維持機(jī)體營(yíng)養(yǎng)素包括蛋白質(zhì)、糖類、脂類、水、電解質(zhì)、微量元素、維生素及膳食纖維。各種營(yíng)養(yǎng)素需量見表8-2。

（一）熱能需量

人體主要的能源儲(chǔ)存于糖、脂肪及蛋白質(zhì)的C-H鍵中，這種潛在化學(xué)能在體內(nèi)通過氧化轉(zhuǎn)化為CO2及H2O而將能量釋放出來，能量消耗主要形式有基礎(chǔ)代謝、肌肉收縮做功、調(diào)節(jié)體溫、食物生熱作用等。能量消耗過程中，除一小部分能量由大小便以蛋白終末代謝產(chǎn)物形式喪失外，其余能量均轉(zhuǎn)化為熱及做功。在有氧代謝時(shí)，73%能量作為熱量釋放，27%轉(zhuǎn)化為做功；在ATP合成時(shí)，65%能量轉(zhuǎn)化為ATP，35%以熱量釋放；當(dāng)ATP能量轉(zhuǎn)變?yōu)楣r(shí)，約40%轉(zhuǎn)變?yōu)闄C(jī)械功，而60%作為熱量釋放。所以，有氧代謝的做功效果為65%×40%約等于27%。

表8-2　正常成人營(yíng)養(yǎng)素需量

1.能量消耗的概念

（1）基礎(chǔ)能量消耗（basal energy expenditure，BEE）：系指靜臥過夜，清醒未入睡，環(huán)境溫度（18～25℃，不需消耗能量以調(diào)節(jié)體溫），以及未進(jìn)早餐前（進(jìn)食已達(dá)12h）所測(cè)定的能量消耗?；A(chǔ)代謝率（basal metabolic rate，BMR）是指在上述條件下每平米體表面積每小時(shí)的熱能消耗，單位是kJ/（m2·h）。

（2）靜息能量消耗（resting energy expenditure，REE）系指環(huán)境溫度（18～25℃），進(jìn)食2h以上，平臥休息30min后所測(cè)定的能量消耗，REE測(cè)定比BEE測(cè)定方便實(shí)用，可在全天測(cè)量，已為臨床廣泛應(yīng)用。REE與BEE比較，一般高出約10%，因?yàn)镽EE增加了部分食物生熱作用和活動(dòng)的能量消耗。

（3）總能量消耗（total energy expenditure，TEE）通常包括三部分，即REE、食物生熱作用和活動(dòng)能量消耗。在安靜狀態(tài)下，REE占總能量消耗65%～75%，食物生熱占8%～15%，活動(dòng)消耗占10%～25%。至于寒冷、興奮、發(fā)育、妊娠等均增加能量消耗。影響REE的主要因素為機(jī)體細(xì)胞總體、家族特性、年齡、性別及甲狀腺狀態(tài)；影響食物生熱作用的因素為進(jìn)食時(shí)間和熱量、攝入各營(yíng)養(yǎng)素的混合狀態(tài)，營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)的運(yùn)送和代謝，它們受交感神經(jīng)系統(tǒng)影響。而交感神經(jīng)系統(tǒng)對(duì)能量消耗刺激則受神經(jīng)肽（如促皮質(zhì)素釋放因子）、細(xì)胞因子（如腫瘤壞死因子）、內(nèi)毒素等因素的調(diào)節(jié)。

2.常用測(cè)定能量消耗的方法 臨床常用測(cè)定及估算能量消耗的方法有二種，即間接測(cè)熱法及公式估算。

（1）間接測(cè)熱法：由于人體能量均經(jīng)氧化生成，熱能生成量可以氧耗量及CO2排量測(cè)定。間接測(cè)熱法通常有兩種方法，即開放式及閉合式。閉合式是將被試者在具有一定容量氧氣或持續(xù)泵入定量氧氣密閉容器內(nèi)進(jìn)行呼吸，根據(jù)裝置中氧量減少，以及CO2吸收劑重量改變，測(cè)定氧耗率及CO2排放率。開放式是將被測(cè)者的吸氣及呼氣通道用氣流單向閥分開，吸氣端與大氣相通，呼氣端用Douglas袋或類似容器收集以供分析氧與CO2含量之用。目前，已出現(xiàn)多種應(yīng)用間接測(cè)熱原理于床旁測(cè)量氧耗量及CO2排量的精密測(cè)定儀（代謝車），它們通常由氧氣分析儀、CO2測(cè)定儀、波形分析儀、微型計(jì)算機(jī)及收集氣體裝置組成。用間接測(cè)熱法測(cè)出每分鐘氧耗量、CO2呼出量，以及測(cè)定尿氮后，再以下式中之一計(jì)算REE值。

