顱骨骨折(skull fracture)指顱骨受暴力作用致顱骨結(jié)構(gòu)改變。

【護(hù)理評(píng)估】

(一)健康史和相關(guān)因素

1.分類 按骨折部位分為顱蓋骨折和顱底骨折;按骨折形態(tài)分為線形骨折和凹陷性骨折;按骨折是否與外界相通分為開(kāi)放性骨折與閉合性骨折。

2.病理生理 顱骨骨折的臨床意義不在于骨折本身,而在于骨折所造成的腦膜、腦、血管和神經(jīng)的損傷。當(dāng)強(qiáng)大的暴力作用于頭部時(shí),引起顱骨的骨折,骨折線沿暴力作用方向和顱骨脆弱處延伸,可造成腦膜、腦神經(jīng)或血管的損傷及相鄰部位腦組織的損傷。骨折線通過(guò)腦膜血管溝或靜脈竇所在部位時(shí),應(yīng)警惕硬腦膜外血腫的發(fā)生;骨折線通過(guò)氣竇者可導(dǎo)致顱內(nèi)積氣,要注意以防顱內(nèi)感染;顱底骨折常同時(shí)合并硬腦膜損傷,引起腦脊液鼻漏或耳漏。

(二)身體狀況

1.臨床表現(xiàn)

(1)顱蓋骨折

①線形骨折:局部壓痛、腫脹,常合并有頭皮損傷。經(jīng)顱骨X線片確診。但應(yīng)警惕合并腦損傷或顱內(nèi)出血,尤其是硬腦膜外血腫。

②凹陷性骨折:局部可捫及顱骨凹陷,若凹陷骨折位于腦重要功能區(qū)淺面,可出現(xiàn)偏癱、失語(yǔ)、癲等病癥。X線片可見(jiàn)骨折片陷入顱內(nèi)的深度,CT掃描有助于骨折情況和合并腦損傷的診斷。

(2)顱底骨折:顱底部的硬腦膜與顱骨貼附緊密,顱底骨折時(shí)易撕裂硬腦膜形成腦脊液漏或顱內(nèi)積氣,可由此導(dǎo)致顱內(nèi)感染,屬于開(kāi)放性骨折。按骨折的部位可分為顱前窩、顱中窩和顱后窩骨折(表25-1)。

表25-1　顱底骨折的臨床表現(xiàn)

鏈接　顱底部分為三個(gè)窩室:顱前窩、顱中窩與顱后窩。顱前窩由額骨的眶板、蝶骨體前部、蝶骨小翼和篩骨的篩板構(gòu)成;顱中窩形狀如蝴蝶。顱中窩由蝶骨骨體、蝶骨大翼及顳骨巖部構(gòu)成,分布著除枕骨大孔外幾乎所有的開(kāi)口;顱后窩由枕骨和顳骨巖部構(gòu)成,容納腦部的腦干和小腦,最大的特征為巨大的枕骨大孔。

2.輔助檢查 顱蓋線形骨折依靠頭顱正側(cè)位X線攝片才能發(fā)現(xiàn)。CT檢查對(duì)顱底骨折有診斷意義。

(三)處理原則

顱蓋骨線形骨折或凹陷性骨折下陷較輕,一般不需處理。骨折凹陷范圍超過(guò)3cm、深度超過(guò)1cm,兼有腦受壓癥狀者,則需手術(shù)整復(fù)或摘除陷入的骨片。顱底骨折本身無(wú)特殊處理,重點(diǎn)是預(yù)防顱內(nèi)感染。腦脊液漏一般在2周內(nèi)愈合,腦脊液漏4周不自行愈合者,可考慮做硬腦膜修補(bǔ)術(shù)。

【常見(jiàn)護(hù)理診斷/醫(yī)護(hù)合作問(wèn)題】

1.疼痛 與損傷有關(guān)。

2.感知改變 與腦神經(jīng)損傷有關(guān)。

3.潛在并發(fā)癥 顱內(nèi)出血、顱內(nèi)壓增高、顱內(nèi)感染等。

【護(hù)理措施】

1.病情觀察 密切觀察病人的意識(shí)、生命體征、瞳孔肢體活動(dòng)情況,及時(shí)發(fā)現(xiàn)和處理并發(fā)癥。

2.預(yù)防感染 遵醫(yī)囑預(yù)防性應(yīng)用抗生素及破傷風(fēng)抗毒素,密切觀察有無(wú)顱內(nèi)感染跡象。

3.鎮(zhèn)靜、止痛 適當(dāng)應(yīng)用鎮(zhèn)靜藥、止痛藥,減輕疼痛。

4.腦脊液外漏的護(hù)理 腦脊液漏的護(hù)理重點(diǎn)是預(yù)防逆行性顱內(nèi)感染。

(1)取頭高位及患側(cè)臥位休息,將頭抬高15°~30°,直至腦脊液漏停止后3~5d,目的是借重力作用使腦組織移至顱底硬腦膜裂縫處,促使局部粘連而封閉漏口。

(2)保持外耳道、鼻腔和口腔清潔,清潔時(shí)注意棉球不可過(guò)濕,以免液體逆流入顱內(nèi)。

(3)在鼻前庭或外耳道口松松地放置干棉球,隨濕隨換,同時(shí)記錄24h浸濕的棉球數(shù),以估計(jì)腦脊液外漏量。

(4)避免用力咳嗽、打噴嚏、擤鼻涕及用力排便,以免顱內(nèi)壓驟然升降導(dǎo)致腦脊液逆流。

(5)嚴(yán)禁經(jīng)鼻腔吸痰或放置胃管,禁止耳、鼻滴藥、沖洗和堵塞,禁忌做腰穿。

5.心理護(hù)理 向病人介紹病情、治療方法及注意事項(xiàng),消除緊張情緒。

【健康教育】

指導(dǎo)病人采取合適的體位和預(yù)防感染的措施;顱骨缺損者應(yīng)注意避免局部碰撞,傷后半年左右做顱骨成形術(shù)。