患者女性,76歲,3年前因右上腹部悶痛不適,就診時(shí)發(fā)現(xiàn)肝大于右肋下2.5cm,肝功能檢查SGPT 50U,擬診“肝炎”。經(jīng)保肝治療3個月,癥狀無明顯改善。其后又反復(fù)發(fā)生疲乏無力,右肝區(qū)悶痛,食欲缺乏。于1年前逐漸出現(xiàn)尿黃、皮膚黃,大便色淺。本市某三級甲等醫(yī)院消化科診斷為“原發(fā)性膽汁性肝硬化”。

查體:體溫、脈搏、呼吸及血壓均正常。發(fā)育正常,營養(yǎng)中等,皮膚及鞏膜輕-中度黃疸,未見肝掌及蜘蛛痣。心肺無異常,腹平軟,無腹壁靜脈怒張。肝下界在右肋下2.5cm處。質(zhì)地中等,邊緣鈍。脾左肋下3cm。腹水征(－)。雙下肢無水腫。

實(shí)驗(yàn)室檢查:大便隱血(－),尿膽紅素(＋),尿膽原(－)。膽固醇12.2mmol/L,三酰甘油6.4mmol/L,凝血酶原時(shí)間正常。黃疸指數(shù)38U,總膽紅素25.2μmol/L(正常0～18.8μmol/L),直接膽紅素17.6μmol/L(正常0～16.84μmol/L)。A/G為3.6/3.1。SGPT 40U,AKP 36U(金氏)。免疫學(xué)檢查IgG 26.2/L,Ig A 2160mg/L,Ig M 5660mg/L。類風(fēng)濕因子試驗(yàn)(－)。乙型肝炎標(biāo)志物(－),甲胎蛋白＜30ng/ml。抗核抗體ANA[(－)＜1∶40],抗平滑肌抗體AMSA[(－)＜1∶20],抗線粒體抗體AMA 1∶640(＜1∶20),抗壁細(xì)胞抗體PCA[(－)＜1∶20],抗肝腎微粒體抗體LKM[(－)＜1∶20],抗心肌抗體HRA[(－)＜1∶20],抗線粒體抗體M2(AMAM2)＞200↑(0～20)。核包膜型1∶640,包漿顆粒型1∶640,透明質(zhì)酸HA391↑(＜110/ml),層黏蛋白LN 108.00(95.0～135.0ng/ml),Ⅲ型前膠原肽PⅢP 1.06(0.3～0.8)。超聲顯像檢查:肝被膜不光滑,呈顆粒狀,肝實(shí)質(zhì)回聲不均勻,彌漫性增強(qiáng)增粗,肝內(nèi)血管不清晰,尾葉厚2.9cm,肝門靜脈1.35cm,膽總管上段1.0cm,膽總管下段1.6cm(胰頭部位)。膽囊9.2×4.6cm。膽總管、肝總管壁增厚,回聲增強(qiáng)。于肝固有動脈周圍可見淋巴結(jié)腫大呈團(tuán)塊。超聲診斷為梗阻性黃疸(膽囊增大、膽總管增寬),肝硬化(繼發(fā)性膽汁性),肝門靜脈高壓、脾大。梗阻性黃疸梗阻部位判定在十二指腸肝胰壺腹乳頭處(良性狹窄)。胃腸雙重造影為淺表性胃炎、胃底靜脈曲張、十二指腸憩室,ERCP證實(shí)十二指腸憩室壓迫肝胰壺腹乳頭。

【討論】 膽汁性肝硬化比較少見,其發(fā)生與肝內(nèi)膽汁淤滯和肝外膽管長期慢性梗阻有關(guān)。本病通常分為肝內(nèi)膽汁淤滯性(肝內(nèi)梗阻)和肝外膽管梗阻性(肝外梗阻)肝硬化。前者為肝內(nèi)細(xì)小膽管病變引起的膽汁淤滯所致,其中與自身免疫有關(guān)者即為原發(fā)性膽汁性肝硬化,后者為繼發(fā)于肝外膽管不同部位的阻塞,因此稱為繼發(fā)性膽汁性肝硬化。膽汁性肝硬化主要臨床表現(xiàn)為慢性梗阻性黃疸和肝、脾大,病變晚期亦可發(fā)生肝門靜脈高壓和肝衰竭。

