流行性出血熱又稱腎綜合征出血熱，是由漢坦病毒引起的以嚙齒類動物為主要感染源的自然疫源性疾病，臨床特征主要有發(fā)熱、出血、低血壓休克和腎臟損害。本病疫區(qū)主要集中在亞歐部分國家，疫源地則遍布于世界五大洲70個(gè)國家。

流行性出血熱基本的病理生理改變?yōu)槿砦⒀艿膿p傷，全身小動脈、小靜脈和毛細(xì)血管高度擴(kuò)張淤血，血管壁變性壞死，輕者血管內(nèi)皮細(xì)胞腫脹變性，重者血管壁可呈網(wǎng)狀改變，甚至發(fā)生纖維蛋白樣壞死，小靜脈和毛細(xì)血管內(nèi)有血栓形成。近年有學(xué)者應(yīng)用半薄切片和電子顯微鏡觀察，顯示本病時(shí)各器官組織的毛細(xì)血管和微血管均有明顯改變，血管極度擴(kuò)張淤血，血管內(nèi)皮細(xì)胞腫脹和變扁，胞質(zhì)線粒體和內(nèi)質(zhì)網(wǎng)泡狀改變，細(xì)胞間連結(jié)局部性分離，有時(shí)內(nèi)皮細(xì)胞伸出許多胞質(zhì)突起。有些內(nèi)皮細(xì)胞解體、脫落以至消失，膠原纖維突入管腔，部分微血管水腫，結(jié)構(gòu)破壞，淋巴樣細(xì)胞浸潤，平滑肌細(xì)胞原纖維分解和塊狀凝聚，血管周圍膠原性纖維均質(zhì)化。微血管內(nèi)可見血小板及纖維素凝集。各臟器的微血管和毛細(xì)血管改變非常顯著，其中以腎髓質(zhì)、小腸、心肌、肝臟的毛細(xì)血管損傷最為嚴(yán)重。

【臨床表現(xiàn)】　潛伏期7～46d，一般為2周左右。典型病例表現(xiàn)有發(fā)熱、出血和腎臟損害三類主要癥狀及發(fā)熱、低血壓休克、少尿、多尿和恢復(fù)期5個(gè)時(shí)期。非典型和輕癥病人臨床表現(xiàn)差異較大，可無出血和（或）腎臟損害，五期經(jīng)過可不明顯。重癥病人五期中前二、三期可以重疊。

1．發(fā)熱期　起病急，主要表現(xiàn)為感染中毒癥狀、毛細(xì)血管和小血管中毒癥及腎臟損傷的癥狀體征。

（1）感染中毒癥狀：畏寒、寒戰(zhàn)、高熱，體溫39～40℃，以弛張熱、稽留熱和不規(guī)則熱為多，一般持續(xù)4～7d。伴頭痛、腰痛、眼眶痛（三痛）及全身四肢關(guān)節(jié)酸痛，困乏無力。食欲減退，重者有惡心、嘔吐、呃逆等消化道癥狀。部分患者有腹痛、腹瀉，腹痛劇烈者可出現(xiàn)腹肌緊張、腹部壓痛和反跳痛，易誤診為外科急腹癥。少數(shù)病人尚可出現(xiàn)興奮、譫妄、煩躁不安和嗜睡等神經(jīng)精神癥狀。

（2）充血和出血：于第2～3病日，半數(shù)病人眼球結(jié)膜及顏面部、頸部和上胸部皮膚出現(xiàn)顯著的潮紅充血（三紅），似酒醉貌。黏膜出血多在軟腭及眼球結(jié)膜，前者多為網(wǎng)狀、點(diǎn)狀或?yàn)槌鲅撸笳叨酁辄c(diǎn)狀或斑片狀出血。皮膚出血好發(fā)于雙側(cè)腋下及前胸及背部，多為出血點(diǎn)或搔抓樣、條索樣出血斑點(diǎn)。病人早期束臂試驗(yàn)可呈陽性。重癥患者有鼻出血、咯血、嘔血、便血及血尿等。

（3）滲出與水腫：水腫多見于球結(jié)膜，為本病早期特有的表現(xiàn)。輕者眼球轉(zhuǎn)動時(shí)球結(jié)膜似漣漪波紋，中度水腫球結(jié)膜呈水泡狀，重度水腫可突出于眼裂平面。中重度球結(jié)膜水腫常伴有眼瞼和顏面部水腫，甚至出現(xiàn)滲出性腹水，提示毛細(xì)血管和小血管損傷嚴(yán)重，發(fā)生低血壓休克的可能性較大。

