第四節(jié)　遺傳過敏性皮炎

遺傳過敏性皮炎(AD)又稱特應(yīng)性皮炎、異位性皮炎或異位性濕疹，是一種與異位性(遺傳過敏性)素質(zhì)有關(guān)的慢性、復(fù)發(fā)性、瘙癢性、炎癥性皮膚病。若患者血清IgE高，可伴發(fā)哮喘和過敏性鼻炎。中醫(yī)的“奶癬”、“胎斂瘡”即是本病嬰兒期的表現(xiàn)。

一、病因病機

中醫(yī)認(rèn)為本病的形成系胎中蘊熱蘊毒或飲食失調(diào)，脾失健運，內(nèi)蘊濕熱，外受風(fēng)濕熱邪而致。胎毒與風(fēng)濕熱邪相合，搏于肌膚則起紅斑、丘疹、水皰；熱盛肉腐則見糜爛，流液；風(fēng)盛則瘙癢不休；熱擾神明則煩躁，寐不安。西醫(yī)目前尚未完全清楚本病病因，一般認(rèn)為本病的發(fā)病機制與遺傳、免疫和對生理藥理介質(zhì)反應(yīng)異常有關(guān)。約70%患者有家族遺傳過敏史。AD患者發(fā)生魚鱗病、斑禿、白癜風(fēng)等病比普通人多。本病與過敏性疾病的關(guān)系密切，患者本人及其家族成員往往曾患異位性皮炎、哮喘、過敏性鼻炎、過敏性結(jié)膜炎、蕁麻疹、血管性水腫等變態(tài)反應(yīng)性疾病，并伴有某些血清學(xué)異常(IgE抗體增高)和血液學(xué)異常(嗜酸性粒細(xì)胞增多)。本病兒童常對某些食物過敏，易致敏的食物有蛋、牛奶、魚、蝦類，也有對果品、芒果等過敏的。免疫異常主要表現(xiàn)為因遺傳素質(zhì)而過量形成IgE，以及遲發(fā)型細(xì)胞變態(tài)反應(yīng)的減弱?；颊甙准?xì)胞和表皮細(xì)胞對β腎上腺素能性激動劑的反應(yīng)遲鈍，所產(chǎn)生的cA MP水平及抑制表皮細(xì)胞的核分裂功能降低，β腎上腺素能受體與β興奮劑親和力下降，腎上腺素能受體比率增高等。此外，尚發(fā)現(xiàn)單一核細(xì)胞內(nèi)cA MP-磷酸二酯酶(PDE)活性增高，使cA MP水平下降。同時AD患者可能存在必需脂肪酸(EFA)代謝異常。

二、臨床表現(xiàn)

(一)發(fā)病年齡

通?？煞譃槿齻€階段即嬰兒期(出生至2歲)、兒童期(2～12歲)及成人期(12歲至成年)。多數(shù)病例常在出生后2個月至6個月發(fā)病，個別可提前。患兒多較肥胖。好發(fā)于寒冷季節(jié)。

(二)皮損分布

嬰兒期俗稱嬰兒濕疹。損害部位主要在額、面頰、耳郭、頭皮及下頰部，四肢和全身也可發(fā)生。兒童期皮損主要分布在面部，也可累及軀干、四肢，常局限腘窩及肘窩等處。成人期皮疹好發(fā)于肘窩、腘窩、四肢或軀干。

(三)皮損特點

本病的癥狀多種多樣，其炎癥可由急性到慢性，反復(fù)發(fā)作，有劇烈瘙癢，病程較長。各期有不同表現(xiàn)，隨著年齡的增長，皮疹的特點也有所改變。有些患者各期癥狀依次發(fā)展，但也有的僅有一兩個階段。