REE（kJ/d）＝[3.9×吸入氧（L/min）＋1.1×呼出CO2（L/min）]×1440×4.184

REE（kJ/d）＝[3.799×吸入氧（L/min）＋1.249×呼出CO2（L/min）-2.23尿氮（g/min）]×1440×4.184

通常每次測(cè)定REE的時(shí)間為15～30min，將REE測(cè)定值乘系數(shù)（表8-3）來計(jì)算手術(shù)創(chuàng)傷患者每天的總能量消耗，一般REE×（1.2～1.4）為每天總熱能需量。

（2）公式估算熱能需量：Harris-Benedict（HB）公式：根據(jù)體重、身高、年齡、性別來計(jì)算人體BEE。

表8-3　不同外科創(chuàng)傷時(shí)REE增加系數(shù)

注：*REE×系數(shù)＝總熱能需量

據(jù)南京軍區(qū)總院應(yīng)用代謝車對(duì)我國(guó)健康成人能量消耗的測(cè)定資料，REE較實(shí)測(cè)BEE約高10%，實(shí)測(cè)BEE較HB公式估算BEE約低10%，即REE相當(dāng)于HB公式BEE。HB公式有一定缺點(diǎn)，人體能量消耗固然與體重、身高、年齡、性別因素有關(guān)，但決定能量消耗的主要因素是無脂細(xì)胞總體，因而應(yīng)用HB公式來估算能量消耗也必然會(huì)發(fā)生一些偏差；此外，HB公式?jīng)]有反映外科創(chuàng)傷因素。所以，也有用HB公式的BEE值×系數(shù)（1.2～1.4）（表8-3）來估算外科創(chuàng)傷患者的總熱能需量。

（二）蛋白質(zhì)需量

正常成人每天最低需量為30～50g，我國(guó)營(yíng)養(yǎng)學(xué)會(huì)推薦成人每天需量為80g[1～1.5g/（kg·d）]。較大外科創(chuàng)傷時(shí)，可適當(dāng)加大蛋白質(zhì)量，有2.0g/（kg·d）或更高，但靜脈營(yíng)養(yǎng)時(shí)安全用量有人提出為1.7g/（kg·d）。在肝腎功能不全時(shí)應(yīng)適當(dāng)減少蛋白供給量，有人建議不超過1.4g/（kg·d）。

（三）糖類需量

臨床營(yíng)養(yǎng)支持使用糖一般均應(yīng)用葡萄糖，也有用其他糖類如果糖、山梨醇、木糖醇、乙醇和丁二醇等。因?yàn)槠渌穷悆r(jià)格貴，不易獲得，也有一定并發(fā)癥，且在無化驗(yàn)條件時(shí)使用困難，故其使用受到限制。目前主要還是使用葡萄糖，葡萄糖通常輸注量4mg/（kg·min）或6g/（kg·d），成人每天用量300～400g。

（四）脂肪需量

手術(shù)患者給予脂肪的主要作用有三。其一為補(bǔ)充熱量，降低內(nèi)源性蛋白質(zhì)的消耗，脂肪是比糖更為濃縮的能源，當(dāng)提供大量熱量時(shí)可減少糖負(fù)荷，及其所致呼吸、肝臟并發(fā)癥。其二，補(bǔ)充脂溶性維生素，每天需要10～25g脂肪。其三，防止必需脂肪酸亞油酸、亞麻酸的缺乏，一般需要補(bǔ)充總熱量1%～4%的脂肪。

