患者,女性,60歲。雙眼視力漸進(jìn)性減退2年,初期夜間視物困難。近3個月右眼視力明顯減退,僅能見眼前指數(shù),左眼戴近視鏡,視力提高,病程中無眼紅、眼痛、惡心、嘔吐等癥狀,無手足搐搦等現(xiàn)象。

既往健康,無糖尿病,高血壓病等病史。無白內(nèi)障病史。無家族史。

眼部檢查:右眼視力,指數(shù)/30cm;左眼視力,0.1×(-2.50DS)=0.2。眼壓正常,雙眼球結(jié)膜無充血,角膜透明,前房略淺,虹膜紋理清,無震顫,雙眼瞳孔等大同圓,直徑4mm,直接對光反應(yīng)、間接對光反應(yīng)靈敏,右眼晶狀體不均勻灰白色混濁,前囊下皮質(zhì)少許透明,玻璃體及視網(wǎng)膜查不清,左眼晶狀體周邊皮質(zhì)呈楔形混濁,少部分皮質(zhì)透明,隱約可見視盤及視網(wǎng)膜血管,余查不清。

輔助檢查:眼底照相未見異常,眼部B超檢查未見異常。

病例討論

1.考慮患者為哪類疾病?依據(jù)是什么?

患者,女性,60歲。視力漸進(jìn)性減退,無眼紅、眼痛等病史;眼部檢查示雙眼晶狀體不均勻混濁,右眼重,左眼輕,應(yīng)考慮為白內(nèi)障。因為是60歲老年人,無并發(fā)因素,可以診斷為年齡相關(guān)性白內(nèi)障。

2.年齡相關(guān)性白內(nèi)障應(yīng)與哪些白內(nèi)障相鑒別?

年齡相關(guān)性白內(nèi)障應(yīng)注意與并發(fā)性白內(nèi)障及代謝性白內(nèi)障鑒別。

(1)并發(fā)性白內(nèi)障:由眼內(nèi)炎癥或眼變性疾病所造成的晶狀體部分或全部混濁,稱為并發(fā)性白內(nèi)障。此類白內(nèi)障從臨床形態(tài)上常先在晶狀體后極部出現(xiàn)黃色反射,廣泛的空泡和裂隙,呈多孔狀疏松改變。而高度近視多發(fā)生核性白內(nèi)障。眼底病變多從晶狀體后極開始混濁。

(2)代謝性白內(nèi)障:最為常見的為糖尿病性白內(nèi)障。由于血糖的升高,過多的葡萄糖及其中間代謝產(chǎn)物在晶狀體內(nèi)聚集而產(chǎn)生的滲透及毒性,導(dǎo)致晶狀體纖維吸收水分腫脹而混濁。

糖尿病性白內(nèi)障分為兩種類型。①真性糖尿病性白內(nèi)障:多為胰島素依賴型糖尿病,常發(fā)生在40歲以下,雙眼發(fā)病,發(fā)展迅速,嚴(yán)重者幾個小時或幾天內(nèi)晶狀體完全混濁,晶狀體前囊下可出現(xiàn)多數(shù)細(xì)點狀、雷電狀混濁,后囊下可出現(xiàn)白色圓形固體樣混濁。②合并年齡相關(guān)性白內(nèi)障:此型多見,只是比年齡相關(guān)性白內(nèi)障發(fā)病更早,發(fā)展更快。

3.白內(nèi)障怎樣治療?

(1)藥物治療:由于目前對白內(nèi)障的病因及形成機(jī)制還不十分清楚,故還沒有確切的對白內(nèi)障有效的藥物,常用的有以下幾種。

①輔助營養(yǎng)類藥物:無機(jī)鹽配方包括鈣、鋰、鎂、鉀、鍶、硒等的碘化物,多種維生素,特別是維生素C、維生素E、游離氨基酸等。

②與醌型學(xué)說有關(guān)的藥物:有研究發(fā)現(xiàn),年齡相關(guān)性白內(nèi)障晶狀體內(nèi)的色氨酸、酪氨酸等代謝異常,在尿中可分離出其代謝異常產(chǎn)物——醌亞氨酸(醌體,醌型物質(zhì))。它可能與晶狀體可溶性蛋白的活性基團(tuán)——巰基發(fā)生氧化變性,導(dǎo)致白內(nèi)障。此類藥物有法可林、卡巴靈等,可阻止醌型物質(zhì)的氧化作用。

