腹膜后出血（retroperitoneal hemorrhage）或血腫（hematoma）是位于腹膜后間隙內(nèi)的器官、血管、肌肉以及附近骨組織外傷后出血和形成的血腫。出血多來(lái)自腎，胰創(chuàng)傷，最多原因是骨盆骨折，占所有病例1／3左右。常有髂總動(dòng)脈分支或盆腔靜脈叢破裂。由于腹膜后組織疏松，出血容易在腹膜后間隙廣泛擴(kuò)散，而形成巨大血腫，還可滲入腸系膜間。因原發(fā)損傷的器官、組織不同，損傷的嚴(yán)重程度表現(xiàn)各異。小量出血和血腫可被組織和器官損傷的癥狀所遮蓋，大量出血和大血腫可導(dǎo)致低血容量性休克，嚴(yán)重者危及生命。由于常被腹內(nèi)臟器損傷或其他部位（如腦、胸、脊椎、四肢及骨盆等）復(fù)合性損傷所掩蓋和腹部癥狀與胃腸道損傷相混淆而易誤診。診斷錯(cuò)誤可導(dǎo)致陰性剖腹探查，延誤手術(shù)搶救機(jī)會(huì)可導(dǎo)致病人死亡。

一、病例介紹

【病例1】　男性，35歲，因駕車被汽車方向盤撞傷腹部后腹痛急診入院。查體痛苦表情，血壓110／70mmHg，脈搏100／min，全腹壓痛、反跳痛、肌緊張，以上腹為著，肝濁音界存在，肝區(qū)叩擊痛（±）、腹部移動(dòng)性濁音（－），腸鳴音消失。實(shí)驗(yàn)室檢查：血紅蛋白110g／L，白細(xì)胞14×109／L。腹腔穿刺抽出淡紅色稍渾濁液休，鏡檢紅細(xì)胞（＋），白細(xì)胞（＋），膿球少量。穿刺液淀粉酶600U（索氏）。站立位胸腹X線平片未發(fā)現(xiàn)異常。急診腹部B超示：右側(cè)腹部及肝后少量游離性積液，右側(cè)腹部混合性包塊、局限性積液并四周組織水腫，考慮腹膜后出血，胰腺損傷可能。立即給予擴(kuò)容、升血壓、輸血、抗休克治療。初步診斷為：創(chuàng)傷性腹膜后出血，胰腺損傷。剖腹探查發(fā)現(xiàn)胰腺體尾部斷裂傷。結(jié)扎胰頭側(cè)胰管斷端并縫合腺體斷面，胰腺體尾部切除，腹腔內(nèi)放置雙腔管負(fù)壓吸引?；颊呒皶r(shí)正確治療而康復(fù)。

【病例2】　男性，50歲，因胸主動(dòng)脈瘤行腔內(nèi)支架修復(fù)術(shù)，腔內(nèi)支架釋放順利，瘤體腔內(nèi)隔絕成功。但退出支架釋放系統(tǒng)時(shí)，因動(dòng)脈痙攣，髂動(dòng)脈粥樣硬化，致髂動(dòng)脈破裂傷。查體：臉色蒼白，痛苦表情，血壓70／40mmHg，脈搏120／min，中度腹脹，中下腹壓痛、反跳痛，考慮髂動(dòng)脈破裂傷，腹膜后出血，立即給予擴(kuò)容、升血壓、輸血、抗休克治療。但血壓、血色素進(jìn)行性下降，致血壓為零。立即決定急診手術(shù)。剖腹探查發(fā)現(xiàn)腹膜后為廣泛性、超巨大血腫。助手壓迫腹主動(dòng)脈，快速打開后腹膜，清除血腫，發(fā)現(xiàn)髂外動(dòng)脈斷裂傷，髂股動(dòng)脈廣泛性粥樣硬化，遂行髂股動(dòng)脈人工血管置換術(shù)。手術(shù)修復(fù)順利，術(shù)后足背動(dòng)脈搏動(dòng)良好?；颊唔樌祻?fù)出院。