（4）腎臟損害：病后2～4d即可出現(xiàn)，表現(xiàn)為蛋白尿、血尿和少尿傾向，有時(shí)尿中可排出膜狀物。

2．低血壓休克期　發(fā)熱4～6d后，體溫徐退或驟退，其他癥狀反而加重，部分病人出現(xiàn)低血壓或休克。持續(xù)時(shí)間數(shù)小時(shí)至數(shù)日不等。低血壓休克主要表現(xiàn)為：①血壓下降與脈搏增快，可出現(xiàn)脈搏細(xì)速或捫不清，淺表靜脈塌陷，伴呼吸淺快。②面色與口唇蒼白或發(fā)紺，肢端發(fā)涼，皮膚發(fā)花。③意識障礙初為煩躁不安，輾轉(zhuǎn)不寧，繼之可出現(xiàn)譫妄、嗜睡、昏睡、昏迷。④少尿或無尿。⑤中心靜脈壓降低。當(dāng)休克持續(xù)超過24h可并發(fā)心、肝、腦、肺和腎等重要臟器的衰竭或功能障礙，可視為“難治性休克”，預(yù)后很差。

3．少尿期　本期與低血壓休克期常無明顯界限，兩期可重疊發(fā)生或完全缺如。24h尿量在500～1000ml為少尿傾向，＜500ml為少尿，＜50ml為無尿。少尿期為本病的極期。

少尿期一般出現(xiàn)于5～8病日，持續(xù)時(shí)間3～5d，長者可達(dá)2周以上。主要表現(xiàn)不同程度的尿毒癥、酸中毒和水電解質(zhì)平衡失調(diào)。臨床可見厭食、惡心、嘔吐、腹脹、口干舌燥，常出現(xiàn)頑固性呃逆。神經(jīng)精神癥狀（主要為腎性腦病）有頭暈、頭痛、嗜睡、煩躁、譫妄以至抽搐、昏迷。皮膚、黏膜出血加重，伴嘔血、咯血、便血和血尿；酸中毒可使呼吸加快。水鈉潴留使組織水腫加重，呈現(xiàn)顏面四肢水腫。伴高血容量綜合征者面容脹滿、體表靜脈充盈怒張、脈洪大、血壓增高、脈壓差增大、心音亢進(jìn)及血液稀釋，甚至發(fā)生心力衰竭、肺水腫和腦水腫。少尿期持續(xù)時(shí)間較長者多伴有不同程度的貧血和高血壓。

4．多尿期　由于腎小管回吸收功能的恢復(fù)遲于腎小球?yàn)V過功能的修復(fù)，少尿期后尿量逐漸增多進(jìn)入多尿期。尿量多于500～2　000ml增尿階段稱為移行期。尿量超過3　000ml／d為多尿，多者尿量可達(dá)5　000～10　000ml／d。本期多出現(xiàn)于第9～14病日，大多持續(xù)1～2周，少數(shù)可長達(dá)數(shù)月之久。輕癥病人可無低血壓休克和少尿期而直接進(jìn)入多尿期，極少數(shù)病人特別是家鼠型病人可無多尿期。

5．恢復(fù)期　多數(shù)病人病后第3～4周開始恢復(fù)。尿量減至2　000ml／d左右。腎臟的尿濃縮稀釋功能漸好轉(zhuǎn)，精神、食欲和體力逐漸恢復(fù)。但少數(shù)重癥病人恢復(fù)時(shí)間較長，需1～3個(gè)月或更長，病人仍感衰竭、無力、頭暈、頭痛、食欲缺乏和腰痛，并有持續(xù)多尿及夜尿增多等。

家鼠型出血熱臨床表現(xiàn)較輕，發(fā)熱期較短，腰痛、眼眶痛及球結(jié)膜水腫多不明顯，低血壓休克及腎臟損害輕或無，五期經(jīng)過多不全，合并癥少，病死率多在1%以下。

小兒出血熱起病多急劇，熱型不規(guī)則，熱度較高。全身中毒癥狀輕，可出現(xiàn)腦膜刺激癥狀；消化道癥狀明顯；缺乏典型的“三紅”，頭痛、腹痛為主，較少出血傾向和低血壓休克，腎臟損害輕，病死率低。

老年出血熱臨床表現(xiàn)不典型，中低熱多，少數(shù)無明顯發(fā)熱。低血壓休克出現(xiàn)早、發(fā)生率高。腎臟損害嚴(yán)重、少尿及尿閉發(fā)生率高。常合并消化道大出血、肺水腫、肺部感染和中樞神經(jīng)系統(tǒng)合并癥。重型及危重型病例多，病死率高。