③抗氧化損傷藥物:晶狀體代謝過程中可產(chǎn)生活性氧,使晶狀體產(chǎn)生氧化損傷。此類藥物有谷胱甘肽、奧古蛋白、超氧化物歧化酶。

④中藥:常用的白斛夜光丸、障眼明等。

(2)手術(shù)治療:是治療各種白內(nèi)障的主要手段。

①術(shù)前準(zhǔn)備及檢查如下。

術(shù)前體格檢查:應(yīng)詳細(xì)地詢問全身病史,并做系統(tǒng)的全身體格檢查。特別是嚴(yán)重的心臟病、高血壓、糖尿病、某些感染性疾病者應(yīng)在手術(shù)治療前加以治療。

眼部檢查:包括視力檢查,特別是光感及光定位、紅綠色覺的檢查。有條件的應(yīng)做視覺電生理、激光干涉儀檢查、內(nèi)視性圖像檢查等,大致判斷視力恢復(fù)情況。裂隙燈顯微鏡的眼前、后節(jié)的檢查,應(yīng)常規(guī)散瞳檢查眼底情況,以排除眼部禁忌證。

特殊檢查:包括眼壓、角膜曲率及眼軸長度測量,計算人工晶狀體度數(shù)。角膜內(nèi)皮細(xì)胞的檢查,眼B超檢查。

在計算人工晶狀體度數(shù)時應(yīng)注意選擇的人工晶狀體常數(shù),以免出現(xiàn)誤差。

術(shù)前常規(guī)沖洗結(jié)膜囊及淚道、散瞳。

②手術(shù)方法:麻醉方法及選擇如下。

全身麻醉:小兒及部分成年人不能配合手術(shù)者可采用全身麻醉。

局部麻醉:大部分醫(yī)師仍采用眼輪匝肌、球結(jié)膜及直肌的浸潤麻醉及球后睫狀神經(jīng)節(jié)阻滯麻醉。也有采用球周麻醉減少球后麻醉的并發(fā)癥的發(fā)生。

表面麻醉:熟練的手術(shù)醫(yī)師可采用此方法,缺點是有些患者耐受性差,配合不好,影響術(shù)者操作。

術(shù)式的選擇:1 000多年前,我國就已有針撥術(shù)治療白內(nèi)障的記載。近幾十年內(nèi)顯微手術(shù)和人工晶狀體置入技術(shù)的應(yīng)用,使白內(nèi)障手術(shù)技術(shù)及效果有了迅速的發(fā)展和提高,是現(xiàn)代眼科學(xué)中發(fā)展最快、最新的領(lǐng)域。

白內(nèi)障吸除術(shù):部分先天性白內(nèi)障、成年人皮質(zhì)性白內(nèi)障、外傷無硬核性白內(nèi)障等可采用此方法。

白內(nèi)障囊內(nèi)摘除術(shù)(intracapsular cataract extraction, ICCE):是將混濁的晶狀體囊及白內(nèi)障一起摘除的方法。這種手術(shù)曾是20世紀(jì)70年代以前最常用的術(shù)式。手術(shù)方法簡單,手術(shù)設(shè)備及技巧要求不高,可在肉眼下完成。隨著現(xiàn)代白內(nèi)障囊外摘除術(shù)的開展,此種手術(shù)方法已逐漸被淘汰。

白內(nèi)障囊外摘除術(shù)(extracapsular cataract extraction, ECCE):摘除混濁的晶狀體核及皮質(zhì)而保留后囊的一種手術(shù)方法,是我國目前廣泛應(yīng)用的方法。手術(shù)需在顯微鏡下進(jìn)行,對術(shù)者手術(shù)技巧要求較高,由于完整地保留了晶狀體的后囊,減少了手術(shù)的并發(fā)癥,為置入人工晶狀體創(chuàng)造了條件。近年來,開展的小切口、自閉式切口等改良手術(shù),使手術(shù)有了新的進(jìn)步。