二、臨床解析

【腹膜后間隙分區(qū)及致傷原因】　腹膜后間隙通常分為三個(gè)區(qū)，其所含臟器和組織不同，出血的直接原因亦不相同。

1．正中區(qū)　內(nèi)有腹主動(dòng)脈、下腔靜脈、腸系膜上動(dòng)脈、胰腺及十二指腸等器官。后背部、前腹部的暴力易使器官受損大出血。后背部受壓脊柱骨折，骨折端的出血也易使其成為血腫。

2．兩側(cè)（腎周）區(qū)　有腎及腎上腺、升結(jié)腸及降結(jié)腸，側(cè)方的壓砸、碰撞易使腎及結(jié)腸受損傷出血。

3．骨盆區(qū)　骨盆骨折和髂總動(dòng)靜脈、髂內(nèi)外動(dòng)靜脈及其分支、匯入支的血管傷，骨折端出血，血管斷裂破裂出血等，均可造成巨大血腫，甚至持續(xù)性出血，血腫進(jìn)行性增大。

【病理改變】　由于腹膜后為疏松組織，出血易在腹膜后間隙廣泛蔓延，迅速形成巨大血腫，出血量可多達(dá)2　000～4　000ml。全身可有血壓下降，甚至休克。腹膜后組織受壓，血腫可沿腹后壁及腸系膜間擴(kuò)散，也可向腹腔內(nèi)穿破。如出血緩慢發(fā)生，或自行停止，則可形成包裹性或局限性血腫，最后中心發(fā)生液化或纖維化、機(jī)化。較小血腫能被吸收。

【臨床表現(xiàn)】　因出血程度與范圍各異，臨床表現(xiàn)，缺乏固定的典型癥狀。血腫大時(shí)，可產(chǎn)生腹痛，腹脹等腹膜刺激癥狀，容易和腹壁嚴(yán)重挫傷或腹腔內(nèi)出血等混淆。盆腔腹膜后血腫，可出現(xiàn)直腸刺激癥狀，直腸指檢?？捎|及包塊。由于創(chuàng)傷和大出血，出現(xiàn)休克的比例較高。少量出血形成小血腫，常無(wú)明顯癥狀和體征而自行吸收，臨床過程隱匿。

1．腹痛和腸麻痹　腹痛是最早出現(xiàn)和最常見的癥狀，程度輕重不一，可為全腹痛或局限于血腫部位的疼痛，位置可在腹部、側(cè)腹部、腰部甚至在背部或髖骶部。常見癥狀有惡心嘔吐、便秘或輕度腹瀉、腸鳴減弱、腹脹及麻痹性腸梗阻等。嚴(yán)重者可伴出血性休克及嚴(yán)重貧血，失血和后腹膜神經(jīng)受刺激可引起出汗、心悸、低血壓、暈厥甚至休克。血腫未破者，可僅有腹部壓痛而無(wú)明顯肌緊張及反跳痛，腹膜刺激征。當(dāng)血腫破入腹腔可出現(xiàn)腹肌緊張、壓痛和反跳痛，加重腸麻痹，常出現(xiàn)休克。若為嚴(yán)重的動(dòng)脈出血，包塊可迅速脹大，甚至有搏動(dòng)。

2．血腫壓迫癥狀　壓迫腸系膜血管可致局部腸襻壞死。壓迫神經(jīng)可出現(xiàn)下肢神經(jīng)性疼痛、麻木，甚至功能障礙。刺激腹腔神經(jīng)叢致自主神經(jīng)功能紊亂，出現(xiàn)胃腸道及泌尿道蠕動(dòng)功能和排泄功能障礙。