1.原發(fā)性膽汁性肝硬化 原發(fā)性膽汁性肝硬化(primary biliary cirrhosis)是與自身免疫有關(guān)的肝內(nèi)膽汁淤滯性肝硬化,主要病變?yōu)楦蝺?nèi)小膽管毀損。目前大多數(shù)學(xué)者認(rèn)為,其病變的發(fā)生與自身免疫反應(yīng)有關(guān)。細(xì)胞毒T細(xì)胞浸潤膽管上皮細(xì)胞使其發(fā)生壞死。由活化的細(xì)胞毒T細(xì)胞產(chǎn)生的細(xì)胞因子導(dǎo)致肝細(xì)胞損傷。患者抑制性T細(xì)胞數(shù)量和功能均降低。HLAⅠ級和Ⅱ級抗原表達(dá)上調(diào),并與免疫介導(dǎo)的膽管破壞相一致。本病肝大可達(dá)1500～2500g,呈深綠色,邊緣鈍,硬度增加,表面可不平滑。由于網(wǎng)狀內(nèi)皮細(xì)胞增生,脾大明顯,并有顯著纖維性變,脾竇擴(kuò)張,和脾髓內(nèi)皮細(xì)胞增生。肝門和總膽管旁可見淋巴結(jié)腫大。腎腫脹,遠(yuǎn)曲管內(nèi)有不含鐵質(zhì)的棕色管型。所有內(nèi)臟皆為膽色素所染。肝組織病理分為4期,第1期膽管炎期;第2期細(xì)小膽管增生期(膽小管周圍炎);第3期瘢痕期:匯管區(qū)的瘢痕組織向另一匯管區(qū)或肝小葉內(nèi)伸展,膽汁淤滯更為嚴(yán)重;第4期肝硬化期:肝細(xì)胞呈局灶性壞死,匯管區(qū)纖維隔互相擴(kuò)展和連接,分隔肝小葉而形成假小葉,即再生結(jié)節(jié)。當(dāng)假小葉形成時(shí)使血管扭曲。本病多見于35－65歲的女性,男女發(fā)病率之比為1∶9,起病隱匿,早期癥狀輕微,病人一般狀態(tài)良好,有長期瘙癢、膽汁淤積,肝、脾大,實(shí)驗(yàn)室檢查有ALP,G-GT和Ig M的顯著增高,線粒體抗體滴度呈強(qiáng)陽性,即可考慮本病的診斷,但確診還需肝穿病理學(xué)檢查。

2.繼發(fā)性膽汁性肝硬化 繼發(fā)性膽汁性肝硬化多由肝外膽管長期慢性梗阻所致,因此,又稱為肝外梗阻性膽汁性肝硬化(extrahepatic obstructive biliary cirrhosis)。肝外膽管長期梗阻最后導(dǎo)致膽汁性肝硬化。肝外膽管長期梗阻的病因主要有先天性肝外膽管閉塞或缺如、膽總管結(jié)石、膽系手術(shù)后膽管狹窄、胰頭癌、壺腹癌、胰腺囊腫及肝胰壺腹?jié)凂：鄣攘夹元M窄等。肝外膽管梗阻時(shí),梗阻部位以上的膽道擴(kuò)張膽汁淤積,膽管內(nèi)壓力不斷增高,肝內(nèi)小膽管擴(kuò)張而破裂。由于肝內(nèi)血管受到擴(kuò)大膽管的壓迫及膽汁外滲,肝細(xì)胞發(fā)生缺血和壞死,纖維組織向膽管伸展,包圍小葉,并散布于肝細(xì)胞間,最后形成肝硬化。肝大呈深綠色,表明呈不規(guī)則顆粒狀,硬度增加,并可見擴(kuò)大紆曲的膽管。脾大的程度比原發(fā)性膽汁性肝硬化之脾大為輕。本病的臨床表現(xiàn)和實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果與原發(fā)性膽汁性肝硬化相似,但有不同:①發(fā)病年齡與原發(fā)病有關(guān),其發(fā)病年齡最幼者為先天性膽道閉鎖,中年多由于結(jié)石,老年多見于癌腫;②本病是繼發(fā)性病變,除肝硬化表現(xiàn)外還有原發(fā)病的各種表現(xiàn)、體征和實(shí)驗(yàn)室發(fā)現(xiàn);③由癌腫、慢性胰腺炎所引起的膽汁性肝硬化?？捎|及增大的可移動的膽囊;④線粒體抗體的陽性率比原發(fā)性膽汁性肝硬化低很多。繼發(fā)性膽汁性肝硬化有痊愈的可能性,但必須確定肝外膽管阻塞的病因,及時(shí)進(jìn)行手術(shù)治療,則預(yù)后良好。

3.本病應(yīng)與下列疾病鑒別

(1)原發(fā)性膽汁性肝硬化。

(2)原發(fā)性硬化性膽管炎:本病少見,病因不清,其重要表現(xiàn)為較大的膽管炎性狹窄,男性多見,病程緩慢,可達(dá)數(shù)年。主要臨床表現(xiàn)是進(jìn)行性阻塞性黃疸,約50%病人合并潰瘍性結(jié)腸炎、克羅恩病等。血清膽紅素及ALP顯著升高,但線粒體抗體、核抗體為陰性。主要靠超聲顯像及ERCP等檢查來明確診斷。

(3)藥物性肝病:如氯丙嗪、甲睪酮及砷劑等引起的肝內(nèi)淤滯性黃疸。

(4)自身免疫性肝炎:即以往稱之的慢性活動性肝炎。

(5)肝結(jié)節(jié)病。

(6)肝炎后肝硬化:膽汁性肝硬化與肝炎后肝硬化鑒別要點(diǎn)見第52例附表1。

第52例附表1 膽汁性肝硬化與肝炎后肝硬化鑒別要點(diǎn)