6．并發(fā)癥　腔道大出血、顱內(nèi)出血、心力衰竭、肺水腫、急性呼吸窘迫綜合征和繼發(fā)感染是本病常見的并發(fā)癥。胃腸道大出血可導(dǎo)致休克危及生命；呼吸道大出血可產(chǎn)生循環(huán)呼吸驟停；顱內(nèi)出血可引起抽搐、昏迷。心力衰竭、肺水腫和ARDS，多發(fā)生于休克期和少尿期高血容量階段，預(yù)后不佳。少尿期和多尿早期易并發(fā)肺炎、尿路感染、膿毒癥等，常加重病情，造成死亡。

【診斷】

1．流行地區(qū)、流行季節(jié)　疫區(qū)旅居史或可疑傳染源接觸史。

2．特征性臨床表現(xiàn)　如“三痛”、“三紅”和腎損害、出血?；颊邿嵬撕蟀Y狀反而加重，是與其他感染性疾病不同的特點(diǎn)，有助于診斷。

3．實(shí)驗(yàn)室檢查

（1）一般實(shí)驗(yàn)室檢查：血象白細(xì)胞總數(shù)增高，分類中淋巴細(xì)胞增多，并有異常淋巴細(xì)胞，血小板減少，尿蛋白陽性等均有助于診斷。

（2）血清學(xué)檢查：是確診本病的重要方法。用間接免疫熒光試驗(yàn)、酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)等可檢測特異性IgM或IgG抗體，IgM陽性可做早期診斷。IgG抗體于發(fā)病早期和恢復(fù)期兩次血清效價(jià)遞增4倍以上，有診斷價(jià)值。從病人血液或尿中分離到病毒或檢出病毒抗原也可確診。采用多聚酶鏈反應(yīng)（PCR）直接檢測病毒抗原，特異性強(qiáng)、敏感性高。

【鑒別診斷】

1．發(fā)熱期應(yīng)與上呼吸道感染、膿毒癥、急性胃腸炎、斑疹傷寒等鑒別；少尿期則與急性腎炎及其他原因引起的急性腎衰竭相鑒別；出血明顯者需考慮與潰瘍病出血、血小板減少性紫癜和其他原因所致DIC鑒別；腹痛為主者應(yīng)與外科急腹癥鑒別。

2．出血熱導(dǎo)致的腹痛，疼痛的部位不定，有全腹痛、上腹痛、兩側(cè)上腹痛、臍周痛、側(cè)腹痛或兩側(cè)下腹痛，可表現(xiàn)為陣發(fā)痛、持續(xù)痛、扭轉(zhuǎn)樣痛，甚至絞痛，常伴有發(fā)熱、惡心、嘔吐等癥狀。腹部體征可有腹肌緊張、壓痛和反跳痛。少數(shù)可因腹腔內(nèi)滲出或出血，而出現(xiàn)腹水征，腹腔穿刺可抽出滲出液或新鮮血液。這類患者往往被誤診為急腹癥，如急性闌尾炎、胃穿孔、急性胰腺炎、膽石癥、膽道蛔蟲病、內(nèi)臟破裂、腸梗阻、輸尿管結(jié)石。如為女性患者，可誤診為宮外孕等收入外科，甚至進(jìn)行外科手術(shù)處理。

【治療】　目前尚缺乏特效治療方法，治療原則為“三早一就地”（早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療及就地治療）和綜合治療。早期應(yīng)用抗病毒治療，中晚期強(qiáng)調(diào)根據(jù)不同病期的病理生理變化進(jìn)行對癥治療，尤其要注意防治休克、出血、感染和腎衰竭。

1．發(fā)熱期　積極支持療法及抗病毒治療，改善中毒癥狀和預(yù)防DIC。

（1）支持治療：早期應(yīng)臥床休息。高熱量、高維生素半流飲食。補(bǔ)充足夠的液體和電解質(zhì)。每日輸液應(yīng)以等滲和鹽液為主，療程3～4d。高熱時(shí)物理降溫為主。中毒癥狀重者可給予地塞米松5～10mg／d，連用3～4d，或氫化可的松100～200mg／d靜脈滴注。

（2）抗病毒治療：必須在早期病程5～7d以前病毒血癥階段進(jìn)行，能有效抑制病毒在細(xì)胞內(nèi)復(fù)制，用藥越早越好。常用藥物為利巴韋林1　000mg／d溶于葡萄糖液中靜脈滴注，療程3～7d?？蓱?yīng)用干擾素100萬U，肌內(nèi)注射，1／d，療程3～5d。兩者聯(lián)合應(yīng)用具有協(xié)同作用。