3．側(cè)腹部腫塊和瘀斑　較大血腫表現(xiàn)側(cè)腹部飽滿、腫脹，偶可觸及壓痛性包塊。有時(shí)出現(xiàn)皮下瘀斑。

4．直腸刺激癥　盆腔腹膜后較大血腫可有直腸刺激癥狀。

5．體檢　腹部檢查局部有壓痛，有時(shí)在腹部、側(cè)腹部或腰部可觸及腫塊或飽滿，一般無(wú)或僅有輕度腹肌緊張。盆腔腹膜后血腫，直腸指檢可觸及腫塊。

6．實(shí)驗(yàn)室檢查　初期白細(xì)胞稍高或正常，紅細(xì)胞及血紅蛋白可減低，后期白細(xì)胞明顯增高，嗜中性粒細(xì)胞增高。胰腺損傷時(shí)血清淀粉酶及尿淀粉酶均增高。腎挫裂傷時(shí)可出現(xiàn)血尿、蛋白尿。

7．輔助檢查

（1）X線檢查：X線片發(fā)現(xiàn)骨盆骨折、腰椎骨折、腰大肌陰影模糊或呈包塊陰影等，則提示有腹膜后出血。腸脹氣、腸麻痹則表現(xiàn)為充氣腸管移位等。

（2）B超檢查：急診腹部B超檢查可顯示腹腔內(nèi)實(shí)質(zhì)臟器損傷，如腹腔積血、積液情況。

（3）CT檢查：一般血腫表現(xiàn)為異常的軟組織密度，伴腹膜后間隙的閉塞和移位。血腫密度因出血時(shí)間的長(zhǎng)短不一。急性血腫密度增高，亞急性期血腫中央為高密度，周圍繞以低密度區(qū)。慢性期表現(xiàn)為無(wú)特異性低密度區(qū)塊，伴增厚的環(huán)形壁，增強(qiáng)掃描環(huán)壁可見強(qiáng)化。增強(qiáng)掃描時(shí)衰減值增加是活動(dòng)性出血的證據(jù)。血腫的部位有助于判斷出血來(lái)源。

（4）MRI檢查：表現(xiàn)取決于血腫時(shí)間、脈沖序列和磁場(chǎng)強(qiáng)度。在高場(chǎng)強(qiáng)（0．5～2．0T）超急性期血腫表現(xiàn)為：T1加權(quán)圖像上信號(hào)與肌肉相比呈稍低，稍高或等信號(hào)，T2加權(quán)圖像上，多呈高信號(hào)；急性期血腫：T1加權(quán)圖像上呈周邊高信號(hào)，中央低信號(hào)，T2加權(quán)圖像上呈很低信號(hào)；亞急性期血腫：T1、T2加權(quán)圖像上均呈高信號(hào)，周圍繞以黑色的低信號(hào)環(huán)。

（5）靜脈腎盂造影：可有腎盂受壓或移位表現(xiàn)。見造影劑自腎向外滲漏，則表明有腎外傷和腹膜后出血。

（6）腹腔穿刺或B超引導(dǎo)下穿刺抽吸以明確診斷。如無(wú)后腹膜破裂，血液不流入腹腔，腹腔穿刺常為陰性。但有些腹膜后出血和血腫可延伸至腹壁，在右或左下腹部穿刺也可抽出不凝固血液，并無(wú)腹內(nèi)器官傷。因此，對(duì)腹腔穿刺陽(yáng)性也要進(jìn)一步分析，以免陰性的剖腹探查。

（7）腹腔灌洗：進(jìn)行腹腔灌洗有助于腹腔內(nèi)出血與腹膜后出血的鑒別，可動(dòng)態(tài)觀察腹腔內(nèi)出血情況。

【診斷】　腹膜后出血和血腫因缺乏固定的典型癥狀，尤其是合并其他部位的創(chuàng)傷和腹腔內(nèi)出血時(shí)，腹膜后出血的癥狀常被掩蓋，診斷常較困難。

