例1.患者女性,22歲。間斷性鞏膜、皮膚黃染8個(gè)月,伴惡心、食欲缺乏、乏力月余,外院B超報(bào)告腹水待查。查體:體溫、脈搏、呼吸、血壓均正常,鞏膜、皮膚中度黃染,肝上界在第4肋間,右上腹膨隆,腫塊邊界不清,有囊性感,腹部無(wú)明顯壓痛,無(wú)移動(dòng)性濁音。實(shí)驗(yàn)室檢查:血、尿、便常規(guī)均正常,總膽紅素44.5μmol/L,凡登白試驗(yàn)直接反應(yīng)陽(yáng)性,AFP(－),ALT 36U/L,A/G＝3.9/3.5。胃腸造影顯示十二指腸框部擴(kuò)大。超聲顯像檢查肝形態(tài)大小正常,肝內(nèi)膽管略有擴(kuò)張,膽囊形態(tài)大小正常,未見異?；芈暋Ｓ疑细鼓懩液笙路娇梢娋薮竽倚詿o(wú)回聲區(qū),約12.0cm×8.0cm,其近端與膽總管相通。超聲提示腹腔巨大囊腫(膽總管囊腫)。手術(shù)中見肝形態(tài)大小、顏色、質(zhì)地均正常,膽囊、胰腺形態(tài)大小正常,膽總管、十二指腸開口處未見明顯狹窄,肝門區(qū)膽總管呈囊性擴(kuò)張,吸出囊內(nèi)深綠色膽汁約1000ml,行膽總管與十二指腸吻合術(shù)。

例2.患者女性,72歲。腹脹、腹部膨隆近1年,并發(fā)現(xiàn)逐漸增大。近1個(gè)月余時(shí)有腹痛,40年前因子宮肌瘤行子宮切除術(shù)。外院B超報(bào)告腹水。查體發(fā)現(xiàn)整個(gè)腹部呈球形增大,叩診為濁音,左側(cè)腹部邊緣叩診為鼓音。超聲顯像顯示肝形態(tài)大小正常,肝被膜光滑,肝內(nèi)回聲均勻,肝靜脈、肝門靜脈形態(tài)正常、血流通暢,膽囊內(nèi)見結(jié)石強(qiáng)回聲,脾不大,雙腎未見異常,未見腹水。腹部正中顯示巨大囊性無(wú)回聲區(qū),其內(nèi)未見漂浮腸管,囊內(nèi)未見血流顯示。超聲提示腹腔巨大囊腫(卵巢囊腫),判定為良性。手術(shù)證實(shí)為巨大漿液性囊腺瘤。

例3.患者女性,38歲。下腹膨隆2個(gè)月,來(lái)診。超聲顯像顯示腹、盆腔巨大囊腫,超聲提示卵巢囊腫。

例4.患者女性,29歲。發(fā)現(xiàn)中下腹腫塊月余伴尿失禁。超聲顯像顯示腹、盆腔巨大囊性無(wú)回聲,子宮、膀胱均正常,超聲提示巨大卵巢囊腫。

例5.患者男性,71歲。腹脹半年余,食欲、食量正常,二便正常。既往有輕度高血壓病,無(wú)心、肝、腎病史。外院超聲顯像顯示腹腔巨大囊性無(wú)回聲區(qū),超聲提示腹腔巨大囊腫。查體腹部略有膨隆,超聲顯像顯示腹腔巨大囊性無(wú)回聲區(qū),其內(nèi)可見散在細(xì)點(diǎn)狀回聲,其基底部有實(shí)性成分并無(wú)血流顯示。超聲提示腹腔巨大囊腫,手術(shù)后病理報(bào)告為腹膜間皮細(xì)胞瘤。

【討論】

1.關(guān)于膽總管囊腫 膽總管囊腫(choledochocyst)又稱膽總管囊性擴(kuò)張,是膽總管先天發(fā)育不良所引起的膽總管部分或全部的囊性擴(kuò)張。病因多在胚胎期。當(dāng)膽總管為實(shí)心的索條狀時(shí),原始膽總管上皮細(xì)胞增生不協(xié)調(diào),再管道化時(shí),某一部分管壁變?nèi)醪l(fā)育不良,在膽總管遠(yuǎn)端有部分梗阻(縮窄、成角)的情況下,便可發(fā)生膽總管的部分或全部的囊性擴(kuò)張。此病在日本發(fā)病率較高,在中國(guó)亦不少,多見于女性(占80%),常在2歲以前出現(xiàn)癥狀,少數(shù)在成年人出現(xiàn)癥狀。典型癥狀是上腹囊性腫塊、黃疸和腹痛。本病也可能合并肝內(nèi)膽管囊性擴(kuò)張及先天性肝硬化。本病分3型:息室型和十二指腸內(nèi)膽總管囊腫均少見,最常見者(80%以上)為膽總管梭形擴(kuò)張,肝內(nèi)膽管一般正常,囊腫大小不一,內(nèi)徑為2～25cm,容量為數(shù)毫升至萬(wàn)余毫升。超聲顯像右上腹梭形或橢圓形囊性腫物,正常膽總管顯示不清,仔細(xì)檢查可發(fā)現(xiàn)肝內(nèi)膽管與囊相通,囊腫遠(yuǎn)端膽總管狹窄或囊腫壓迫而成角度(引流不暢),有時(shí)囊內(nèi)可發(fā)現(xiàn)結(jié)石,黃疸為間歇性或進(jìn)行性,可有腹痛和腫塊,以上3種病狀均可間歇出現(xiàn),和膽總管囊腫須鑒別的是位于胰頭區(qū)的假性胰腺囊腫,右上腹膜后間隙囊性畸胎瘤,右側(cè)巨大腎積水或巨大右腎囊腫。