嬰兒期皮損往往表現(xiàn)為急性或亞急性炎癥，癥狀較重，病程較短。約半數(shù)AD嬰兒可在18個月之前自愈，其余則可能延續(xù)至其他期。初起為急性紅斑，漸漸在紅斑基礎(chǔ)上出現(xiàn)針頭至粟粒大的丘疹、丘皰疹及水皰，可密集成片。皮疹呈多形性，瘙癢明顯。搔抓重者可有表皮抓破，漿液滲出及紅腫，滲液干后結(jié)痂。頭皮可呈黃色脂溢性痂。病情時重時輕，某些食物如雞蛋、牛奶、魚以及出牙、氣候突變等因素可使病情加劇，一般常在2歲內(nèi)逐漸痊愈。皰疹樣濕疹是嬰兒遺傳過敏性皮炎中接觸單純皰疹患者，被單純皰疹病毒感染的嚴(yán)重并發(fā)癥。經(jīng)5～9天潛伏期后，首先發(fā)生高熱、頭痛、惡心、嘔吐等全身癥狀。原有的濕疹損害突然紅腫擴大，其上出現(xiàn)密集水皰，以后變?yōu)槟摪挘卣呖沙裳?，皰中央有臍窩，周圍繞有紅暈，皮疹可融合成片，附近淋巴結(jié)腫大。其他部位正常皮膚上可生典型皰疹，可合并病毒性臍炎、腦炎、扁桃體炎、中耳炎及肺炎等，病情險惡。本病如經(jīng)積極治療約1～2周后可逐漸痊愈，皮疹干涸、結(jié)痂、消退，預(yù)后可遺留淺在性瘢痕。

兒童期皮炎潮紅常比嬰兒期為輕，丘疹暗紅，滲出較輕，可有抓破。久之，皮疹肥厚呈苔蘚樣變。少數(shù)可呈結(jié)節(jié)性癢疹樣損害，呈黃豆大小、角化明顯的隆起性堅硬結(jié)節(jié)，正常皮色或暗褐色，表面粗糙，散布于四肢伸側(cè)。附近淋巴結(jié)可腫大。

成人期可從兒童期發(fā)展而來或直接發(fā)生。皮損常為苔蘚樣變或呈急性或亞急性濕疹樣損害。

除上述癥狀外，患者常伴全身皮膚干燥，或是輕度魚鱗病樣改變，手掌紋理粗重，面色常較蒼白，眼眶周圍輕度色素沉著，呈淡褐色暈。皮膚經(jīng)鈍物刺激后呈白色劃痕，冷熱刺激，情緒波動、出汗及毛織品接觸均易使瘙癢加劇。約60%～70%可伴有支氣管哮喘或過敏性鼻炎史。

(四)自覺癥狀

陣發(fā)性劇烈瘙癢?；純和摁[不安、睡覺時躁動。搔抓和摩擦可使皮損明顯加重。偶爾可伴有發(fā)熱、腹瀉、營養(yǎng)不良等全身癥狀。

三、實驗室檢查

(一)血液學(xué)和血清學(xué)檢查

外周血嗜酸性粒細(xì)胞增多。T淋巴細(xì)胞(尤其是TS)減少，B細(xì)胞增多。血清IgE含量明顯增高。

(二)皮膚試驗

對某些變應(yīng)原(如真菌、花粉、毛屑)的速發(fā)型變態(tài)反應(yīng)常呈陽性。用結(jié)核菌素、念珠菌素等做皮內(nèi)試驗(遲發(fā)型變態(tài)反應(yīng))，多為陰性或弱陽性。

(三)皮膚白色劃痕

試驗用鈍器劃皮膚，皮膚出現(xiàn)白色劃痕(正常人呈紅色)。

四、診斷和鑒別診斷

嬰兒和兒童期皮疹多見于面部及四肢伸側(cè)或肘及腘窩，呈紅斑、丘疹及滲出等多形性損害：青年和成人的損害常為肢體屈側(cè)或伸側(cè)的苔蘚樣變，皮疹瘙癢劇烈，呈慢性復(fù)發(fā)性過程。確定患兒是否具有“異位性”素質(zhì)，對AD的診斷有重要意義，主要依據(jù)為：個人或家庭中有遺傳過敏史(哮喘、過敏性鼻炎、遺傳過敏性皮炎)、IgE抗體測定和某些藥理學(xué)試驗。

