膽管和膽囊的毗鄰結(jié)構(gòu)復(fù)雜,由于肥胖及腸氣干擾,膽總管下段常規(guī)超聲顯像等影像學(xué)檢查難以清楚顯示。盡管目前內(nèi)鏡下逆行胰膽管造影(ERCP)、磁共振膽管胰管成像(MRCP)及超聲顯像已廣泛應(yīng)用于臨床,但膽總管下段病變顯示困難。自內(nèi)鏡超聲檢查術(shù)(EUS)和管內(nèi)超聲探頭(IDUS)應(yīng)用于臨床以來,對膽管和膽囊疾病的診斷和鑒別診斷提供了一種有價值的新方法。

1.儀器及選擇 目前應(yīng)用于臨床的超聲內(nèi)鏡儀及其輔助設(shè)備品種分為3類:診斷用超聲內(nèi)鏡、微型導(dǎo)管式超聲探頭及特殊超聲內(nèi)鏡。其中大部分可用于對膽道疾病的診斷與治療,最常選用的有以下幾種。

(1)超聲內(nèi)鏡:內(nèi)鏡前端部安裝有微型超聲探頭的特殊內(nèi)鏡,它既能清楚觀察消化管壁,又能顯示毗鄰消化管的結(jié)構(gòu)。適用于膽囊和膽管的診斷用超聲內(nèi)鏡,最好用單晶片機(jī)械扇形掃描探頭,尤其是探頭的直徑和硬性部位都宜用小型,以便能在十二指腸腔內(nèi)較自由地進(jìn)行各種方向的切面掃查,特別是顯示膽總管下段病灶時做橫切和斜切掃查。探頭頻率首選變頻探頭,頻率范圍為5～20MHz。

(2)管內(nèi)超聲探頭:此類探頭用于經(jīng)十二指腸乳頭的膽管內(nèi)超聲或經(jīng)PTCD掃查。目前較多選用帶導(dǎo)絲的無囊型固定式探頭,頻率多為12～30MHz。直徑2mm左右。圖像最大分辨率達(dá)到0.07～0.18mm。如用此類探頭經(jīng)十二指腸或胃內(nèi)掃查膽囊和膽管,效果并不理想。

(3)彩色多普勒超聲內(nèi)鏡(ECDUS):新型的ECDUS已與穿刺超聲內(nèi)鏡融為一體,以線陣掃描型為主,部分探頭采取中央穿刺槽式,其優(yōu)點是顯示穿刺針道清楚,同時能顯示掃描區(qū)血管和臟器的血流情況。主要用于膽管和膽囊占位性病變的診斷、鑒別診斷、穿刺活檢和治療。

(4)穿刺超聲內(nèi)鏡:主要對膽管和膽囊病灶進(jìn)行超聲內(nèi)鏡引導(dǎo)下細(xì)針穿刺活檢術(shù)(FNA)以及穿刺抽液、注藥和置管引流術(shù)。機(jī)型有扇形掃描和線陣型掃描,前者顯示膽管和膽囊清楚,但針道和針尖顯示較困難,后者穿刺容易,但難以顯示胰腺和病灶全貌。目前,較先進(jìn)的機(jī)型為線陣和凸陣掃描彩色多普勒穿刺超聲內(nèi)鏡,有抬鉗器適合支架的安置。常用的穿刺針有:Wilson-Cook針,外徑22～23G,針長4～8cm;GIP針,外徑18～22G,針長10～12cm,該針穿刺距離大,尤其適用于線陣掃描型穿刺超聲內(nèi)鏡。

(5)三維管內(nèi)超聲(3D-IDUS):3D-IDUS已較多用于臨床,主要適合膽管的形態(tài)顯示及毗鄰微小腫瘤的診斷,3D-IDUS的最小切面間隔為0.25mm,最大取樣長度為40mm,目前應(yīng)用于臨床的成像方式多為主切面的雙平面重建(DPR)圖像。

2.膽囊疾病

(1)膽囊癌:膽囊癌的預(yù)后與其浸潤深度有關(guān),對膽囊癌浸潤深度判定最有用的診斷技術(shù)就是EUS。Fujita等根據(jù)膽囊腫瘤EUS回聲特點以及膽囊壁之間的關(guān)系將膽囊癌分為4種類型,其中A型為表面呈小結(jié)節(jié)狀、有蒂、包膜完整,此型對應(yīng)Tis期(原位癌);B型為表面不規(guī)則,基底較寬,包膜完整,此型對應(yīng)T 1～T 2期;C型外包膜呈不規(guī)則型,對應(yīng)T 2期;D型包膜受侵犯而破壞,對應(yīng)T 3～T 4期。這種EUS下的分類與膽囊腫瘤T分期的符合率為92.3%。

(2)膽囊息肉:臨床上膽囊息肉良惡性判斷及治療方法的選擇主要依據(jù)其大小,直徑＜5mm多為良性,一般不需治療,直徑＞15mm則要考慮手術(shù)治療,而5～15mm的膽囊息肉良惡性判斷比較困難。Choi等采用EUS聲像圖特征參數(shù)對這類膽囊息肉進(jìn)行評分,發(fā)現(xiàn)6分以上的息肉為惡性的可能性顯著高于6分以下的膽囊息肉。

