全子宮或次全子宮切除患者，術(shù)中保留雙側(cè)或一側(cè)卵巢，日后出現(xiàn)持續(xù)性卵巢增大、慢性下腹痛及（或）性交痛者，稱為殘留卵巢綜合征（residual ovary syndrome，ROS）。文獻(xiàn)報(bào)道ROS的發(fā)生率為0.88%～8%，子宮切除術(shù)同時(shí)切除輸卵管，或切除一側(cè)卵巢者發(fā)生率更高。

【病因】 ROS患者接受子宮切除術(shù)的指征主要為子宮肌瘤、功血、子宮內(nèi)膜異位癥等良性疾病，其中不少患者在切除子宮以前曾有盆腔手術(shù)史。因ROS再次剖腹探查，發(fā)現(xiàn)大多數(shù)患者盆腔有明顯粘連，卵巢呈囊性腫大，如Christ等報(bào)道202例手術(shù)治療的ROS患者中，盆腔廣泛粘連占84.7%，卵巢周圍粘連占61.9%，卵巢囊腫占56.6%。組織學(xué)檢查ROS的卵巢囊腫，主要為濾泡囊腫、閉鎖卵泡、出血性囊腫或黃體囊腫，并伴有卵巢周圍炎。因而認(rèn)為子宮全切除或次全切除術(shù)后，并發(fā)盆腔或卵巢周圍炎癥與粘連，干擾了保留卵巢的正常生理功能，致使卵泡發(fā)育障礙或不排卵，可能是導(dǎo)致發(fā)生ROS的主要原因。另外，術(shù)前可能已經(jīng)存在的卵巢功能失調(diào)或子宮內(nèi)膜異位癥，切除子宮后雖不再有月經(jīng)，但卵巢功能并無(wú)改善，故術(shù)后仍可出現(xiàn)卵泡囊腫或出血性囊腫及下腹脹痛。

【發(fā)病機(jī)制】

1.全子宮或次全子宮切除術(shù)后盆腔廣泛粘連，卵巢繼發(fā)排卵功能改變而導(dǎo)致卵巢非贅生性囊腫如多發(fā)性濾泡囊腫、黃體囊腫、卵泡閉鎖或出血性囊腫等改變。

2.由于盆腔粘連包裹卵巢，使卵泡無(wú)法破裂，囊液也無(wú)法溢出，從而積聚在卵巢內(nèi)，形成膨脹性腫塊。

3.炎癥以及手術(shù)破壞了腹膜的吸收功能，卵巢分泌的液體吸收受阻而形成的囊性腫塊。

4.炎性介質(zhì)如前列腺素、細(xì)胞毒素等也可能參與其中。如果卵巢功能受到抑制或者類固醇激素的作用，則可能使炎性介質(zhì)活動(dòng)發(fā)生改變而導(dǎo)致疼痛。

5.另外部分因子宮肌瘤或月經(jīng)過(guò)多而行子宮切除術(shù)者或子宮內(nèi)膜異位癥患者，術(shù)前可能已存在卵巢功能失調(diào)，術(shù)后卵巢功能無(wú)改善，故術(shù)后仍可出現(xiàn)卵泡囊腫或出血性囊腫，導(dǎo)致下腹脹痛。

【臨床表現(xiàn)】

1.癥狀

（1）下腹痛：ROS患者最常見(jiàn)的癥狀為慢性持續(xù)性或間歇性下腹痛，疼痛程度不一，可從輕微不適、下腹脹痛，乃至難以忍受的痙攣性痛。有的患者疼痛向腰、腿部放射。產(chǎn)生腹痛的原因除卵巢周圍炎癥粘連，以及因卵巢功能失調(diào)發(fā)生卵巢囊性腫大外，10%～15%的ROS為盆腔或卵巢子宮內(nèi)膜異位癥，其中大多數(shù)患者的病變?cè)谧訉m切除術(shù)前已經(jīng)存在，屬術(shù)后病變復(fù)發(fā)，少數(shù)患者可能為術(shù)后發(fā)生的子宮內(nèi)膜異位癥。

（2）性交痛：亦為ROS較常見(jiàn)的癥狀，常與下腹痛伴隨出現(xiàn)，也可成為患者唯一的主訴。婦科檢查于陰道頂部?？捎|及稍增大的囊性卵巢，并有明顯觸痛，推測(cè)可能因子宮切除后盆腔解剖關(guān)系改變，致使卵巢脫垂至子宮直腸陷凹深部，或因術(shù)中縫合盆腔腹膜時(shí)，縫線過(guò)緊，將卵巢牽扯靠近陰道斷端，致術(shù)后繼發(fā)感染粘連。

2.體征 絕大多數(shù)患者在婦科檢查時(shí)可捫及盆腔包塊，其直徑一般不超過(guò)10cm，且多呈囊性、有壓痛。少數(shù)患者雖有盆腔包塊，但無(wú)其他癥狀，包塊也無(wú)壓痛，在此情況下，須與卵巢腫瘤鑒別，尤其是包塊較大、距子宮切除時(shí)間較長(zhǎng)者，更有必要。

【診斷】 ROS患者的診斷較困難，診斷依據(jù)：子宮切除術(shù)后出現(xiàn)盆腔腫塊、盆腔疼痛、性交痛以及婦檢時(shí)在陰道殘端捫及囊性的包塊?？诜茉兴幐蓴_下丘腦-垂體-卵巢軸的功能，抑制卵巢排卵后，患者癥狀消失、腫塊縮小，ROS可能性大。注射GnRH通過(guò)抑制下丘腦-垂體-卵巢軸的功能并使炎性介質(zhì)發(fā)生改變可減輕疼痛，用于試驗(yàn)性診斷。

