氣管切開術是一種切開頸段氣管前壁并插入氣管套管,使病人直接經(jīng)套管呼吸的急救手術。

(一)適應證

1.喉阻塞。任何原因引起的3~4度喉阻塞,尤其是病因不能很快解除時應及時行氣管切開術。

2.各種原因造成的下呼吸道分泌物阻塞,如昏迷、顱腦病變、多發(fā)性神經(jīng)炎、呼吸道燒傷、胸部外傷等。

3.各種原因所致的呼吸功能衰弱、血氧飽和度下降、二氧化碳潴留,需行人工輔助呼吸,如需長期輔助呼吸而短期內(nèi)不能拔管者。

4.保證手術前、手術后呼吸道通暢。

5.特殊氣管異物,如塑料筆帽等,不能經(jīng)氣管鏡取出,或病情危急,條件限制時,可經(jīng)氣管切開取出異物。

(二)禁忌證

嚴重出血性疾病或氣管切開部位以下占位性病變引起的呼吸道梗阻者。

(三)物品準備

氣管切開包(手術刀、剪刀、切口拉鉤、止血鉗、針線、鑷子、敷料)、吸引器、注射器等,根據(jù)病人需要選用合適的氣管套管,另備氧氣、氣管導管、麻醉喉鏡及搶救藥品。

(四)評估

病人呼吸困難的程度及全身情況。

(五)操作方法

見表4-4。

表4-4　氣管切開方法

(六)常見并發(fā)癥

1.皮下氣腫 最為常見,多發(fā)生于頸部,亦可延及面、胸、腹部甚至會陰。發(fā)生原因多為術中軟組織分離過多、氣管切開過大及傷口縫合太緊等,吸氣時氣體經(jīng)切口進入頸部軟組織而發(fā)生皮下氣腫,也可由縱隔氣腫及氣胸同時發(fā)生。不需特殊治療,1周左右自行吸收。

2.氣胸 若手術分離偏向右側,位置較低,易傷及胸膜引起氣胸。若雙側氣胸,病人可立即死亡;護理上對輕度氣胸可密切觀察,張力性氣胸立即用較粗的針頭做胸腔穿刺,抽出空氣或行胸腔閉式引流。

3.縱隔氣腫 多為剝離氣管前筋膜過多,小兒較常見。重度呼吸困難并有咳嗽者更易發(fā)生。若縱隔的壁層胸膜破裂,則可由縱隔氣腫轉為氣胸;癥狀與縱隔氣腫的輕重有很大不同。輕者癥狀不明顯,常有胸痛;重者呼吸短促,聽診心音低而遠,叩診心濁音界不明;輕度縱隔氣腫無須治療,氣腫嚴重時有縱隔壓迫癥狀并影響呼吸、循環(huán)時應施減壓術,將氣體放出。

4.出血 對少量出血可用局部壓迫法止血,出血多者要重新打開傷口止血,要防止血液流入呼吸道引起窒息。對應用抗凝藥物者,應在停藥后24h再行手術為宜。預防致命性大出血時應注意氣管切開的位置不應過低,不可低于第5~6環(huán);盡量少分離氣管前軟組織,避免損傷前壁的血液供應;選擇適當?shù)臍夤芴坠?。若發(fā)現(xiàn)套管引起刺激性咳嗽或有少量鮮血咯出,應立即換管,預防傷口感染,爭取早日拔管。如發(fā)生大出血時可先用帶氣囊的氣管插管經(jīng)口插入,并使氣囊充氣。吸出氣管內(nèi)血液及分泌物,保持呼吸道通暢,再用手指及敷料壓迫出血處暫時止血,同時入手術室開胸止血。

5.窒息或呼吸驟停 小兒多見,原因為小兒氣管較軟,術中鈍性剝離或誤用拉鉤將氣管壓癟而引起窒息;在長期阻塞性呼吸困難的病人,呼吸中樞靠高濃度二氧化碳的刺激來維持呼吸。當氣管切開后,突然吸入大量的新鮮空氣,血氧增加,二氧化碳突然減少。呼吸中樞沒有足夠的二氧化碳刺激,因而呼吸表淺以致驟停;護理上應做人工呼吸,給二氧化碳和氧的混合氣體吸入,注射興奮劑及糾正酸中毒。

6.肺水腫 多發(fā)生于呼吸困難較久的病人。氣管切開后肺內(nèi)壓力驟降,肺內(nèi)毛細血管通透性增高,發(fā)生肺水腫?？稍跉夤芴坠苌辖右粏蜗蚧畎甑摹癥”形管,呼氣時使氣體通入一水瓶增加呼氣的阻力,增加肺泡呼氣的壓力;吸氣時則通過另一管直接吸入新鮮空氣并無阻力,然后將水瓶內(nèi)的水量逐漸減少,2d內(nèi)使呼氣阻力完全解除。