須做鑒別診斷的疾病包括嬰兒脂溢性皮炎、過敏性接觸性皮炎和疥瘡等。

五、辨證

(一)胎熱證

嬰兒期為主，皮疹常在兩頰發(fā)生紅斑，針尖大小密集丘疹、丘皰疹、水皰和滲出，滲液干涸則結(jié)橘黃色痂皮，痂剝脫后又顯露出潮紅的糜爛面。舌質(zhì)紅，苔少，指紋紫色。

(二)濕熱證

兒童期為主，皮疹以針頭大丘疹、丘皰疹和小水皰為多見，部分融合成片。輕度浸潤，并多集中在肘窩、腘窩等區(qū)域。自覺癢重，搔破滲血或滲液。舌質(zhì)紅，苔薄黃，脈濡數(shù)。

(三)血燥證

成人期為主，皮疹主要發(fā)生在肘、膝、頸等處，肥厚而呈苔癬樣變，境界不明顯，搔抓或摩擦刺激后則有少量滲出或血痂，干燥，甚則干裂不適，夜間尤重。舌質(zhì)淡紅，苔少，脈細(xì)數(shù)。

六、治療

(一)中醫(yī)治療

1.胎熱型

治宜清心導(dǎo)赤，護(hù)陰止癢。方用三心導(dǎo)赤散加減：連翹心、山梔心各3g，蓮子心、玄參、生地、赤茯苓各6g，山藥、車前子(包煎)、沙參各12g，木通1.5g。

2.濕熱證

治宜清熱，祛濕，止癢。方用除濕胃苓湯加減：茯苓皮、炒黃柏、陳皮、苦參各10g，豬苓、地膚子、白鮮皮、生黃芪各12g，生苡仁、赤小豆各15g，蒼耳子、蟬衣各6g。

3.血燥型

治宜滋陰除濕，潤燥止癢。方用滋陰除濕湯加減：當(dāng)歸、炒白芍、柴胡、黃芪各12g，熟地、地骨皮、益母草各15g，炒知母、澤瀉、防風(fēng)、何首烏、甘草各10g。

(二)西醫(yī)治療

1.全身治療

(1)抗組胺類藥：主要起鎮(zhèn)靜止癢作用。常用撲爾敏4mg，每日3次。小兒皮損消退后，最好仍繼續(xù)用數(shù)日。

(2)抗生素：對皮損廣泛且有糜爛、滲液的病例，即使沒有明顯細(xì)菌感染的表現(xiàn)，也應(yīng)適當(dāng)給予抗生素治療。如紅霉素250mg，每日4次。

(3)類固醇激素：原則上不用于一般病例，但異位性哮喘例外。對嚴(yán)重病例，為盡快控制癥狀，可短期(2～3周)使用。

(4)月見草油：只試用于對常規(guī)療法無效的病例。療程至少2～3個月以上。

(5)免疫抑制劑：包括硫唑嘌呤、環(huán)抱菌素A和干擾素等。對AD療效如何，目前尚無足夠資料證實。

2.局部治療

(1)類固醇激素：含本品的霜劑可用于炎癥較重但無明顯糜爛、滲液的皮損。在療程中應(yīng)適當(dāng)更換品種，起初先用強效的，以盡快控制癥狀，數(shù)日后逐漸換成中、低效的。對不同部位的皮損，在品種選擇方面也應(yīng)加以注意。皮損面積廣泛，尤其嬰幼兒，宜選用作用較弱或較低濃度的制劑。

(2)抗生素：用于有感染的皮損。常與類固醇激素并用。莫匹羅星(百多邦)軟膏有良效。

(3)焦油類：煤焦油、糠餾油等對AD有效，常用其糊劑，單獨外涂或與激素制劑并用。

(4)其他外用藥：皮損面積廣泛，不宜用激素霜劑時，可外涂其他作用溫和的制劑，如氧化鋅霜或糊劑(可加入5%煤焦油溶液)和潤滑劑。

七、預(yù)防與調(diào)攝

(1)除重視藥物治療外，同時應(yīng)注意觀察食物反應(yīng)，合理避免過敏性食物。

(2)保護(hù)皮膚，勿過度洗燙，避免過多肥皂刺激及過度搔抓。避免紡織類衣物直接接觸皮膚。

(3)注意發(fā)現(xiàn)加劇病情的環(huán)境因素并盡力避免。

(劉華杰)