1．病史　創(chuàng)傷性腹膜后出血和血腫的診斷，主要是原發(fā)部位傷的診斷和（或）伴發(fā)腹內(nèi)器官傷的診斷，因此詢問外傷史至關(guān)重要。包括受傷時(shí)間、致傷原因、部位、傷后癥狀及其演變過程等，為臨床診斷提供可靠的依據(jù)。

2．臨床表現(xiàn)　可有全腹壓痛或局部壓痛，伴不同程度的腸麻痹，可有腹膜刺激癥狀或直腸刺激癥狀，亦可出現(xiàn)休克癥狀等。可有胃腸道或泌尿系統(tǒng)功能紊亂等癥狀。

3．輔助檢查　腹腔穿刺、B超、X線及CT檢查有助于確診。①腹腔穿刺是診斷腹腔內(nèi)臟器損傷的重要診斷，準(zhǔn)確率高達(dá)95%，腹膜后血腫由于可合并后腹膜裂傷而出現(xiàn)腹腔內(nèi)出血，或由于血腫大、范圍廣且向前突起，腹腔穿刺直達(dá)血腫，也可抽出不凝的血液。②腹部X線平片可見腰大肌模糊或消失，空腔臟器受壓、移位；若十二指腸第三段破裂，于第一腰椎前方右側(cè)可見氣體影。③血尿患者靜脈或逆行性泌尿系造影，可顯示其破裂及血腫壓迫影像。④B超方便實(shí)用，對(duì)腹膜后血腫有較好的診斷效果。⑤CT能清晰顯示腹部實(shí)質(zhì)性臟器形態(tài)失常及腹膜后結(jié)構(gòu)改變、受壓、移位和發(fā)現(xiàn)異常軟組織影，是一種非常有價(jià)值的診斷方法。⑥選擇性動(dòng)脈造影，不僅可明確出血部位，并可用于治療。

4．早期診斷　創(chuàng)傷后出現(xiàn)下列癥狀時(shí)應(yīng)考慮腹膜后血腫：①骨盆骨折伴失血性休克；②腹膜炎伴肉眼血尿；③腹膜炎伴胸腰椎骨折；④腹部穿通傷伴失血性休克；⑤病人有里急后重感，直腸指檢觸及骶前區(qū)隆起包塊，柔軟、有波動(dòng)感，說(shuō)明盆腔腹膜后有血腫；⑥雙側(cè)腰肋部藍(lán)－棕色大片不規(guī)則瘀斑（Grey－Turner征），是腹膜后血腫的特征表現(xiàn)。

【鑒別診斷】　需與腹部閉合性損傷相鑒別。如何準(zhǔn)確、及時(shí)地判定腹腔內(nèi)臟器損傷的有無(wú)及程度，對(duì)于區(qū)分腹部癥狀是否為腹膜后出血引起至關(guān)重要。應(yīng)注意下列情況的鑒別。

1．實(shí)質(zhì)臟器損傷　臨床表現(xiàn)以內(nèi)出血為主，如臟器破裂傷及大血管或裂口大而深時(shí)，出血迅速、量大，病人就診時(shí)多已處于嚴(yán)重的失血性休克狀態(tài)。因血液較膽液、胃腸液等對(duì)腹膜的刺激性小，故腹肌緊張與反跳痛的程度均較空腔臟器破裂者反應(yīng)輕。病人表現(xiàn)為貧血貌，四肢濕冷，口渴，脈快而微弱，血壓下降。出血量超過500ml時(shí)，腹部可出現(xiàn)移動(dòng)性濁音，穿刺可抽出不凝血。X線檢查無(wú)游離氣體。部分肝、脾損傷可見陰影增大，同側(cè)膈肌升高，活動(dòng)度減弱。血紅蛋白及紅細(xì)胞數(shù)明顯下降，白細(xì)胞總數(shù)及分類亦可出現(xiàn)升高現(xiàn)象。重復(fù)檢查血紅蛋白及紅細(xì)胞計(jì)數(shù)，觀察其變化，往往可提供診斷依據(jù)。