2.關(guān)于卵巢囊腫

(1)漿液性囊腺瘤(serous cystadenoma):為卵巢最常見的良性腫瘤,約占卵巢良性腫瘤的30%,大部分發(fā)生于育齡婦女,多為單側(cè)性,亦可雙側(cè)發(fā)生(約占20%)。漿液性囊腺瘤為充滿清亮漿液的囊腫,呈圓形或卵圓形,大小不等,小者直徑數(shù)厘米,大者可達(dá)兒頭或更大,表面光滑,多為單房,少數(shù)可為多房。囊內(nèi)壁大多光滑,被覆上皮為單層低立方或柱狀上皮細(xì)胞。漿液性乳頭狀囊腺瘤可見數(shù)量不等、細(xì)小或粗大的乳頭狀凸起突入囊腔,有的充盈整個(gè)囊腔。有時(shí)在囊壁和乳頭間質(zhì)內(nèi)可見圓形鈣化小體(沙粒體)。

漿液性囊腺瘤超聲顯像顯示為:①圓形或橢圓形多房或單房囊性無(wú)回聲,多房?jī)?nèi)可見細(xì)光帶間隔;②囊壁大多光滑,壁內(nèi)可見大小不等的局限型光斑或乳頭狀光團(tuán)突向囊內(nèi);③乳頭狀凸起之間常有鈣化小體,呈強(qiáng)回聲光點(diǎn);④囊腺瘤自行破裂后可并發(fā)腹水,顯示為片狀無(wú)回聲區(qū)。

單純性漿液性囊腺瘤大多為球形,中等大小,外表光滑。單房或多房,壁甚薄,僅由一層能分泌漿液的柱狀或立方上皮構(gòu)成。超聲顯像為典型的囊性無(wú)回聲,其內(nèi)無(wú)乳頭光團(tuán)。所謂交界性漿液性囊腺瘤屬低度惡性癌,超聲顯像表現(xiàn)與漿液性囊腺瘤相似,并無(wú)明確的指標(biāo)可以診斷,只是超聲顯像顯示囊腫內(nèi)乳頭狀光團(tuán)較多,瘤體常呈雙側(cè)發(fā)生。

(2)黏液性囊腺瘤(mucinous cystadenoma):較漿液性囊腺瘤少,約占卵巢良性腫瘤的20%。其發(fā)生可能來(lái)源于苗勒管,發(fā)病年齡多見于30－50歲婦女。囊性腫塊常較大,大部分15～30cm,大者可達(dá)50cm,小者僅1cm,大多為單側(cè),雙側(cè)者約占5%,常為多房性。囊腫表面光滑,內(nèi)為濃稠黏液,內(nèi)壁光滑,偶見小乳頭突向囊腔。囊內(nèi)壁被覆單層柱狀上皮。如有破裂可引起腹膜種植,產(chǎn)生大量黏液,稱腹膜黏液瘤。

超聲顯像顯示:①黏液性囊腺瘤為圓形或橢圓形,囊性無(wú)回聲,多為單側(cè)性;②腫瘤邊緣光滑,輪廓清晰,囊壁呈均勻厚壁型(＞5mm),囊性無(wú)回聲區(qū)內(nèi)可見散在細(xì)小光點(diǎn)及間隔光帶回聲,為多房結(jié)構(gòu),房腔大小不等;③腫瘤體積較大,直徑多在10cm以上,巨大者占滿全腹;④少數(shù)腫瘤可有乳頭狀物生長(zhǎng),囊壁上可見乳頭狀光團(tuán)突向囊內(nèi)。