本例根據(jù)超聲顯像表現(xiàn),肝外膽管增寬、膽囊增大,判定為梗阻性黃疸,其梗阻病因應(yīng)該考慮癌腫存在的可能,患者胰腺正常,肝內(nèi)外膽管均未發(fā)現(xiàn)癌腫和結(jié)石,判定梗阻部位在十二指腸肝胰壺腹乳頭部位。2年來患者病情沒有明顯的進(jìn)展,因此,判定十二指腸肝胰壺腹乳頭部位病變?yōu)榱夹圆∽?良性狹窄)。胃腸造影顯示,十二指腸憩室(ERCP證實(shí)其壓迫肝胰壺腹乳頭)。外院診斷原發(fā)性膽汁性肝硬化是由于臨床醫(yī)師未能仔細(xì)閱讀和分析超聲診斷報(bào)告(報(bào)告中表述膽囊大小為8.9cm×4.5cm,膽總管上段為1.0cm,但超聲醫(yī)師未明確報(bào)告膽囊增大,膽總管增寬,也未追查其遠(yuǎn)端)。因此,對于比較疑難的疾病臨床和超聲醫(yī)師皆應(yīng)仔細(xì)分析病情,對細(xì)節(jié)進(jìn)行深究,從相似中尋找特異性。

附 十二指腸憩室梗阻性黃疸綜合征

十二指腸憩室梗阻性黃疸綜合征(Lemmel syndrome)又稱乳頭綜合征(papiller syndrome)為十二指腸第二段的憩室壓迫膽總管的開口處,即壓迫十二指腸乳頭,阻礙膽汁和胰液的排出,因而引起梗阻性黃疸和(或)胰腺炎的一組綜合征。小腸憩室中最常見的是十二指腸憩室,胃腸造影發(fā)現(xiàn)率為0.016%～5.8%,尸檢發(fā)現(xiàn)率為0.5%～14.3%。本病發(fā)病年齡多在45－60歲,男女發(fā)病比率為1.9∶1。一般認(rèn)為本病的發(fā)生與疝的形成機(jī)制相似,即腸壁的局部軟弱和腸腔內(nèi)壓力升高。前者可能與先天性肌層發(fā)育不全或缺乏肌肉緊張力有關(guān),另外隨著年齡的增加,腸壁肌肉發(fā)生退行性變,十二指腸憩室絕大部分位于十二指腸第二段,而且大部分起于十二指腸凹面(腸系膜側(cè)緣),距肝胰壺腹2.5cm之內(nèi)。十二指腸憩室好發(fā)肝胰壺腹周圍,可能與此處有膽管、胰管、血管通過,缺乏結(jié)締組織支持有關(guān)。如果患者伴有心、肝、腎疾病可因腸系膜靜脈淤血加重腸壁局部軟弱,在腸腔內(nèi)壓力升高時(shí),腸壁即可通過軟弱處被疝出,久之則形成憩室。壺腹部憩室可因其內(nèi)食物潴留或結(jié)石而引起十二指腸乳頭水腫及膽總管炎,或憩室直接壓迫膽總管末端引起梗阻性黃疸及胰腺炎,嚴(yán)重病例可發(fā)生胰腺壞死。

本病臨床表現(xiàn)有:①憩室引起的癥狀,間斷上腹痛、飽脹、反酸及噯氣;②并發(fā)憩室炎的表現(xiàn),持續(xù)性上腹痛,少數(shù)可并發(fā)上消化道出血;③憩室壓迫乳頭的征象,不同程度的黃疸和胰腺炎發(fā)作。

本病診斷應(yīng)根據(jù)以下各項(xiàng):①上消化道造影可發(fā)現(xiàn)十二指腸降部憩室(腸系膜側(cè))距肝胰壺腹2.5cm之內(nèi);②ERCP可觀察到十二指腸降部憩室及其周圍黏膜是否有充血、水腫,憩室內(nèi)是否有炎癥病變,以及十二指腸乳頭部有無炎癥改變及腫瘤或結(jié)石發(fā)現(xiàn);③超聲顯像表現(xiàn)為膽總管全程增寬(包括胰頭部位膽總管),膽囊增大及肝病變,無膽總管內(nèi)結(jié)石及癌腫,無胰頭癌等表現(xiàn);④血膽紅素增高(以直接膽紅素增高為主),并發(fā)胰腺炎時(shí)血清淀粉酶增高。

超聲顯像圖像見第52例附圖1～5。

第52例附圖1 膽汁性肝硬化,肝尾葉增大

第52例附圖3 膽總管炎性狹窄(慢性)

第52例附圖2 膽囊增大

第52例附圖4 膽總管內(nèi)徑0.46cm,其內(nèi)充滿點(diǎn)、條狀回聲,為慢性炎性梗阻表現(xiàn),本例診斷為繼發(fā)性膽汁性肝硬化

第52例附圖5 脾大(不如乙型肝炎肝硬化脾大明顯)

(富京山 張秋霞)