肋骨骨折(rib fracture)是最為常見的胸部損傷?？蔀閱胃蚨喔吖枪钦?同一肋骨也可在一處或多處折斷。其中第4~7肋因較長且固定,最易折斷。

【護(hù)理評估】

(一)健康史和相關(guān)因素

1.病因 閉合性肋骨骨折常因暴力直接施壓于肋骨,使承受打擊處肋骨向內(nèi)彎曲而折斷,或因胸廓前后受擠壓而使肋骨向外過度彎曲而折斷。開放性肋骨骨折多由銳器刺傷或火器傷引起。

2.病理生理 肋骨骨折時(shí)尖銳的骨折斷端可刺破壁層胸膜和肺組織,造成氣胸、血胸、皮下氣腫或引起血痰、咯血等。同時(shí)往往因病人不敢做深呼吸和有效咳嗽造成呼吸道分泌物潴留而并發(fā)肺炎或肺不張。多根多處肋骨骨折時(shí),胸壁可因失去完整的肋骨支撐而軟化,呈連枷胸。軟化區(qū)胸壁在吸氣時(shí)向內(nèi)凹陷,呼氣時(shí)向外突出,與其他部位的胸壁活動(dòng)正相反,稱反常呼吸運(yùn)動(dòng)(圖27-1)。如果軟化區(qū)范圍廣泛,在呼吸時(shí)由于兩側(cè)胸膜腔的壓力不平衡,可使縱隔出現(xiàn)左右撲動(dòng),不僅影響氣體交換,引起缺氧和二氧化碳潴留,還可影響靜脈血液回流,嚴(yán)重時(shí)可發(fā)生呼吸和循環(huán)衰竭。

圖27-1　反常呼吸運(yùn)動(dòng)

(二)身體狀況

1.臨床表現(xiàn) 局部疼痛,深呼吸、咳嗽及轉(zhuǎn)動(dòng)體位時(shí)加劇。病人常因此表現(xiàn)為呼吸變淺、咳嗽無力。部分病人可有呼吸困難。體檢局部胸壁可見腫脹或畸形,壓痛明顯,可觸到或聽到骨擦感或骨摩擦音。多根多處肋骨骨折可有反常呼吸運(yùn)動(dòng)。如合并氣胸、血胸者可出現(xiàn)相應(yīng)體征。

2.輔助檢查 胸部X線檢查可顯示骨折斷裂線及斷端錯(cuò)位,并有助于判斷是否存在氣胸、血胸等并發(fā)癥。

(三)處理原則

1.閉合性肋骨骨折 可用多頭帶、彈性胸帶固定或用寬膠布疊瓦式固定,以限制胸骨斷端活動(dòng),減輕疼痛。多根多處肋骨骨折可在傷側(cè)胸壁放置牽引支架行肋骨牽引或用厚棉墊加壓包扎,以減輕或消除胸壁的反常呼吸運(yùn)動(dòng),避免對心肺的干擾。對咳嗽無力、不能有效排痰或發(fā)生呼吸衰竭者,應(yīng)行氣管插管或氣管切開。

2.開放性肋骨骨折 徹底清創(chuàng)、分層縫合、固定包扎。多根多處肋骨骨折,需行內(nèi)固定術(shù)。如胸膜已有穿破,需行胸膜腔閉式引流術(shù)。術(shù)后常規(guī)應(yīng)用抗生素和破傷風(fēng)抗毒素以防感染。

【常見護(hù)理診斷/醫(yī)護(hù)合作問題】

1.疼痛 與組織損傷有關(guān)。

2.氣體交換受損 與疼痛、呼吸道分泌物增多、胸廓運(yùn)動(dòng)受限、反常呼吸等有關(guān)。

【護(hù)理目標(biāo)】

1.病人的疼痛緩解

2.病人呼吸功能恢復(fù)正常

【護(hù)理措施】

1.連枷胸的現(xiàn)場急救 用厚敷料覆蓋胸壁軟化區(qū)后行繃帶加壓包扎固定以消除或減輕反常呼吸。

2.減輕疼痛 及時(shí)用胸帶固定胸廓,也可遵醫(yī)囑應(yīng)用鎮(zhèn)痛藥物止痛。固定胸帶時(shí)一定要注意胸帶的松緊度是否適宜,不能過緊以免影響呼吸,過松起不到固定作用。

3.維持呼吸功能

(1)保持呼吸道通暢,及時(shí)清除口腔、氣道內(nèi)的血液、痰液及嘔吐物。

(2)鼓勵(lì)和協(xié)助病人有效咳嗽、排痰以減少肺部并發(fā)癥的發(fā)生。痰液黏稠不易咳出時(shí),應(yīng)用祛痰藥、超聲霧化或氧氣霧化吸入,以稀釋痰液并促使其排出。疼痛劇烈、不敢或不愿咳嗽者,遵醫(yī)囑給予鎮(zhèn)痛藥物。

(3)密切觀察病情:觀察生命體征、神志、胸腹活動(dòng)及氣促、發(fā)紺、呼吸困難等情況。