超聲乳化白內(nèi)障吸除術(shù):應(yīng)用超聲能量將混濁的晶狀體核及皮質(zhì)粉碎乳化后吸除,而保留后囊。目前在我國中等以上城市已普及此手術(shù)方法。超聲乳化白內(nèi)障吸除技術(shù)的開展使手術(shù)切口縮小到3mm,最近可以縮小到1.8mm,手術(shù)時間短,術(shù)后視力恢復(fù)快。散光小,并可以在表面麻醉下完成。

人工晶狀體置入術(shù):現(xiàn)代白內(nèi)障囊外摘除、超聲乳化白內(nèi)障摘除技術(shù),為置入人工晶狀體提供了良好的條件。人工晶狀體的置入分為Ⅰ期(白內(nèi)障摘除后立即置入)或Ⅱ期置入,來矯正無晶狀體眼或屈光不正。目前大多采用Ⅰ期置入。人工晶狀體按置入的位置分為前房型和后房型兩種;按置入材料可分為硬性和軟性(即折疊)兩種。近年的人工晶狀體的材料、工藝、功能方面有了迅速的發(fā)展,手術(shù)醫(yī)師可根據(jù)患者的需求及經(jīng)濟(jì)狀況來選擇不同的人工晶狀體。

相關(guān)知識

1.什么是白內(nèi)障?

簡單地說,任何原因?qū)е碌木铙w混濁都稱為白內(nèi)障。包括衰老、物理損傷、化學(xué)損傷、手術(shù)、炎癥、藥物、全身代謝性疾病、晶狀體或眼球的先天發(fā)育異常等,都可以引起晶狀體的混濁而患白內(nèi)障。從防盲的角度說,晶狀體混濁且視力低于0.5者稱為臨床意義的白內(nèi)障。

2.白內(nèi)障的病因是什么?怎樣分類?

白內(nèi)障的分類方法很多,常用的分類有以下幾種。

(1)根據(jù)病因分類:①先天性白內(nèi)障,即出生后即發(fā)生的白內(nèi)障。②年齡相關(guān)性(老年性)白內(nèi)障,常見。③并發(fā)性白內(nèi)障,如角膜潰瘍、葡萄膜炎繼發(fā)晶狀體混濁。④代謝性白內(nèi)障,如糖尿病性白內(nèi)障、半乳糖性白內(nèi)障、低血鈣性白內(nèi)障。⑤藥物及中毒性白內(nèi)障,長期應(yīng)用糖皮質(zhì)激素、氯丙嗪、金屬(銅、鐵等)中毒引起的白內(nèi)障。⑥外傷性白內(nèi)障,如眼挫傷,眼穿孔傷,輻射性損傷,電光性損傷。⑦后發(fā)性白內(nèi)障,白內(nèi)障術(shù)后,殘留的皮質(zhì)或晶狀體上皮細(xì)胞增生,形成混濁。

(2)根據(jù)發(fā)病年齡分為:①先天性白內(nèi)障。②后天獲得性白內(nèi)障。

(3)根據(jù)晶狀體混濁形態(tài)分為:點狀白內(nèi)障、花冠狀白內(nèi)障、繞核性白內(nèi)障等。

常用的分類方法還是根據(jù)病因分類。

3.白內(nèi)障的發(fā)病機(jī)制是什么?

白內(nèi)障發(fā)病的機(jī)制到目前還不十分清楚。有學(xué)者認(rèn)為,晶狀體房水代謝產(chǎn)生的自由基可引起晶狀體混濁,其次是晶狀體蛋白成分的改變以及晶狀體上皮凋亡都可以導(dǎo)致晶狀體皮質(zhì)和核混濁。

4.白內(nèi)障有哪些臨床表現(xiàn)?

(1)癥狀

①視力減退:這是白內(nèi)障最主要的癥狀,根據(jù)晶狀體混濁程度及部位的不同,對視力的影響也不同,晶狀體僅周邊混濁,可不影響視力或出現(xiàn)夜盲,如混濁在晶狀體中央?yún)^(qū),則對視力影響嚴(yán)重,出現(xiàn)晝盲;晶狀體全部混濁時,視力可減退至僅有光感,但年齡相關(guān)性白內(nèi)障一般都有一個漸進(jìn)性視力減退的過程。