創(chuàng)傷后必須補(bǔ)充一定量脂肪，但在供應(yīng)總熱量中，脂肪的最佳比例尚未確定。脂肪缺乏固然不行，脂肪過量也是有害的，可引起并發(fā)癥諸如腹瀉、膽汁淤積、肝大、肝損害、凝血障礙及前列腺素代謝紊亂等。目前市售脂肪乳劑，主要為長(zhǎng)鏈及中、長(zhǎng)鏈混合脂肪乳劑。中鏈脂肪（MCT）比長(zhǎng)鏈脂肪（LCT）水溶性大，消化吸收快，對(duì)胰酶、膽鹽的依賴小，中鏈脂酸不需肉堿就能迅速越過線粒體膜進(jìn)行β氧化，產(chǎn)生能量或生成大量酮體，僅少部分用于增長(zhǎng)或合成脂肪酸，可降低血清膽固醇，使血清三酰甘油輕度升高，刺激胰島素分泌，提高葡萄糖耐量，減少蛋白質(zhì)分解。若MCT攝入過快、過多，由于其MCFA刺激腸壁及其高滲性，可有惡心、嘔吐、腹脹、腹痛、腹瀉等，臨床使用應(yīng)掌握劑量，循序漸進(jìn)。目前，已有結(jié)構(gòu)三酰甘油（ST）的報(bào)道，ST的三個(gè)脂肪酸由兩個(gè)長(zhǎng)鏈及一個(gè)中鏈脂酸、或一個(gè)長(zhǎng)鏈及二個(gè)中鏈脂酸組成，這與單純長(zhǎng)鏈與中鏈脂肪混合不同，有作者已注意到結(jié)構(gòu)脂肪中三個(gè)脂肪酸位置不同，如“長(zhǎng)中長(zhǎng)”、“中長(zhǎng)中”，其作用有顯著差別。

正常成人脂肪供應(yīng)量為0.5～1.0g/（kg·d），外科創(chuàng)傷供應(yīng)量有建議為總熱量的20%～50%，應(yīng)注意亞麻酸及中鏈脂肪的補(bǔ)充。

（五）電解質(zhì)需量

電解質(zhì)正常需量參見表8-4，外科創(chuàng)傷患者額外需量參見本書相關(guān)內(nèi)容。

（六）微量元素需量

微量元素也是人體必需的營(yíng)養(yǎng)素之一，包含鐵、氟、錳、鋅、銅、鉬、碘、鉻、硒等，在體內(nèi)的量雖少，不足體重萬分之一，外科創(chuàng)傷后如給予腸外營(yíng)養(yǎng)而不予補(bǔ)充微量元素制劑，也可引起缺乏癥狀。微量元素正常需量參見表8-5。

表8-4　正常成人電解質(zhì)需量

表8-5　正常成人微量元素需量

注射用成人微量元素制劑安達(dá)美（Addamel H）每安瓿10ml含鋅100μmol，氟50μmol，銅20μmol，鐵20μmol，錳5μmol，碘1μmol，硒0.4μmol，鉬0.2μmol，鉻0.2μmol，成人每天1支。

注射用兒童微量元素、電解質(zhì)制劑派達(dá)益兒（Ped-el），每支10ml，每毫升含鈣0.15mmol，氯0.35mmol，磷酸鹽75μmol，鎂25μmol，氟0.75μmol，鐵0.5μmol，錳0.25μmol，鋅0.15μmol，銅0.075μmol，碘0.01μmol。體重15kg以下兒童每天每千克用4ml。

以上所述均系一般劑量，還必須根據(jù)外科創(chuàng)傷情況酌情調(diào)整。

（七）維生素需量

除口服維生素制劑外，尚有靜脈注射制劑（表8-6）。

注射用水溶性維生素制劑水樂維他（Soluvit H）每瓶含維生素B13.2mg，維生素B23.6mg，維生素B64.0mg，維生素B125.0μg，維生素C 100mg，煙酰胺40mg，葉酸0.4mg，泛酸15mg，生物素60μg，通常成人每天1瓶，10kg以下兒童每千克給予1/10瓶。

注射用脂溶性維生素制劑維他利匹特（vitalipid H）每安瓿含維生素A 0.99mg（3 300U）、維生素D25μg（200U）、維生素E 9.1mg（10U）、維生素K1150μg，通常成人每天1安瓿，至于兒童有專供兒童用維他利匹特。

表8-6　正常成人維生素需要量[/（d·kg體重）]