高血壓是慢性腎衰竭的一個(gè)常見并發(fā)癥,通常認(rèn)為,經(jīng)過血液透析后,血壓應(yīng)得到一定緩解,但臨床中仍有為數(shù)不少的高血壓患者,并與心血管患病率和死亡率相關(guān),因此需認(rèn)真了解并努力控制血液透析患者的高血壓。

從病理生理角度,認(rèn)為透析人群中的高血壓可分為兩種類型:一種是患者的血漿腎素活性正?；蚪档?忌鹽或降低體重可使血壓下降,稱之為容量依賴型高血壓;另一種是患者血漿腎素活性高,對(duì)忌鹽和降低體重?zé)o效,但雙腎切除可使血壓控制,稱之為腎素依賴型高血壓。此外,臨床上還存在各種血流動(dòng)力學(xué)和其他體液參數(shù)相關(guān)的透析高血壓。

與透析人群中高血壓有關(guān)的發(fā)生機(jī)制包括以下幾種。

(1)患者鈉、水排泄能力減少,水鈉潴留,容量負(fù)荷過重。

(2)腎素-血管緊張素系統(tǒng)(RAS)活躍。透析超濾可引起腎動(dòng)脈灌注壓下降,刺激球旁細(xì)胞分泌腎素增加,使RAS系統(tǒng)活性升高,外周血管阻力增加,血管收縮和血壓升高。但是,超濾對(duì)RAS系統(tǒng)的作用存在明顯的個(gè)體差異。

(3)心搏出量增加。

(4)交感神經(jīng)活性增強(qiáng)。終末期腎衰竭患者,自主神經(jīng)病變主要表現(xiàn)為壓力反射感受器受損,液體容量負(fù)荷增加導(dǎo)致交感神經(jīng)系統(tǒng)激活和血管活性物質(zhì)如腎上腺素、去甲腎上腺素、血管收縮活性肽等釋放增加。

(5)血管內(nèi)皮功能障礙。血管內(nèi)皮產(chǎn)生和釋放血管活性物質(zhì),如一氧化氮等,能引起血管舒張及抑制平滑肌細(xì)胞增殖,尿毒癥患者存在內(nèi)皮依賴的血管舒張受損。血漿內(nèi)皮素-1水平明顯上升,一氧化氮水平下降,引起透析過程中高血壓的發(fā)生。

(6)透析液成分對(duì)血清電解質(zhì)的影響。透析液鈉濃度的提高可維持透析患者血流動(dòng)力學(xué)的穩(wěn)定性,改善透析時(shí)的整體耐受性,但也會(huì)導(dǎo)致體重增加、水鈉潴留、容量負(fù)荷過度、血漿晶體滲透壓升高,加重透析相關(guān)性高血壓。透析過程中離子鈣濃度的升高可出現(xiàn)心肌收縮力、心排血量和外周血管阻力的增加而使血壓增高。

(7)促紅細(xì)胞生成素作用。透析過程中使用促紅細(xì)胞生成素改善貧血,如糾正過快,從一定程度上可引起血細(xì)胞比容上升、血液黏度增加引起血壓升高。

(8)降壓藥物在透析過程中的清除。

(9)甲狀旁腺激素(PTH)分泌過多,由于甲狀旁腺激素過多誘導(dǎo)細(xì)胞內(nèi)鈣離子升高,導(dǎo)致透析患者高血壓。

此外還有一種特殊類型的高血壓,即透析中高血壓,是指透析中或透析后很快出現(xiàn)的平均動(dòng)脈壓升高≥15mm Hg,或者在大量超濾后透析第二或第三小時(shí)出現(xiàn)的高血壓。在血液透析過程中,大部分患者血壓下降,但有20%～30%的患者盡管通過透析去除水和鈉,血壓反而升高,多半在透析中、后期發(fā)生,而且有逐漸升高之勢(shì)。輕度增高可以沒有自覺癥狀,如果超過180/100mm Hg,患者可出現(xiàn)頭痛,甚至達(dá)到難以忍受的程度。除非嚴(yán)重高血壓或伴有危象,通常不出現(xiàn)惡心、嘔吐。透析中高血壓很少自行緩解,對(duì)降壓藥反應(yīng)較差,也可伴隨熱原反應(yīng)、失衡綜合征或硬水綜合征等其他透析反應(yīng)發(fā)生。部分高血壓經(jīng)處理仍不能下降,但終止透析可逐漸恢復(fù)至透析前水平者,提示透析中高血壓的確與透析本身有關(guān)。

高血壓是一常見但又非常棘手的臨床癥狀,應(yīng)該認(rèn)真分析每一位病人患高血壓的原因,根據(jù)具體情況(特別是伴發(fā)的心血管疾病),合理選擇用藥。同時(shí),耐心進(jìn)行健康教育,控制水鈉攝入,保持良好心理狀態(tài)及良好的遵醫(yī)行為都是預(yù)防高血壓的有效措施。