【鑒別診斷】

1.卵巢良性腫瘤 早期腫瘤較小，多無(wú)盆腔疼痛等癥狀，常在婦科檢查時(shí)偶然發(fā)現(xiàn)。腫瘤增至中等大小時(shí)，感腹脹或腹部捫及腫塊，邊界清楚。婦科檢查在子宮一側(cè)或雙側(cè)觸及球形腫塊，多為囊性，表明光滑、活動(dòng)度好。

2.卵巢惡性腫瘤 早期常無(wú)癥狀，隨病情進(jìn)展，可表現(xiàn)為腹脹、腹部腫塊及腹水。晚期可有惡病質(zhì)征象，偶見(jiàn)不規(guī)則出血或月經(jīng)不調(diào)。

【治療】

1.非手術(shù)治療

（1）藥物治療

①口服避孕藥：對(duì)癥狀輕或無(wú)任何不適的ROS患者，可采用口服短效避孕藥治療，連續(xù)服藥4～6周，大多數(shù)患者的卵巢包塊可明顯縮小，甚至消失。若包塊無(wú)明顯改變或反而增大，提示器質(zhì)性或贅生性囊腫可能性大。

②甲羥孕酮（安宮黃體酮）：Hauser報(bào)道采用長(zhǎng)效甲羥孕酮（安宮黃體酮）治療ROS62例，71%的盆腔包塊消失，包塊縮小占21%，癥狀緩解及減輕占80%。

③甲睪酮：通過(guò)對(duì)抗雌激素以減少盆腔充血，使疼痛減輕。通常每日舌下含甲睪酮5mg，連續(xù)1個(gè)月，如癥狀減輕，可再用藥1～2個(gè)月。

（2）物理治療：附件增厚較明顯且伴有輕微壓痛者，若無(wú)急性炎癥，可行理療。通過(guò)溫?zé)岬拇碳ぃ筛纳婆枨痪植康难貉h(huán)，促進(jìn)炎癥吸收。

2.手術(shù)治療 若非手術(shù)治療無(wú)效，或不能除外卵巢腫瘤者，需剖腹探查，切除殘留的一側(cè)或雙側(cè)卵巢，以免術(shù)后再度發(fā)生ROS，并注意不要?dú)埩袈殉步M織，否則可能并發(fā)卵巢殘余物綜合征（ovarian remnant syndrome），處理更加困難。若患者較年輕，有一側(cè)卵巢外觀正常，且粘連不嚴(yán)重，則盡可能將其保留，術(shù)后積極抗感染治療。由于患者至少已接受1次盆腔手術(shù)，患者多有盆腔粘連，少數(shù)粘連嚴(yán)重，加之盆腔正常解剖關(guān)系已被破壞，手術(shù)有一定困難。Christ報(bào)道2%的ROS患者，術(shù)中損傷輸尿管，應(yīng)引以為戒。

【預(yù)后】 ROS采用非手術(shù)治療，大多數(shù)有效，若非手術(shù)治療無(wú)效，或不能除外卵巢腫瘤者，需行手術(shù)治療。

【預(yù)防】

1.為避免子宮切除后卵巢脫垂或與陰道斷端粘連、感染，術(shù)中可將保留的卵巢與盆腔側(cè)壁腹膜縫合1～2針予以固定。盆腔腹膜不做連續(xù)縫合，僅間斷縫合數(shù)針，以免縫線牽扯過(guò)緊；或不予縫合，將盆腔前后腹膜自然靠攏，遮蓋韌帶、血管殘端。

2.行改良式子宮切除術(shù)。因子宮肌瘤、功血行子宮全切除或次全切除術(shù)同時(shí)保留雙側(cè)卵巢者，我們采用改良方法進(jìn)行，即在兩側(cè)子宮角部做橢圓形切口，保留角部漿肌層，不切斷卵巢固有韌帶、輸卵管和圓韌帶，然后再按常規(guī)步驟切除子宮。最后將保留的子宮角部對(duì)合，連續(xù)縫合前后切緣，使之成一肌性圓柱體，以支持保留的卵巢在盆腔中保持正常位置，術(shù)中我們觀察到保留的子宮角和雙側(cè)附件色澤均正常。估計(jì)這種手術(shù)方法的改進(jìn)，將更有利于維持卵巢的正常功能及減少ROS的發(fā)生。

3.曾患盆腔炎或有盆腔手術(shù)史者，術(shù)中發(fā)現(xiàn)盆腔粘連，若影響手術(shù)進(jìn)行，需按解剖層次仔細(xì)分離粘連，并妥善止血，術(shù)后用抗生素防治感染。Grogan認(rèn)為，輕微的卵巢周圍炎也可導(dǎo)致保留的卵巢發(fā)生ROS，故他建議有盆腔手術(shù)史者因良性疾病需切除子宮時(shí)，應(yīng)將雙側(cè)附件一并切除。但鑒于ROS發(fā)生率不高，而卵巢對(duì)維持婦女身心健康十分重要，如卵巢無(wú)嚴(yán)重病損，應(yīng)盡可能保留。

4.為預(yù)防術(shù)后感染，全子宮切除術(shù)前3d，常規(guī)陰道用藥，圍術(shù)期（術(shù)前30min開(kāi)始至術(shù)后24h內(nèi)）常規(guī)給予抗生素。

5.患者出院前應(yīng)常規(guī)行肛腹診檢查，如發(fā)現(xiàn)盆腔有包塊（血腫或炎性包塊）及壓痛，應(yīng)積極處理，并定期隨訪。

（郝　敏　楊　婧）