身體局部短時間內(nèi)受到大劑量電離輻射或長期受到超劑量當量限值的照射后，受照部位所發(fā)生的皮膚損傷稱皮膚放射損傷（radiation injury of skin）。

【發(fā)生條件】

1.戰(zhàn)時 核爆炸后體表皮膚沾染大量放射性落下灰可引起皮膚β射線損傷；也可由大劑量早期核輻射局部作用引起。

2.平時 核反應(yīng)堆、加速器、核燃料后處理等發(fā)生事故以及醫(yī)療超劑量照射事故，可發(fā)生皮膚放射損傷。

【影響因素】

1.射線的種類與劑量 電離輻射的種類不同，引起皮膚損傷的程度和所需劑量也不同（表33-8）。

表33-8　皮膚放射損傷的劑量范圍

*以引起皮膚紅斑劑量為100，引起皮膚其他表現(xiàn)的劑量相當于紅斑劑量的百分率

電離密度較大，穿透能力較小的β射線和軟X線，大部分為皮膚淺層吸收，易引起皮膚損傷。相反，電離密度較小，穿透能力較大的硬X線和γ射線，易透過皮膚表層達深層組織，故引起體表皮膚損傷所需的劑量就較大。

2.劑量率與照射間隔 一般地說，劑量率愈大，照射間隔時間愈短，皮膚的生物效應(yīng)愈大。如用90Srβ射線照射大鼠皮膚，當劑量率為0.04Gy/h，總劑量達120Gy時，僅見皮膚紅斑反應(yīng)：而當劑量率為10Gy/h，總劑量僅60Gy時，則所有受照射動物均產(chǎn)生干性脫屑，80%受照射動物還產(chǎn)生濕性脫屑。又如：一次對皮膚照射20Gy，經(jīng)很短的潛伏期后，即發(fā)生明顯的損傷。如果總劑量同樣是20Gy，按1Gy/d分次照射，則紅斑也不發(fā)生。

3.機體和皮膚的敏感性 不同年齡的皮膚對電離輻射的敏感性不同。兒童的皮膚較成年人敏感性高，60歲以下人的皮膚對電離輻射的反應(yīng)性較低。女性皮膚比男性敏感，尤其在妊娠、月經(jīng)期反應(yīng)更明顯。皮膚的基底細胞和毛囊細胞的敏感性較其他層細胞為高，一般認為，不同部位皮膚的敏感性亦有差異。其敏感程度排列如下：面部＞頸前＞腋窩＞四肢屈側(cè)＞腹部。某些疾病如腎炎、心臟病、各種皮炎等可增加其敏感性。

4.理化因素 當皮膚由于寒冷、冷傷或受壓迫等引起血循環(huán)不良時，對輻射的敏感性增加。熱、光、紫外線以及引起充血的化學(xué)物質(zhì)（如碘、酸、堿等），能提高皮膚對射線的敏感性。

5.落下灰

（1）β射線的劑量和能量：皮膚受落下灰中β射線照射的劑量愈大，損傷愈嚴重。落下灰中β射線的能量只能引起表皮和真皮層損傷。

（2）沾染程度和沾染時間：落下灰β射線引起皮膚損傷是由于落下灰直接沾染暴露部位皮膚，沾染量大，且持續(xù)照射一定時間不及時洗消所引起。而沾染后立即淋浴或沖洗，則很少引起β射線損傷。

（3）體表防護情況：落下灰引起的皮膚損傷，主要發(fā)生于暴露部位及易于蓄積灰塵的部位，如頭、頸、腰部。處于有防護的室內(nèi)或事先采取防護措施的人員，則無皮膚β射線損傷。

（4）落下灰的理化性質(zhì)：落下灰中有些成分具有刺激性或腐蝕性，可加重皮膚放射損傷。

【臨床表現(xiàn)】

1.急性皮膚放射損傷 一次大劑量照射或短時間多次照射皮膚后所引起的皮膚放射損傷。臨床上分為三度（Ⅰ度：5 Gy，紅斑、脫毛反應(yīng)；Ⅱ度：10 Gy，水皰反應(yīng)；Ⅲ度：＞15 Gy，潰瘍、壞死反應(yīng)）。臨床經(jīng)過分為四期：初期反應(yīng)期、假愈期、癥狀明顯期（反應(yīng)期）和恢復(fù)期（表33-9）。

2.慢性皮膚放射損傷 慢性皮膚放射損傷是由于經(jīng)常受到小劑量電離輻射局部照射所引起的。一般多見于長期接觸放射源，而又不注意皮膚防護的工作人員；也可由急性放射損傷轉(zhuǎn)化所致。按病變特點，通常分為慢性放射性皮炎、硬結(jié)性水腫、晚期放射性潰瘍和放射性皮膚癌4種。其中以慢性放射性皮炎最常見，放射性皮膚癌少見。