②對比敏感度下降。

③近視:由于晶狀體混濁導(dǎo)致屈光指數(shù)增加,導(dǎo)致近視。

④復(fù)視:由于晶狀體混濁不均勻,可出現(xiàn)單眼復(fù)視、多視現(xiàn)象。

⑤色覺改變。

⑥視野缺損:根據(jù)晶狀體混濁的部位不同可出現(xiàn)不同程度的視野缺損。

(2)體征:肉眼或聚光燈、裂隙燈顯微鏡下都可以觀察到晶狀體的混濁。散瞳后可以觀察得更為完全。

在檢查晶狀體混濁的同時要對晶狀體的硬度進(jìn)行準(zhǔn)確評價,有利于選擇適當(dāng)?shù)氖中g(shù)方式行白內(nèi)障摘除。

臨床上根據(jù)晶狀體核的顏色進(jìn)行分級,最常用的為Emery核硬度分級標(biāo)準(zhǔn)。該標(biāo)準(zhǔn)將核硬度分5度。

Ⅰ度:透明,無核,軟性。

Ⅱ度:核呈黃白色或黃色,軟性。

Ⅲ度:核呈深黃色,中等硬度核。

Ⅳ度:核呈棕褐色或琥珀色,硬核。

Ⅴ度:核呈棕褐色或黑色,極硬核。

一般情況下,Ⅰ～Ⅲ度核,可以采用超聲乳化白內(nèi)障吸除術(shù),Ⅳ～Ⅴ度核選擇其他手術(shù)方法。

5.什么是年齡相關(guān)性白內(nèi)障?

年齡相關(guān)性白內(nèi)障傳統(tǒng)稱為“老年性白內(nèi)障”,近年來由于人類壽命的延長,部分患者在中年出現(xiàn)白內(nèi)障,因而改稱“年齡相關(guān)性白內(nèi)障”。是最常見的白內(nèi)障類型,多見于50歲以上的中老年人,是發(fā)生在晶狀體老化后的退行性改變。

6.年齡相關(guān)性白內(nèi)障怎么分型?有什么臨床表現(xiàn)?

根據(jù)晶狀體混濁的部位不同,年齡相關(guān)性白內(nèi)障分為3種類型:皮質(zhì)性白內(nèi)障、核性白內(nèi)障及后囊膜下白內(nèi)障。

(1)皮質(zhì)性白內(nèi)障:最常見。典型的皮質(zhì)性白內(nèi)障分為4期。

初發(fā)期:晶狀體出現(xiàn)空泡、水裂,晶狀體周邊皮質(zhì)出現(xiàn)楔形混濁,尖端指向中央,此期視力一般不受影響,偶有夜間視覺障礙。

膨脹期:也稱未熟期。晶狀體的混濁進(jìn)一步加劇,由于皮質(zhì)吸收水分膨脹,晶狀體體積增大,將虹膜向前推移,前房變淺,易誘發(fā)急性閉角型青光眼急性發(fā)作。裂隙燈顯微鏡檢查可見晶狀體皮質(zhì)明顯混濁,少部分皮質(zhì)透明,用斜照法檢查可見虹膜投影。視力明顯減退。

成熟期:此期晶狀體體積恢復(fù)原來大小,前房深度正常,晶狀體完全混濁,視力減退至眼前手動或光感。

過熟期:如果成熟期沒有及時手術(shù),經(jīng)過長時間的發(fā)展,晶狀體內(nèi)水分繼續(xù)丟失,體積將縮小,囊皺縮,表面有鈣化點或膽固醇結(jié)晶,前房加深,虹膜由于失去晶狀體的支撐出現(xiàn)震顫。晶狀體纖維分解液化,呈乳白色,棕黃色的核因重力而下沉,視力可突然提高,稱為Morgagnian白內(nèi)障。

過熟期白內(nèi)障如不能及時手術(shù)可出現(xiàn)嚴(yán)重的并發(fā)癥:①過敏性葡萄膜炎。過熟期白內(nèi)障囊膜變性,通透性增加或出現(xiàn)細(xì)小的破裂,液化的皮質(zhì)漏出晶狀體囊外,可誘發(fā)自身免疫反應(yīng)導(dǎo)致過敏性葡萄膜炎的發(fā)生。②晶狀體溶解性青光眼。房水中的晶狀體皮質(zhì)沉積于前房角,吞噬皮質(zhì)的巨噬細(xì)胞阻塞小梁網(wǎng),引起眼壓增高。

上述兩種并發(fā)癥較為嚴(yán)重,應(yīng)及早手術(shù)治療。

(2)核性白內(nèi)障:比較少見,由于晶狀體核混濁,對視力影響早且嚴(yán)重。

(3)后囊膜下白內(nèi)障:晶狀體后囊膜下淺層皮質(zhì)出現(xiàn)黃色小點、空泡和結(jié)晶狀顆粒,外觀似鍋巴狀,早期視力明顯減退。

7.白內(nèi)障手術(shù)有哪些并發(fā)癥?

