維持性血液透析患者因腎性高血壓或容量負(fù)荷過(guò)重,往往伴有高血壓狀態(tài),但是部分患者亦在透析間期存在難以糾正的低血壓狀態(tài)。這類(lèi)患者以老年透析患者或糖尿病腎病終末期腎衰竭患者居多。當(dāng)透析前成年人的收縮壓<90mm Hg,舒張壓<60mm Hg;65歲以上的老年人血壓<95/60mm Hg就可成為低血壓狀態(tài)。造成透析中的低血壓狀態(tài)主要與下列因素有關(guān)。

(1)營(yíng)養(yǎng)不良 營(yíng)養(yǎng)不良是維持性血液透析患者常見(jiàn)的并發(fā)癥。老年透析患者及糖尿病腎病患者尤為多發(fā)。老年透析患者由于病史長(zhǎng)、病情復(fù)雜、牙齒松動(dòng)、腸道慢性疾病等原因常常飲食不佳,攝入不足。而糖尿病腎病患者往往因?yàn)殚L(zhǎng)期的腎病綜合征導(dǎo)致嚴(yán)重的低蛋白血癥,加之嚴(yán)格控制飲食或因血糖控制不佳導(dǎo)致的糖原異生和肌肉分解,糖尿病腹瀉、營(yíng)養(yǎng)不良亦多發(fā)。同時(shí),由于透析使得蛋白質(zhì)丟失增加,營(yíng)養(yǎng)不良更加嚴(yán)重。表現(xiàn)為消瘦、低蛋白血癥,患者血清白蛋白<40g/L,因膠體滲透壓低,血容量相對(duì)不足,造成低血壓狀態(tài)。

糾正存在的營(yíng)養(yǎng)不良,除了充分透析、積極糾正代謝性酸中毒、選用生物相容性好的膜、積極控制感染等并發(fā)癥外,老年患者常需經(jīng)胃腸道或腸道外途徑補(bǔ)充各種營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)進(jìn)行強(qiáng)化營(yíng)養(yǎng)治療,如口服必需氨基酸-酮酸制劑或靜脈輸注氨基酸、脂肪乳、肉堿及各種維生素和微量元素的營(yíng)養(yǎng)液。糖尿病腎病患者更應(yīng)注意增加營(yíng)養(yǎng),在營(yíng)養(yǎng)師的指導(dǎo)下進(jìn)行飲食和運(yùn)動(dòng),改善全身狀況,增加有效血容量,升高血壓。

(2)感染因素 維持性血液透析患者的體液免疫和細(xì)胞免疫功能普遍低下,常易并發(fā)感染。營(yíng)養(yǎng)不良、老年、糖尿病、使用免疫抑制劑、輸血液制品的患者往往合并結(jié)核、病毒感染的概率大。而透析中血管通路(尤其在使用留置導(dǎo)管及移植內(nèi)瘺時(shí))、體外循環(huán)、透析器生物相容性差及其復(fù)用、透析液或供液管路污染等因素均可誘發(fā)感染,甚至導(dǎo)致敗血癥。而敗血癥常常導(dǎo)致透析患者低血壓狀態(tài),甚至休克。一旦敗血癥診斷成立,應(yīng)立即積極治療。由血管通路感染引起者,應(yīng)首先拔管。抗生素要根據(jù)致病菌性質(zhì)及藥敏試驗(yàn)選用,必要時(shí)聯(lián)合用藥,療程要長(zhǎng)。合并結(jié)核感染的患者,一方面可引起機(jī)體消耗,另一方面會(huì)影響免疫功能,出現(xiàn)神經(jīng)血管功能調(diào)節(jié)障礙,加重低血壓狀態(tài)。結(jié)核的治療主張聯(lián)合、長(zhǎng)程、規(guī)律用藥,還要注意腎衰竭對(duì)藥物排泄的影響,以及透析對(duì)藥物清除的影響。

(3)心血管疾病 維持性血液透析患者,尤其是老年透析患者常合并嚴(yán)重的心血管疾病。尿毒癥毒素、貧血、甲狀旁腺功能亢進(jìn)及容量負(fù)荷等因素綜合作用引起的心肌病變、心室收縮、舒張功能障礙,常表現(xiàn)以左心衰竭、肺淤血為主的“心泵”衰竭。心臟的泵血功能障礙,患者常處于低血壓狀態(tài)。對(duì)于以上情況應(yīng)采取個(gè)體化透析,即增加透析頻率,限制每次超濾量;或采用對(duì)血流動(dòng)力學(xué)影響小的血液透析濾過(guò)模式,提高血液透析質(zhì)量;應(yīng)用促紅細(xì)胞生成素使HCT達(dá)30%以上,減少輸血的要求,增加氧輸送和減少心排血量,減少心臟做功負(fù)荷,改善心功能。

(4)透析充分性因素 如果透析不充分,不能有效地清除毒素、維持容量及電解質(zhì)、酸堿平衡,則患者往往食欲差、營(yíng)養(yǎng)不良、貧血、呈低血壓狀態(tài)。而患者的低血壓狀態(tài)又常致透析中不能耐受脫水,干體重不達(dá)標(biāo)。如此惡性循環(huán),導(dǎo)致并發(fā)癥多,病死率高。建議低血壓透析患者增加每次透析的時(shí)間或增加透析頻度,適當(dāng)降低血流量(150～200ml/min),采用血液透析濾過(guò)模式對(duì)血壓的維持及保證透析充分性上都有益處。