（1）放射性皮炎：病變發(fā)展慢，很像慢性干性濕疹，受傷處出現(xiàn)彌漫性或局限性紅斑，皮膚干燥、粗糙、甚至皸裂。有時可發(fā)生脫皮或皮膚角化癥，也可出現(xiàn)局部色素沉著，皮下可見血管或毛細血管擴張。指甲暗晦、變脆、粗糙，失去光澤，并常出現(xiàn)裂紋。汗腺和皮脂腺部分或完全萎縮，分泌功能降低甚至消失。毛囊多數(shù)萎縮，毛發(fā)脫落。

表33-9　各度β射線皮膚損傷的臨床表現(xiàn)

（2）硬結(jié)性水腫：一般在照后數(shù)月，損傷部位逐漸出現(xiàn)一種非可陷性水腫，觸摸時硬實。以后，由于皮膚失去彈性，壓迫時又形成不易消失的凹陷。局部皮膚萎縮、菲薄、干燥，常伴有色素沉著，皮下毛細血管擴張。有時出現(xiàn)粗糙皸裂或形成潰瘍，可引起劇烈疼痛。

（3）放射性潰瘍：慢性潰瘍與晚期壞死，可在急性皮膚放射損傷基礎(chǔ)上發(fā)生；也可在照射后數(shù)月或數(shù)年發(fā)生。這種潰瘍或壞死性病變，常發(fā)生于皮膚損傷的晚期和硬結(jié)性水腫的部位，且會繼續(xù)向深層發(fā)展，可累及骨骼和體腔，如腹腔、盆腔等。愈合很慢，常伴有劇痛。有時可轉(zhuǎn)化為放射性癌腫。

（4）放射性皮膚癌：可見于慢性放射性皮炎晚期，在損傷部位過度角化、萎縮、毛細血管擴張、瘢痕增生，潰瘍長久不愈的基礎(chǔ)上可轉(zhuǎn)化成皮膚癌。從照后到癌變，其潛伏期平均20～25年；從出現(xiàn)慢性放射性皮炎到癌變，平均10年左右。皮膚癌發(fā)生率低，且很少轉(zhuǎn)移。

3.皮膚β射線損傷的特點

（1）具有潛伏期：潛伏期的長短與皮膚所接受的照射劑量大小有關(guān)。照射劑量越大，潛伏期越短，一般為1至數(shù)周不等。

（2）病變多在身體裸露部位：落下灰必須與皮膚直接接觸而且要達到足夠劑量時，才能引起皮膚放射損傷。因此病變多見于頭部、雙手等暴露部位以及多汗易積垢的頭皮、腋窩、肘窩、腰圍等部位。

（3）損傷較表淺：主要引起表皮和真皮淺層及有關(guān)附屬器（毛囊、皮脂腺等）的損傷，多為Ⅰ～Ⅱ度損傷。這是由于β射線穿透力較低所決定的。

（4）病程較長：β射線引起的皮膚損傷，很少轉(zhuǎn)變?yōu)槁苑派湫云ぱ住５蠖纫陨系摩律渚€皮膚損傷可轉(zhuǎn)變?yōu)槁匝装Y，癥狀可持續(xù)半年以上，甚至經(jīng)久不愈。

【診斷】

1.病史 主要依據(jù)：①機體局部遭受電離輻射作用的歷史；②放射性落下灰沾染情況，③個人防護條件；損傷的局部表現(xiàn)及發(fā)展的緩急等。

2.癥狀與體征 臨床上凡有以下癥狀與體征應(yīng)考慮為皮膚急性放射損傷。

（1）在接觸放射性物質(zhì)過程中或接觸后數(shù)天內(nèi)，接觸部位皮膚出現(xiàn)紅斑、灼痛、腫脹或麻木等；

（2）上述癥狀持續(xù)1～3d后紅斑逐漸消失，腫、痛減輕或消失；

（3）繼首次紅斑消退或上述癥狀減輕、消失之后再次出現(xiàn)紅斑、腫脹、灼痛等，并逐漸加重；

（4）重者局部皮膚繼二次紅斑后，逐漸形成水皰、壞死、糜爛或潰瘍等。

3.其他 長期從事放射工作或接觸放射性物質(zhì)、皮膚受照射量較大的人員，以及皮膚急性放射損傷半年未愈，皮膚出現(xiàn)脫毛、干燥、脫屑、萎縮變薄、色素沉著或潰瘍經(jīng)久不愈者，應(yīng)診斷為慢性皮膚損傷。