2．空腔臟器損傷　胃腸道內(nèi)容物流入腹腔常引起感染，臨床表現(xiàn)以急性腹膜炎為主。傷后即出現(xiàn)劇烈的持續(xù)性腹痛并伴有惡心、嘔吐、腹肌緊張，腹部明顯壓痛和反跳痛，腸鳴音減弱或消失。腹痛的程度和范圍，可視傷情的輕重和胃腸內(nèi)容物流入腹腔的多少，以及受傷至就診時(shí)間的長(zhǎng)短而不同。數(shù)個(gè)臟器或同一臟器數(shù)處破裂，大量胃腸道內(nèi)容物或膽液進(jìn)入腹腔，受傷后已超過4h以上者，往往表現(xiàn)為全腹部疼痛，即形成彌漫性腹膜炎。如僅某一臟器破裂，且裂口不大或空腹受傷，受傷至就診間隔時(shí)間短，腹腔污染不嚴(yán)重，則表現(xiàn)為局限性腹膜炎的征象。腹痛、腹肌緊張與反跳痛僅限于破裂臟器周圍，且腹痛的程度也較前者輕。部分病人可因腹腔內(nèi)的游離氣體，肝濁音界縮小或消失，X線檢查可明確診斷。腹腔積液時(shí)腹部有移動(dòng)性濁音，腹腔穿刺可獲陽(yáng)性結(jié)果。實(shí)驗(yàn)室檢查可見白細(xì)胞總數(shù)增加，中性粒細(xì)胞數(shù)升高，合并有內(nèi)出血者則血紅蛋白、紅細(xì)胞計(jì)數(shù)均下降。

3．腹部實(shí)質(zhì)及空腔臟器聯(lián)合損傷　病情多嚴(yán)重而復(fù)雜，以出血為主者，腹膜炎征象可不顯著；以空腔臟器破裂為主者，則往往掩蓋出血征象，故對(duì)這類病人更應(yīng)仔細(xì)分析病情及體檢。在病情允許的情況下，可短時(shí)間觀察，重復(fù)檢查血象、X線透視及腹腔穿刺，以期盡快做出相應(yīng)的治療措施。如病情不允許觀察，且已基本判定有內(nèi)臟損傷者，應(yīng)果斷地剖腹探查。剖腹后依具體情況處理。否則，一味觀察，猶豫不定則延誤搶救時(shí)機(jī)。

【治療】　治療原則取決于腹腔內(nèi)臟器是否有合并性損傷，血腫前面腹膜是否完整及血腫所在部位。血腫屬于穩(wěn)定型、擴(kuò)展型，還是搏動(dòng)型。腹膜后出血的治療，是否需要手術(shù)，要不要切開后腹膜應(yīng)具體情況具體分析后決定。

有休克者首先抗休克治療，盡早使用抗生素，因血腫易感染，腹膜后間隙內(nèi)疏松結(jié)締組織易于感染擴(kuò)散。輸血、輸液途徑應(yīng)取上腔靜脈系統(tǒng)，如上肢、頸部或鎖骨下靜脈，不宜穿刺下肢靜脈，以免術(shù)中游離、翻轉(zhuǎn)肝臟或壓迫出血的裂口時(shí)，下腔靜脈受壓，或因大血管傷而需阻斷下腔靜脈進(jìn)行修補(bǔ)時(shí)影響輸液效果。

1．非手術(shù)治療　腹膜后血腫是嚴(yán)重腹內(nèi)臟器損傷及骨盆骨折的并發(fā)癥，病情復(fù)雜，大多需手術(shù)處理。以下情況可采取非手術(shù)治療。