3.膽管疾病

(1)膽總管結(jié)石:EUS對肝膽管和膽總管的顯示率達(dá)95%～100%,因此,EUS對膽總管結(jié)石的診斷非常有幫助。Salmeron等前瞻性分析了EUS對膽總管結(jié)石的診斷價值,發(fā)現(xiàn)其敏感性、特異性、準(zhǔn)確性均為96%。Sugiyama等回顧性分析了142例患者,發(fā)現(xiàn)EUS診斷膽總管結(jié)石的敏感性、特異性、準(zhǔn)確性分別為96%,100%和99%。與ERCP相比EUS的敏感性陰性預(yù)測值更高,特別是對膽管微結(jié)石的診斷,EUS明顯高于ERCP,其敏感性達(dá)到96%,而ERCP下抽吸膽汁行纖維檢查的敏感性僅為67%。EUS診斷膽總管結(jié)石有其固定的優(yōu)點:初學(xué)超聲內(nèi)鏡的醫(yī)師即可做出正確診斷;EUS對膽總管結(jié)石的診斷率不受結(jié)石的大小和膽管是否擴(kuò)張影響。IDUS也可用于膽管結(jié)石的診斷,有報道IDUS診斷膽管結(jié)石的敏感性為97%,高于ERCP(81%)和X線(61%),IDUS尤其有利于直徑＜5mm小結(jié)石的檢出,對膽石與膽泥和氣泡的鑒別也優(yōu)于ERCP。

(2)膽道狹窄:在所有影像學(xué)檢查方法中IDUS對膽道狹窄的鑒別最有價值。良惡性膽道狹窄有不同的IDUS聲像圖特征。Vazquez等對30例不同原因引起的膽道狹窄患者分別進(jìn)行IDUS和ERCP聯(lián)合組織學(xué)檢查,結(jié)果IDUS對狹窄原因判斷的準(zhǔn)確性為90%,高于ERCP(67%)及組織學(xué)檢查(68%)。IDUS對膽道狹窄病因的判斷IDUS也優(yōu)于EUS,有報道顯示,IDUS診斷膽道狹窄的敏感性、特異性、準(zhǔn)確性為85%,86%和87%,而同期進(jìn)行EUS檢查的敏感性、特異性、準(zhǔn)確性為54%,87%和67%,各項參數(shù)均低于IDUS。

(3)膽管癌:超聲內(nèi)鏡顯像檢查對膽管癌的診斷價值主要在于其能對腫瘤分期做出準(zhǔn)確判斷。IDUS對肝門部及中段膽管癌的診斷價值優(yōu)于EUS。IDUS有助于對膽管癌縱向浸潤以及對胰實質(zhì)和門靜脈、右肝動脈浸潤的判斷,Menzel等報道其準(zhǔn)確性為77%,高于EUS(54%)。IDUS對判斷膽管癌縱向浸潤的價值最大,它可以在術(shù)前準(zhǔn)備判定膽管癌的范圍,確定手術(shù)切緣。Tamada等報道IDUS對膽管癌肝方向侵犯范圍的判斷準(zhǔn)確性為84%,而膽道造影僅為47%;對向十二指腸侵犯的判斷準(zhǔn)確性為86%,也高于膽道造影(43%)。但是受IDUS頻率的影響,不能對腫瘤遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移(M分期)及淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移(N分期)情況做出準(zhǔn)確判斷,而EUS由于其頻率低,掃查范圍廣,則有利于腫瘤M期和N期分期的判斷。最近有報道將三維超聲顯像系統(tǒng)應(yīng)用于IDUS,即3D-IDUS,它可以實時進(jìn)行環(huán)形掃描和線陣掃描,通過計算機(jī)處理得出三維圖像。Kanemaki等首次將3D-IDUS應(yīng)用于膽、胰疾病的診斷,Inui等認(rèn)為3D-IDUS在判斷膽道腫瘤浸潤范圍特別是侵犯門靜脈及胰腺的情況優(yōu)于CT和血管造影,此外還可以計算出腫瘤的體積,從而判斷預(yù)后及放射治療的效果。也有學(xué)者認(rèn)為,3D-IDUS對膽管癌的診斷并不優(yōu)于普通IDUS,由于目前這方面的文獻(xiàn)報道較少,其確切的臨床價值還需進(jìn)一步研究。

(4)膽道支架:Tamada等應(yīng)用IDUS對26例膽道狹窄金屬支架置入術(shù)后的患者支架開放程度進(jìn)行評估,并與膽道鏡結(jié)果進(jìn)行對比,結(jié)果發(fā)現(xiàn)IDUS顯示在膽管壁與膽管內(nèi)實質(zhì)性回聲之間存在光滑的低回聲帶時,表明阻塞膽管的成分為膽泥或組織碎片,這種情況下可采用氣囊清潔膽道的方法使膽道再通,而不必更換支架;如果膽道內(nèi)實質(zhì)性回聲與外部腫塊相連,則表示治療侵入膽管,此時需要重新插入支架。IDUS對于判斷膽道支架開放度及選擇相應(yīng)的治療手段有較大的價值。

(5)EUS引導(dǎo)下膽道-十二指腸置管引流術(shù):阻塞性黃疸常規(guī)退黃治療為ERCP下放置膽道支架,但在3%～12%ERCP造影失敗的患者則需手術(shù)治療或行PTCD。PTCD并發(fā)癥較多而且患者需攜帶外引流袋,十分不方便。近年來國外有學(xué)者嘗試在超聲內(nèi)鏡引導(dǎo)下進(jìn)行膽道-十二指腸置管引流術(shù)。