患者男性,60歲,左腰部不適伴間斷性低熱2個月入院?；颊哂?個月前無任何誘因發(fā)生左腰部左上腹不適,體溫38.1℃,輕咳,無痰。無尿頻、尿急、尿痛及血尿。2次血細(xì)胞沉降率分別為6mm/h,93mm/h。查體:體溫37.6℃,脈搏88/min,呼吸20/min,血壓120/80mm Hg。慢性病容,左上腹似有包塊。血、尿常規(guī)正常,晨尿找抗酸桿菌為陰性。同位素腎圖顯示左腎排泄延緩曲線。超聲顯像檢查肝、膽、胰、脾、右腎未見異常。于左腎下段可見一個6.3cm×5.8cm,邊界清楚的不均勻中高回聲區(qū),并有彩色血流伸入其內(nèi)。超聲提示左腎腎癌。

【討論】

1.關(guān)于腎癌 腎癌是泌尿外科較常見的惡性腫瘤,發(fā)病率僅次于膀胱癌。近年來其臨床發(fā)病率有逐步增加趨勢,發(fā)病年齡多在40歲以上,高峰年齡為60歲,男女之比為2.4∶1。吸煙、肥胖、職業(yè)(煉焦、印刷、石油、石棉制作等)工人長期接觸有害化學(xué)物質(zhì),可能是致病的危險因素。遺傳因素所致的腎癌發(fā)病年齡較早,有多灶性和雙側(cè)發(fā)病趨向。

腎癌的組織形態(tài)學(xué)特征與細(xì)胞遺傳學(xué)有密切關(guān)系。因基因變異的數(shù)目和部位不同,產(chǎn)生各種不同病理類型的腫瘤。其惡性程度和臨床過程也不盡相同。

典型腎癌為透明細(xì)胞和(或)嗜色細(xì)胞,癌細(xì)胞起源于近曲小管。透明細(xì)胞型腫瘤呈圓形,結(jié)節(jié)狀或分葉狀,有假包膜,切面呈黃色或灰白色,偶有小囊腫形成、出血或鈣化灶。癌細(xì)胞胞質(zhì)富含糖原和脂質(zhì),HE染色呈透明或空虛。

腎癌腫塊多發(fā)生在腎上、下極,常為圓球形,直徑可為5～15cm,亦可為分葉狀,有包膜,切面呈黃色,瘤體內(nèi)可見出血、壞死及鈣化。臨床主要癥狀為無痛性血尿和腹部腫塊。過去教科書曾把腎癌的癥狀歸納為間歇性、無痛性、全程肉眼血尿、腫塊和疼痛或發(fā)熱三大癥狀,實(shí)際這都是晚期表現(xiàn)。目前超聲顯像等影像檢查可在臨床出現(xiàn)癥狀前作出診斷。近年一些醫(yī)院80%的腎癌是在正常體檢時發(fā)現(xiàn)的,從而得以早期治療,預(yù)后較好。因此,必須強(qiáng)調(diào)40歲以上的人應(yīng)定期體檢,而且必須把腎超聲顯像作為檢查內(nèi)容。腎癌超聲顯像在瘤體較小時(2～3cm)呈高回聲,瘤體在4cm以上時多為低回聲。腫瘤繼續(xù)增大,內(nèi)部可有壞死、出血、鈣化,則為不均勻回聲。腎癌一般邊界較為清楚,大多向腎包膜隆起,或向內(nèi)擠壓腎盂腎盞。其轉(zhuǎn)移主要為血行轉(zhuǎn)移,常在腎靜脈和下腔靜脈中形成癌栓。腫瘤還可向鄰近的腎包膜、脂肪組織、淋巴結(jié)及同側(cè)的腎上腺浸潤。亦可向遠(yuǎn)處臟器轉(zhuǎn)移如肺、縱隔、骨骼、肝、中樞神經(jīng)系統(tǒng)和甲狀腺等。

超聲顯像檢查對腎腫瘤的診斷敏感率高,可顯示腎實(shí)質(zhì)團(tuán)塊回聲。腎輪廓局限性增大,邊界清楚,多呈低回聲球體狀腫塊,凸向腎周或壓迫腎盞或集尿系統(tǒng)。但較小的腫瘤偶會被忽略。少數(shù)腫瘤呈不均勻回聲,伴鈣化者呈強(qiáng)回聲。腫瘤壞死、液化呈邊緣不規(guī)則的無回聲區(qū)。腎門淋巴結(jié)腫大有時也可在超聲顯像檢查時發(fā)現(xiàn)。CDFI可發(fā)現(xiàn)腎腔靜脈癌栓和瘤內(nèi)動靜脈瘺。

2.鑒別診斷 成年人最常見的是腎癌和腎盂腫瘤,主要癥狀是血尿,因此最重要的是血尿的鑒別診斷。嬰幼兒最常見的是腎胚胎瘤,主要癥狀是腹部腫物,所以腹部腫物的鑒別診斷是最重要的。血尿在泌尿系腫瘤、非特異性感染、結(jié)核、結(jié)石等均可出現(xiàn)。但亦各有其特點(diǎn)。腎腫瘤血尿特點(diǎn)為無痛性間歇性全血尿。非特異性感染引起的血尿常伴有全身感染和膀胱刺激癥狀,尿內(nèi)可有大量膿球。結(jié)核性血尿?yàn)榻K末血尿,病程進(jìn)展緩慢,血尿出現(xiàn)前常先有長期的尿頻、尿急、尿痛的癥狀。腎和輸尿管結(jié)石可引起血尿,但出血量不大,且伴有疼痛。膀胱腫瘤可引起無痛性血尿,臨床較難鑒別。但如排出較大血塊,同時伴有尿頻、膀胱疼痛時,應(yīng)考慮膀胱腫瘤;若排出的血塊呈細(xì)長條狀,并出現(xiàn)腹部腫物及腰痛時,則診斷為腎癌。經(jīng)膀胱鏡和泌尿系造影檢查,更可明確診斷。但也不除外腎與膀胱同時存在腫瘤之可能。先天性多囊腎也有腫物、疼痛和血尿癥狀,但一般腎為雙側(cè)增大,增長緩慢,可觸及多數(shù)結(jié)節(jié)或囊腫,并有腎功能不全及高血壓病等癥狀。還要注意鑒別其他內(nèi)科疾病引起的血尿,如腎炎、出血性疾患、藥物過敏等原因引起的血尿,結(jié)合臨床及病史,可以鑒別。但必須指出的是,約有30%的腎癌既無肉眼可見的血尿,顯微鏡下亦無紅細(xì)胞增多。因此超聲診斷至關(guān)重要。

超聲顯像圖像見第110例附圖1～3。

第110例附圖1 腎癌

第110例附圖2 腎癌

第110例附圖3 腎癌血流頻譜

(劉東娜)