（1）適應(yīng)證：①病人全身情況較好、血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定、臨床各項(xiàng)檢查后估計(jì)腹膜后出血量少，經(jīng)輸液輸血后病情穩(wěn)定且逐步好轉(zhuǎn)者；②單純骨盆骨折合并腹膜后血腫而無(wú)大血管和內(nèi)臟損傷者；③經(jīng)靜脈腎排泄性造影、B超、CT檢查證實(shí)僅為腎挫傷者，腹穿僅抽出少許淡血性液體，無(wú)血流動(dòng)力學(xué)改變且排除了腹內(nèi)臟器損傷者。

（2）治療措施：①嚴(yán)密觀察血壓、脈搏、呼吸、體溫等生命體征變化，并參考骨折的解剖部位、損傷的輕重程度，綜合估計(jì)內(nèi)出血量。②輸血、輸液抗休克治療，維持水、電解質(zhì)平衡。近年抗休克治療多采用“VIP”程序，即V（ventilation）：保持呼吸道通暢；I（infusion）；快速、足量補(bǔ)液，按3∶1比例補(bǔ)充晶體液及全血，禁單用葡萄糖溶液，補(bǔ)液總量可達(dá)估計(jì)失血量的3～4倍；P（pulsation）：維持血壓及重要器官的功能，控制顯性大出血。應(yīng)用“VIP”程序大大提高了危重多發(fā)傷、復(fù)合傷病人的搶救成功率。③預(yù)防性應(yīng)用抗生素。④禁食，胃腸減壓。⑤診斷未明時(shí)，禁用鎮(zhèn)痛藥物。⑥預(yù)防和治療呼吸、泌尿等系統(tǒng)并發(fā)癥。

2．手術(shù)治療

（1）適應(yīng)證：腹膜后出血考慮來(lái)自腹膜后大中血管傷者如腹主動(dòng)脈、下腔靜脈、髂血管傷等；腹膜后出血考慮來(lái)自胰、十二指腸、腎破裂等腹膜后實(shí)質(zhì)臟器或空腔臟器的損傷者；腹膜后出血合并有肝、脾、子宮等腹內(nèi)實(shí)質(zhì)臟器損傷者；腹膜后出血合并結(jié)腸、小腸等空腔臟器的損傷者；骨盆骨折或腹內(nèi)損傷引起持續(xù)性失血者；腹部鈍性傷后有明顯的失血性休克或腹膜炎體征；穿透?jìng)碌母鼓ず笱[；嚴(yán)密觀察病情，輸血、補(bǔ)充水電解質(zhì)維持體液平衡等治療，若血壓仍不穩(wěn)定且有臟器損傷破裂時(shí)，宜行手術(shù)治療。

（2）手術(shù)方式：手術(shù)中根據(jù)不同部位傷決定手術(shù)方式。骨盆骨折并有腹膜后大出血者，有時(shí)可結(jié)扎雙側(cè)髂內(nèi)動(dòng)脈以控制出血，也可采用選擇性髂內(nèi)動(dòng)脈插管注入明膠海綿栓塞動(dòng)脈。對(duì)疑有內(nèi)臟損傷者，應(yīng)做剖腹探查，并注意有無(wú)腹內(nèi)及腹膜后器官的多發(fā)性損傷。如發(fā)現(xiàn)腹膜后出血并有積氣、黃染，應(yīng)想到十二指腸損傷的可能，并采取相應(yīng)的措施。

（3）手術(shù)探查要點(diǎn)

①上腹部的腹膜后血腫需積極切開探查，此區(qū)域的腹膜后器官主要有十二指腸降部和橫部、胰腺、腹主動(dòng)脈、下腔靜脈。常見的是十二指腸和胰腺損傷，應(yīng)做Kocher切口探查胰頭和十二指腸降部，切開Trirtz′s韌帶探查十二指腸橫部和升部，切開胃結(jié)腸韌帶探查胰體尾，如發(fā)現(xiàn)胰腺損傷應(yīng)注意是否傷及主、副胰管。如為胰頭部斷裂傷，則結(jié)扎頭側(cè)主胰管斷端，縫合腺體斷端，胰尾側(cè)斷端與空腸行胰－空腸ROUX－y吻合術(shù)。如為胰腺體尾部斷裂傷，結(jié)扎頭側(cè)胰管斷端，縫合其斷面并切除胰腺體尾側(cè)腺體，術(shù)后腹腔內(nèi)應(yīng)放置雙腔管負(fù)壓引流。