【治療】

1.救治原則

（1）盡快脫離放射源，消除放射性沾染，避免再次照射。

（2）保護皮膚的損傷部位，防止外傷和理化刺激。

（3）消除炎癥，防止繼發(fā)感染，促進組織愈合。

（4）對經(jīng)久不愈的潰瘍，可手術(shù)治療。

（5）在合并有急性放射病時，全身和局部病變可互相影響，因此，在局部治療的同時，應(yīng)積極進行全身性治療。若患者正處放射病極期，全身治療則是主要的，局部可行保護性處理。

2.急性皮膚放射損傷

（1）Ⅰ度損傷創(chuàng)面：保護創(chuàng)面，避免一切理化刺激，初期反應(yīng)期與假愈期受傷部位涂以無刺激性止痛的外用粉劑、洗劑、乳劑或冷霜等。如爐甘石洗劑、清涼油、冷霜、冰片淀粉等，有紅斑反應(yīng)時，局部涂止癢清涼油、氫地油、0.1%醋酸曲安西龍軟膏或5%苯海拉明霜等，以減輕皮膚紅腫和灼痛。恢復(fù)期可用復(fù)方甘油、冰蚌油以滋潤皮膚。

（2）Ⅱ度損傷創(chuàng)面：初期和假愈期處理原則與Ⅰ度損傷基本相同，灼痛明顯時，可使用呋喃西林、硼酸及氯己定溶液冷敷，重者可用1%普魯卡因封閉。當發(fā)生水皰時，應(yīng)積極防止或減輕感染，促進創(chuàng)面愈合。對于較小的水皰，張力不大者可保留皰皮，讓自行吸收。對于較大或張力大的水皰應(yīng)在無菌操作下低位穿刺排液，或剪開一小口放液，然后以凡士林紗布覆蓋后加壓包扎2～3d。如形成糜爛面可選用潰瘍油、復(fù)生膏、維生素B12、植物凝血素（PHA）等換藥。有繼發(fā)感染時，可應(yīng)用慶大霉素、卡那霉素等抗生素溶液濕敷。

（3）Ⅲ度損傷創(chuàng)面：治療比較復(fù)雜、困難。急性損傷早期同Ⅱ度損傷，在反應(yīng)期的治療原則以鎮(zhèn)靜、止痛和防止感染為主。局部疼痛劇烈時，可用1%普魯卡因作離子導(dǎo)入。損傷創(chuàng)面可用抗生素溶液與潰瘍油交替換藥。

（4）手術(shù)療法

①手術(shù)適應(yīng)證：各部位Ⅲ度損傷的急慢性期、壞死、潰瘍直徑超過3 cm者；功能部位（如手）的Ⅱ度損傷急性性期。早期手術(shù)以防止關(guān)節(jié)畸形，保證功能的恢復(fù)；大面積Ⅱ度損傷的急性期伴有全身放射病，內(nèi)臟損傷或全身中毒反應(yīng)明顯時，也應(yīng)考慮手術(shù)處理皮膚損傷，以利于全身放射損傷治療。創(chuàng)面經(jīng)久不愈，具有惡變趨勢者。

②手術(shù)時機：對急性皮膚放射損傷，可根據(jù)局部所受照射劑量和臨床表現(xiàn)判斷損傷深度，一般在傷后1～2個月壞死、潰瘍的境界基本清楚后即可采取手術(shù)治療。主要是切除壞死組織，創(chuàng)面較大較深時可做皮膚或皮瓣移植。對四肢肌肉和骨骼壞死嚴重者，非手術(shù)療法無效時，應(yīng)進行外科治療。必要時可考慮截肢手術(shù)，但應(yīng)十分慎重。

（5）全身性治療措施：給予高蛋白、高維生素飲食、多次少量輸血等強壯療法。要特別注意機體中毒和脫水的防治，適量補液（輸注血漿、葡萄糖、抗休克液等）。

3.慢性皮膚放射損傷 對無皸裂和潰瘍的慢性放射性皮炎，應(yīng)保護皮膚免受再次照射和各種刺激，一般不需特殊治療。對慢性放射性潰瘍可采用非手術(shù)療法和外科方法處理。非手術(shù)療法是應(yīng)用紅降汞軟膏、920軟膏、10%石炭酸軟膏等，也可使用組織療法。非手術(shù)療法無效時，進行外科治療。手術(shù)時，應(yīng)將病變邊緣和深部組織全部切除，術(shù)后進行皮膚或皮瓣移植。硬結(jié)性水腫可用石蠟療法，可應(yīng)用各種蛋白制劑也有效果。也可應(yīng)用組織療法及能夠促進局部血循環(huán)的藥物，如鞣酸和維生素P等。對放射性皮膚癌的治療，主要是手術(shù)切除。

（羅成基）