囊內(nèi)壁顯示較多乳頭狀凸起及包膜增厚者則為交界性黏液性囊腺瘤之可能。

3.關(guān)于間皮細(xì)胞瘤 間皮(mesothelium)細(xì)胞是胸膜、腹膜、心包膜、睪丸固有膜、輸卵管漿膜等漿膜面的覆蓋細(xì)胞。由間皮細(xì)胞發(fā)生的腫瘤稱為間皮細(xì)胞瘤。漿膜在人體內(nèi)的分布范圍甚廣,間皮細(xì)胞瘤亦時(shí)有發(fā)生。胸膜或腹膜自內(nèi)向外依次分為間皮細(xì)胞層、間皮下間質(zhì)結(jié)締組織層、內(nèi)薄層彈力纖維層、外間質(zhì)結(jié)締組織層和厚彈力纖維層等共5層。正常時(shí)胸膜各層分界不明顯,間皮細(xì)胞層厚度約為1μm,在受到損傷時(shí),間皮細(xì)胞可發(fā)生強(qiáng)烈反應(yīng),可出現(xiàn)肥大和增生,此時(shí)間皮細(xì)胞層增厚并伴有明顯的間皮細(xì)胞數(shù)目增多。

間皮細(xì)胞瘤組織內(nèi)通常含有間葉性纖維組織和管狀或乳頭樣排列的上皮細(xì)胞兩種成分。間皮細(xì)胞來(lái)源于體腔上皮,當(dāng)胚胎發(fā)育的早期,中胚層分裂為兩層,兩層之間所形成的間隙即其后發(fā)育成為體腔(漿液腔),而間隙兩側(cè)表層的中胚層細(xì)胞即為演變成覆蓋于體腔的間皮細(xì)胞。由間皮細(xì)胞所發(fā)生的間皮瘤即可分化顯示出纖維母細(xì)胞的性狀,而形成纖維性腫瘤,有可分化成具有上皮樣排列(腺管樣結(jié)構(gòu))的腫瘤,而通常間皮細(xì)胞瘤兼有以上兩種結(jié)構(gòu)。來(lái)源于胸膜間皮細(xì)胞的腫瘤稱為胸膜間皮瘤,臨床頗為少見;而來(lái)源于腹膜間皮細(xì)胞的腫瘤稱為腹膜間皮細(xì)胞瘤,則更為罕見。

胸膜間皮瘤較為少見,其發(fā)病率為0.02%～0.4%,患者多為老年人。胸膜間皮瘤分為局限型和彌漫型,局限型生長(zhǎng)緩慢,不浸潤(rùn)不轉(zhuǎn)移;彌漫型多見,惡性程度高,有時(shí)發(fā)生轉(zhuǎn)移。局限型腫瘤呈孤立的結(jié)節(jié)狀,有完整包膜;彌漫型瘤組織覆蓋或包圍部分或整個(gè)肺,呈灰白色、片塊狀,胸膜臟層與壁層緊密粘連。組織學(xué)檢查局限型瘤細(xì)胞呈梭形,大小一致,分化良好,有時(shí)其中可見小島狀上皮細(xì)胞;而彌漫型則同時(shí)有“上皮”及間葉組織兩種成分。瘤細(xì)胞有的呈梭形,排列成片,如成纖維細(xì)胞或纖維細(xì)胞。常見核分裂象。診斷時(shí)應(yīng)注意:①病變被覆以胸膜表面;②身體其他部位無(wú)原發(fā)灶;③腫瘤為纖維成分與上皮樣成分所組成。

腹膜間皮瘤頗為罕見,其良性者常為單發(fā)性,最常見于輸卵管及子宮頂部的腹膜,其他部位均少見。組織學(xué)上分兩種類型,即纖維硬化型和假性腺泡型,前者為覆蓋一層間皮細(xì)胞的結(jié)締組織結(jié)節(jié),后者為由增生的間皮細(xì)胞所覆蓋,惡性間皮細(xì)胞瘤大多為彌漫性,覆蓋全部或部分腹膜的腫瘤,或呈彌漫結(jié)節(jié)性播散。腹水為漿液纖維素性或血性。本病較胸膜間皮細(xì)胞瘤少見,有時(shí)可與其同存,男性發(fā)病略高于女性,多見于40－60歲,其病因與石棉接觸有關(guān),腹膜間皮細(xì)胞瘤臨床表現(xiàn)主要為腹痛、腹水和消化功能紊亂。全身情況在較長(zhǎng)時(shí)間內(nèi)很少變化,食欲可正常、消瘦不明顯,無(wú)發(fā)熱,血細(xì)胞沉降率大多正常,有時(shí)可發(fā)生自發(fā)性低血糖,胃腸道X線檢查正常,或有消化道外來(lái)壓迫征象。

超聲顯像圖像見第156例附圖1～6。

第156例附圖1 卵巢囊腫

第156例附圖3 卵巢囊腫(內(nèi)有分膈)

第156例附圖5 卵巢囊腫

第156例附圖2 腹膜間皮細(xì)胞瘤

第156例附圖4 卵巢囊腫內(nèi)有乳頭

第156例附圖6 腹水

(富　瑋)