②對(duì)雙腎區(qū)腹膜后血腫切開應(yīng)持謹(jǐn)慎態(tài)度。對(duì)血腫穩(wěn)定，張力小，無(wú)搏動(dòng)，無(wú)震顫，無(wú)大量血尿，表明腎挫傷不嚴(yán)重，無(wú)需切開探查。但對(duì)有搏動(dòng)血腫應(yīng)切開探查。

③盆腔的腹膜后血腫，其多數(shù)為骨盆骨折而引起的出血，損傷內(nèi)臟的機(jī)會(huì)少。血腫主要由骨盆壁靜脈叢、盆腔血管損傷及骨折創(chuàng)面出血所致。血腫達(dá)到一定張力后可壓迫上述血管止血，不宜做血腫切開探查，否則可引起難以控制的腹膜后廣泛性出血、滲血。但對(duì)伴有臟器損傷的盆腔腹膜后血腫必須探查。

④探查腹膜后血腫，要在保證有充足血源、有效輸血和補(bǔ)液的前提下進(jìn)行，應(yīng)千方百計(jì)探查損傷部位和尋找出血來(lái)源，如遇兇猛出血，要進(jìn)行有效止血，而不是盲目用紗布填塞，草率關(guān)腹。

⑤大血管損傷性腹膜后血腫，在探查血腫前應(yīng)做好充分準(zhǔn)備，包括輸血、血管阻斷和修復(fù)吻合等。為了良好的顯露，可沿左側(cè)結(jié)腸旁溝無(wú)血管區(qū)切開側(cè)腹膜，將降結(jié)腸、脾、胃、胰體尾部及左腎一并向右側(cè)翻起。采用胸腹聯(lián)合切口，可良好顯露降主動(dòng)脈下端和腎以上的主動(dòng)脈。迅速探明血管損傷情況后，阻斷裂口近遠(yuǎn)端的血流，進(jìn)行修補(bǔ)。如主動(dòng)脈壁缺損無(wú)法修補(bǔ)，宜行血管移植。下腔靜脈單純裂傷可予縫合修補(bǔ)。若缺損較大，尤其是腎靜脈水平以上的損傷，宜用血管補(bǔ)片修復(fù)。如下腔靜脈損傷廣泛，上述方法不適用，可行血管移植或下腔靜脈結(jié)扎。位于腎靜脈水平以下的嚴(yán)重?fù)p傷或伴有復(fù)合傷者，多主張下腔靜脈結(jié)扎，既能達(dá)到止血，又可預(yù)防肺梗死。而位于腎靜脈水平以上的則不宜采用結(jié)扎的方法，因結(jié)扎這一部位的下腔靜脈，?？梢鹬旅暮蠊?。

