

術(shù)后抗凝溶栓方案應(yīng)全面衡量全身及局部情況（包括術(shù)后引流液情況）而定，筆者體會(huì)術(shù)后抗凝溶栓治療并不可怕，但一定要能及時(shí)觀察到出血情況（術(shù)野置管引流是觀察出血的最佳手段），當(dāng)出血較多時(shí)，要及時(shí)停藥，由抗凝溶栓藥物引起的出血多在停藥后數(shù)小時(shí)可自止（除非手術(shù)中止血不徹底），必要時(shí)使用魚精蛋白，應(yīng)慎用止血藥以防新的血栓。

3．非阻塞性腸系膜缺血的治療　治療非腸系膜閉塞性腸缺血的同時(shí)要對(duì)引起本病的根本原因進(jìn)行治療，如改善心臟輸出功能，降低洋地黃或血管收縮藥的使用量，治療心源性休克等措施均是防治本病的重要手段。

選擇性腸系膜上動(dòng)脈造影對(duì)本病的診治至關(guān)重要，既可明確診斷，又可行局部藥物灌注治療。可注射血管擴(kuò)張藥罌粟堿、妥拉唑林、胰高血糖素、前列腺素I2等。Rivers提出的罌粟堿局部灌注治療方案是：腸系膜上動(dòng)脈造影確診本病后，立即灌注罌粟堿30～60mg／h，至少持續(xù)24h，再行動(dòng)脈造影觀察結(jié)果，若效果不佳，再用以上藥物灌注24h，多數(shù)病人在第一個(gè)24h治療后起效；還可以經(jīng)動(dòng)脈灌注硝酸甘油、妥拉唑林、前列腺素等，但多數(shù)病人用罌粟堿可收到良好效果。

外科手術(shù)治療僅限于壞死腸段的切除，但對(duì)本病腸切除應(yīng)持較保守的態(tài)度，對(duì)明確有腸壞死者才考慮腸切除術(shù)。

【療效與預(yù)后】

1．腸系膜上動(dòng)脈栓塞的預(yù)后　該病病死率較高，國外報(bào)道60%～100%，國內(nèi)報(bào)道為39．7%，近年來由于診療技術(shù)的不斷提高以及對(duì)心血管病和老年病的重視，該病病死率有所降低。但是血管源性腸梗阻病情進(jìn)展快，表現(xiàn)復(fù)雜。并發(fā)癥多，病死率高，凡有可疑病倒，應(yīng)及早診斷，及早治療，從而降低病死率，提高治愈率。

2．腸系膜上靜脈血栓形成的預(yù)后　腸系膜上靜脈血栓形成是一種較罕見的腸系膜血管阻塞性疾病，起病隱匿，缺乏特異臨床癥狀和體征，以往很難早期診斷，90%以上需經(jīng)剖腹探查后才得診斷，是誤診率及病死率都較高的疾病，占腸缺血性疾病的5%～15%，通常累及腸系膜上靜脈，極少累及腸系膜下靜脈，多數(shù)患者就診時(shí)已發(fā)生腸壞死，病死率為20%～50%，手術(shù)治療病死率較高（29%～38%）。

3．非阻塞性腸系膜缺血的預(yù)后　本病生存率為0～29%。本病早期診斷非常困難，發(fā)病初期容易被其他全身性的病變或心血管疾病所掩蓋，故病死率較高，死亡的主要原因是不可逆的休克或進(jìn)展性腸壞死。對(duì)于可疑本病者，或高風(fēng)險(xiǎn)者，早期行選擇性動(dòng)脈造影及灌注治療可降低死亡率。

（李南林）