（3）預(yù)防DIC：適當(dāng)給予低分子右旋糖酐或丹參注射液靜脈滴注，以降低血液黏滯性。高熱、中毒癥狀和滲出征嚴(yán)重者，可定期檢測凝血時(shí)間和部分凝血活酶時(shí)間。處于高凝狀態(tài)時(shí)，可給予小劑量肝素抗凝，一般每次0．5～1mg／kg，6～12h1次，緩慢靜脈注射。療程1～3d。

2．低血壓休克期　應(yīng)積極補(bǔ)克血容量，糾正酸中毒和改善微循環(huán)功能。

（1）補(bǔ)充血容量：宜早期、快速，液體應(yīng)晶體液、膠體液結(jié)合。以平衡鹽為主，膠體溶液常用低分子右旋糖酐、血漿和白蛋白。同時(shí)密切觀察血壓的變化，血壓正常后輸液仍應(yīng)維持24h以上。后期血漿外滲減少，輸液宜適量，以防發(fā)生肺水腫和心力衰竭。

（2）糾正酸中毒：休克時(shí)常伴有代謝性酸中毒，主要用5%碳酸氫鈉溶液，可根據(jù)二氧化碳結(jié)合力結(jié)果給予補(bǔ)充或每次5ml／kg。

（3）血管活性藥物：經(jīng)積極補(bǔ)液及糾正酸中毒后，血壓仍不穩(wěn)定者可應(yīng)用血管活性藥物，如多巴胺10～20mg／100ml液體靜脈滴注，山莨菪堿（654－2）0．3～0．5mg／kg靜脈注射。同時(shí)也可用地塞米松10～20mg靜脈滴注。

3．少尿期　少尿期應(yīng)穩(wěn)定內(nèi)環(huán)境，積極利尿，促進(jìn)腎功能恢復(fù)。

（1）穩(wěn)定內(nèi)環(huán)境：少尿早期應(yīng)嚴(yán)格區(qū)別是腎前性少尿抑或腎性少尿，若尿比重＞1．020，尿鈉＜40mmol／L，尿尿素氮與血尿素氮之比＞10∶1應(yīng)考慮為腎前性少尿，可輸入電解質(zhì)液500～1　000ml，并觀察尿量是否增加，或用20%甘露醇125ml靜脈注射。觀察3h，尿量若＜100ml，則為腎實(shí)質(zhì)損害所致少尿，宣嚴(yán)格控制輸入量。每日補(bǔ)液量為前日尿量和嘔吐量加500～700ml?？奢斎敫邼B葡萄糖及糾正酸中毒。

（2）積極利尿：早期少尿原因是腎間質(zhì)水腫壓迫腎小管，可應(yīng)用20%甘露醇125ml靜脈注射，以減輕腎間質(zhì)水腫。呋塞米可逐漸增加至每次100～300mg，4～6h1次?？奢o以血管擴(kuò)張藥或山莨菪堿（654－2）。

（3）導(dǎo)瀉療法：對緩解尿毒癥、高血容量綜合征等有較好的效果。常用甘露醇每次25g，每日2～5次，口服。亦可用50%硫酸鎂20～40ml口服。以病人出現(xiàn)能耐受的腹瀉為宜。

（4）透析療法：少尿5d以上或無尿2d以上，經(jīng)利尿等治療無效；高血鉀；高血容量綜合征經(jīng)非手術(shù)治療無效，伴肺水腫、腦水腫及腔道出血者可用此療法。為腎臟修復(fù)和再生爭取時(shí)間。

4．多尿期　早期治療同少尿期。后期主要是維持水和電解質(zhì)平衡，防治繼發(fā)感染和其他并發(fā)癥。補(bǔ)充液體和鉀鹽，以口服為主，靜脈為輔，補(bǔ)液量為尿量的3／4，過量的補(bǔ)液將延長多尿期。

5．恢復(fù)期　補(bǔ)充營養(yǎng)，逐步恢復(fù)工作，出院后休息1～2個(gè)月。定期復(fù)查腎功能、心電圖、肝功能等。

6．并發(fā)癥的治療　有出血表現(xiàn)者可靜脈輸入新鮮血小板或凝血因子，糾正DIC；出現(xiàn)心力衰竭、肺水腫、腦水腫時(shí)積極利尿、強(qiáng)心、脫水降顱壓；抽搐時(shí)予以鎮(zhèn)靜等。