7.肺感染及肺不張 經(jīng)氣管套管的非生理性呼吸可引起支氣管炎、肺炎等并發(fā)癥,有時可因分泌物潴留而阻塞下呼吸道引起肺不張。在氣管切開后,應隨時吸出呼吸道分泌物。

8.氣管-食管瘺 多發(fā)生于術后2~10周。因手術操作粗暴損傷食管前壁及損傷氣管后壁,感染后形成瘺管;氣管套管位置不合適,套管壓迫及摩擦氣管后壁,引起局部潰瘍及感染;應用呼吸機做正壓呼吸的病人,氣管套管氣囊充氣后使氣管后壁膜部形成一憩室,套管遠端也可傷及憩室下緣,吸引管反復抽吸刺激憩室下緣,久之可發(fā)生潰瘍、糜爛形成氣管-食管瘺;輕者可更換短的氣管套管;通過放置鼻飼管,使糜爛處的刺激減少得以休息,加強營養(yǎng),待其自愈;重者需手術縫合及肌肉修補術。

(七)氣管切開的護理

1.注意無菌操作 及時吸凈痰液,經(jīng)常擦拭外口分泌物,以免痰液再次吸入氣管或附著于管口或結痂而堵塞呼吸道,保持氣道通暢。

2.氣管內(nèi)滴藥 常用生理鹽水、適量抗生素或化痰液。

3.管口 無菌紗布覆蓋,每4h更換1次,以保證管口的清潔。

4.氣管切開后觀察 切口處及氣管內(nèi)出血情況,頸肩及胸部有無皮下氣腫,觀察有無痰痂或血痂阻塞內(nèi)套管而引起呼吸困難,發(fā)紺,觀察生命體征。定期更換固定帶,定時進行切口換藥。

5.套管固定 系帶太松套管易松動,咳嗽劇烈時易滑出;太緊則由于頸部血腫或皮下血腫壓迫頸部血管和氣管,而引起窒息和腦缺血,妥善固定,防止意外拔管。

6.套管清潔 內(nèi)外套管保持清潔,金屬內(nèi)套管需4~6h消毒1次,一般予以煮沸消毒,外套管可定時用酒精棉簽擦拭。

7.局部傷口 皮膚與套管之間的無菌紗布墊4~6h換1次,觀察有無紅腫、特殊分泌物,保持局部干燥,觀察切口有無分泌物、發(fā)紅和皮膚刺激,保持局部皮膚干燥。

8.濕化氣道 濕化可以避免因氣道干燥、分泌物濃縮造成的呼吸道阻塞。濕化方法有霧化、氣道滴注、空氣濕化。

9.口腔護理 每日2次以預防口腔黏膜或牙齦感染、潰瘍,做好口咽部位分泌物吸出。

鏈接　人工氣道濕化效果判定

濕化適度:痰液稀薄,可順利吸引;導管內(nèi)無痰栓,呼吸道通暢,病人安靜。

濕化過度:痰液過度濕化,需不斷吸出;聽診氣道內(nèi)痰鳴音,病人頻繁咳嗽,煩躁不安可出現(xiàn)缺氧性發(fā)紺、血氧飽和度下降,心率、血壓改變。

濕化不足:痰液黏稠,不易吸出;聽診氣道內(nèi)有干鳴音;導管內(nèi)形成痰痂;病人可突然吸氣性呼吸困難、煩躁、發(fā)紺及血氧飽和度下降。

(郝春艷)

臨床思維

下午4時,急癥科同時接收了4名病人,護士經(jīng)過快速評估,得到4名病人的主客觀資料如下。

病人1:女,56歲,有高血壓病史,主訴頭痛,心悸,煩躁,視物模糊,測血壓200/120mm Hg。

病人2:男,28歲,汽車撞傷,由急救車送到,昏迷,瞳孔不等大,呼吸不規(guī)則,血壓測不出。

病人3:女,17歲,右手腕部毛巾覆蓋,由同學陪同步入就診。陪同人訴病人腕部切割傷,出血不止,血壓95/70mm Hg。

病人4:男,40歲,主訴流涕,鼻塞,發(fā)熱,體溫38.3℃。

(1)急癥分診時,如何對病人進行病情分類?

(2)根據(jù)上述資料對病人進行病情分類,并寫出你的相應急救護理措施。