白內(nèi)障手術(shù)有多種并發(fā)癥,嚴(yán)重的可損害患者的視力,甚至需眼球摘除。眼科醫(yī)師應(yīng)時刻注意避免或減少并發(fā)癥的發(fā)生。

(1)術(shù)中并發(fā)癥

①眼內(nèi)組織損傷:內(nèi)皮的機(jī)械損傷可引起大皰性角膜病變,虹膜組織的損傷可引起前房積血、瞳孔不圓等。

②眼內(nèi)出血:虹膜損傷、虹膜根部離斷等可以引起眼內(nèi)出血,嚴(yán)重的可引起暴發(fā)性出血,迅猛的出血可使眼內(nèi)容物脫出,甚至失明。

③后囊破裂:由于后囊較薄,術(shù)中操作不慎可使其破裂,導(dǎo)致玻璃體脫出,晶狀體核或皮質(zhì)墜入玻璃體腔。置入人工晶狀體困難,甚至不能置入。

(2)術(shù)后并發(fā)癥

①眼內(nèi)壓升高:可能由于殘留皮質(zhì)或黏彈物質(zhì)殘留,阻塞前房角所致。一般時間較短,經(jīng)降眼壓治療,1～2d可恢復(fù)正常。

②眼內(nèi)炎:是嚴(yán)重的術(shù)后并發(fā)癥。常由于術(shù)前眼部消毒不徹底,手術(shù)器械及眼內(nèi)灌注液的污染所致。臨床表現(xiàn)為眼痛、視力減退、球結(jié)膜水腫、混合充血,前房積膿和玻璃體混濁,如不及時處理,常使視力喪失。

③后囊混濁:是白內(nèi)障術(shù)后常見并發(fā)癥之一,可在手術(shù)數(shù)日后發(fā)生。

④黃斑囊樣水腫:白內(nèi)障術(shù)后部分患者發(fā)生,其發(fā)生機(jī)制不十分清楚。有報道置入人工晶狀體后可減少其發(fā)生。

(3)人工晶狀體置入術(shù)后并發(fā)癥

①人工晶狀體位置異常:包括偏位、脫出、瞳孔夾持等。

②瞳孔區(qū)纖維蛋白滲出:術(shù)后的葡萄膜炎癥導(dǎo)致纖維蛋白滲出,在人工晶狀體表面形成滲出膜,影響視力,如發(fā)生瞳孔阻滯,則引起繼發(fā)性青光眼。

③角膜內(nèi)皮失代償:術(shù)者超聲乳化白內(nèi)障吸除術(shù)技術(shù)掌握得不好,吸除能量過大,前房型人工晶狀體對角膜內(nèi)皮造成損傷可發(fā)生此并發(fā)癥。

總之,白內(nèi)障手術(shù)術(shù)中及術(shù)后可出現(xiàn)多種并發(fā)癥,在術(shù)前準(zhǔn)備、術(shù)中操作及術(shù)后處理中如能規(guī)范操作,做好預(yù)防,可減少并發(fā)癥的發(fā)生。

主要收獲

現(xiàn)在你已經(jīng)了解與掌握了以下問題

●了解了白內(nèi)障的概念、病因及分類

●了解了年齡相關(guān)性白內(nèi)障的概念、分期及各期的臨床表現(xiàn)

●了解了年齡相關(guān)性白內(nèi)障的鑒別診斷要點

●了解了年齡相關(guān)性白內(nèi)障的治療方法

●了解了年齡相關(guān)性白內(nèi)障的手術(shù)時機(jī)的選擇、手術(shù)前準(zhǔn)備、術(shù)式的選擇和手術(shù)的并發(fā)癥及后遺癥

(吉林大學(xué)中日聯(lián)誼醫(yī)院　谷樹嚴(yán))