（4）關(guān)于腹膜后血腫切開時(shí)機(jī)的選擇：對(duì)于開放性腹內(nèi)臟器損傷的腹膜后血腫患者，大多數(shù)能夠及時(shí)手術(shù)，而對(duì)閉合性腹膜后血腫的處理則意見不一，認(rèn)為腹膜后血腫主要是腹膜后小血管損傷出血或盆壁靜脈叢、盆腔小動(dòng)脈出血形成，完整的后腹膜對(duì)血腫可以起到壓迫止血作用，一旦切開探查，會(huì)導(dǎo)致無(wú)法控制的大出血，增加病死率。另外，完整的后腹膜還可減少可能存在與腹腔內(nèi)感染源有關(guān)的污染。因腹膜后間隙疏松，一旦感染，擴(kuò)展迅速，病死率高。但選擇手術(shù)探查與觀察治療有時(shí)是極其困難的。我們認(rèn)為腹膜后血腫切開時(shí)機(jī)的選擇應(yīng)注意以下幾方面：①開放性腹部損傷并腹膜后血腫要切開探查，尤其腹部貫通傷。②閉合性無(wú)內(nèi)臟損傷的腹膜后血腫，復(fù)蘇后循環(huán)狀態(tài)穩(wěn)定者則宜觀察。③有腹腔內(nèi)臟器損傷而后腹膜完整的，生命體征穩(wěn)定者應(yīng)盡量避免切開后腹膜進(jìn)行探查。④骨盆區(qū)的腹膜后血腫，腎挫裂傷或可能為腹膜后小血管出血引起的腹膜后血腫應(yīng)盡量避免探查。如系搏動(dòng)性血腫，應(yīng)手術(shù)探查止血。難以找到出血源時(shí)結(jié)扎髂內(nèi)動(dòng)、靜脈，有時(shí)可以奏效。必要時(shí)行術(shù)中血管造影，幫助尋找出血源。⑤由胰腺損傷、十二指腸損傷、腹膜后較大血管損傷、較嚴(yán)重的腎損傷所致中央?yún)^(qū)腹膜后血腫，需積極手術(shù)治療。⑥有嚴(yán)重休克又排除其他臟器損傷者，經(jīng)充分補(bǔ)充血容量無(wú)好轉(zhuǎn)者也應(yīng)及時(shí)切開探查腹膜后。⑦有條件時(shí)可密切觀察或定期復(fù)查CT后決定是否手術(shù)探查。

（5）關(guān)于切開腹膜的不同觀點(diǎn)：腹膜后血腫剖腹探查未見腹內(nèi)臟器傷者，是否切開后腹膜有不同觀點(diǎn)，但如血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，無(wú)腹內(nèi)臟器傷發(fā)現(xiàn)，腹膜后血腫不大，又無(wú)進(jìn)行性增大，可以除外血管和腹膜后器官傷者可不切開后腹膜。但如血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定，應(yīng)切開后腹膜尋找腹膜后出血原因。仔細(xì)探查，尋找出血點(diǎn)，徹底止血，確定無(wú)進(jìn)一步出血后，關(guān)腹。

【經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)】　腹膜后出血常由腹內(nèi)臟器損傷引起。腹腔穿刺液及血淀粉酶的升高是診斷胰腺損傷較直接的方法。對(duì)于初步診斷考慮為：創(chuàng)傷性腹膜后出血，胰腺損傷，有明顯腹膜刺激征者，需積極地進(jìn)行手術(shù)探查。病例1的成功經(jīng)驗(yàn)就在于①術(shù)前仔細(xì)查體。②術(shù)中對(duì)后腹膜血腫的仔細(xì)探查。③對(duì)胰腺損傷合并腹膜后出血的正確判斷和正確的手術(shù)處理。

腹膜后間隙是一個(gè)潛在的腔隙，此間隙結(jié)締組織疏松，其內(nèi)的創(chuàng)傷性血腫可能很小，也可以迅速擴(kuò)展，積血量可達(dá)數(shù)千毫升。腹部大血管創(chuàng)傷多數(shù)患者病情迅速惡化，出血兇猛、量大，病人很快就處于嚴(yán)重的失血性休克狀態(tài)，不允許進(jìn)行全面檢查，只有抗休克的同時(shí)，立即手術(shù)止血，才能控制休克的發(fā)展，挽救患者的生命。病例2的成功經(jīng)驗(yàn)就在于①快速診斷，迅速手術(shù)。術(shù)前血源準(zhǔn)備充分，備有人工血管。②正確的手術(shù)處理。術(shù)中迅速切開后腹膜，控制腹主動(dòng)脈和遠(yuǎn)側(cè)髂動(dòng)脈，對(duì)損傷大血管手術(shù)修復(fù)。③手術(shù)后的抗休克等綜合治療。

（袁時(shí)芳）

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