第三章　新生兒體格檢查

新生兒在生后24 h內(nèi)應(yīng)進(jìn)行全面的體格檢查。初次檢查須注意：是否存在先天畸形；是否成功建立呼吸；胎齡、產(chǎn)程、分娩、止痛、麻醉對(duì)新生兒的影響程度；是否存在感染或代謝性疾病癥狀。雖然無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)資料，但首次體格檢查可能較其他檢查可以發(fā)現(xiàn)更多的畸形。

檢查時(shí)新生兒應(yīng)是赤裸的，一般可迅速檢查是否有嚴(yán)重畸形，是否有黃疸或糞染，是否存在呼吸困難。為避免受涼，最好將其放在加溫設(shè)備上，應(yīng)保持聽(tīng)診器溫暖以避免聽(tīng)診時(shí)患兒哭鬧。檢查一般按順序進(jìn)行，因?yàn)閶雰鹤畛鯐?huì)比較安靜，而此時(shí)你最需要他的合作。安靜時(shí)很容易聽(tīng)診心臟和肺部。如果嬰兒煩躁，可給其一戴著手套的手指或安慰奶嘴供其吸吮。

一、一般檢查

1．一般狀態(tài)　觀察新生兒，記錄一般狀態(tài)（如反應(yīng)、活動(dòng)、皮膚顏色以及有無(wú)明顯的先天發(fā)育異常）。

2．生命指征

（1）體溫：應(yīng)標(biāo)明所測(cè)溫度是直腸溫（通常比口腔溫度高1℃）、口腔溫還是腋窩溫度（通常比口腔溫度低1℃）。

（2）呼吸：新生兒正常呼吸頻率為40～60次/min。

（3）血壓：血壓與胎齡、日齡和出生體重有關(guān)。

（4）脈搏：正常新生兒脈搏是100～180次/min（清醒時(shí)為120～160次/min，睡眠時(shí)為90～100次/min）。健康新生兒受到刺激時(shí)心率增快。

3．生長(zhǎng)發(fā)育一般指標(biāo)

（1）頭圍及其百分位：將測(cè)量卷尺經(jīng)耳上環(huán)繞前額（在眉上）和枕骨，測(cè)定枕額周長(zhǎng)，卷尺必須在耳以上；正常足月兒通常為33～38 cm。

（2）身長(zhǎng)及其百分位：參照生長(zhǎng)曲線。頭頂－足跟長(zhǎng)為48～53 cm。

（3）體重及其百分位：參照生長(zhǎng)曲線。正常體重為2．7～3．6 kg。

（4）胎齡評(píng)估：根據(jù)新生兒出生48 h內(nèi)的外表特征和神經(jīng)系統(tǒng)檢查估計(jì)新生兒的胎齡。

二、皮膚

（一）顏色

膚色可能是反映心臟呼吸系統(tǒng)功能是否正常的最重要指標(biāo)。新生兒上皮很薄，因此毛細(xì)血管氧合血液使其表現(xiàn)為粉紅色。早產(chǎn)兒較足月兒更紅，過(guò)期兒則更白。

1．多血樣（深玫瑰紅色）多血樣皮膚顏色多見(jiàn)于紅細(xì)胞增多癥患兒，也可見(jiàn)于氧合過(guò)度或體溫過(guò)高的新生兒。應(yīng)做紅細(xì)胞比容測(cè)定。新生兒紅斑表現(xiàn)為全身充血發(fā)紅，多出現(xiàn)在過(guò)渡期新生兒受刺激時(shí)，此為正?，F(xiàn)象，僅持續(xù)存在幾小時(shí)。

2．黃疸（高間接膽紅素血癥時(shí)皮膚呈黃色；高直接膽紅素血癥時(shí)皮膚呈黃綠色）至少一半的新生兒存在黃疸，但一般其峰值在出生后第3～4天。應(yīng)注意黃疸的程度和分布。新生兒可視性黃疸一般提示膽紅素水平大于50 mg/L。出生后24 h內(nèi)出現(xiàn)黃疸常提示Rh血型不合或敗血癥感染等。24 h后出現(xiàn)的黃疸除上述疾病外，還常見(jiàn)于ABO血型不合或生理性黃疸。

3．蒼白　皮膚蒼白可繼發(fā)于貧血、出生時(shí)窒息、休克或動(dòng)脈導(dǎo)管未閉，導(dǎo)管性蒼白通常提示存在動(dòng)脈導(dǎo)管未閉。

4．發(fā)紺　50 g/L脫氧血紅蛋白可使皮膚呈現(xiàn)青紫色。

（1）中心性發(fā)紺（皮膚、舌、口唇呈青紫色）：中心性發(fā)紺多由血氧低所致，與先天性心臟病或肺部疾病有關(guān)。

（2）周?chē)园l(fā)紺（皮膚呈青紫色，舌和口唇為粉紅色）：周?chē)园l(fā)紺通常與高鐵血紅蛋白血癥有關(guān)，其血紅蛋白二價(jià)鐵氧化成三價(jià)鐵。高鐵血紅蛋白不能攜帶氧和二氧化碳。該疾病多為接觸某些藥物或化學(xué)物質(zhì)（如硝酸鹽或亞硝酸鹽）以及遺傳因素所致。患兒治療用亞甲藍(lán)。

（3）肢端發(fā)紺（僅手足青紫）：肢端發(fā)紺對(duì)于剛出生的新生兒（或生后幾個(gè)小時(shí)內(nèi)的新生兒）或經(jīng)受寒冷刺激的患兒是正常的。如果一個(gè)日齡較大的新生兒，體溫正常而出現(xiàn)肢端發(fā)紺應(yīng)考慮到低血容量所致的外周灌注不足。

5．廣泛瘀斑　廣泛瘀斑通常與產(chǎn)程延長(zhǎng)及分娩困難有關(guān)，可引起早期黃疸。出血點(diǎn)（針尖狀出血）多局限在一個(gè)部位，對(duì)機(jī)體的影響不大，若進(jìn)行性加重或擴(kuò)散，應(yīng)考慮到凝血功能障礙。

6．皮膚花紋　灌注良好的新生兒呈粉紅色，而另一些患兒可出現(xiàn)明顯的發(fā)紺，還有一些患兒皮膚顏色與上述兩者都不同，通常表現(xiàn)為粉紅的底色上有青紫或青紫的底色上呈現(xiàn)粉紅樣，多繼發(fā)于低灌注、不適宜的氧療、不適宜的通氣或紅細(xì)胞增多。

7．花斑樣皮膚（紅色皮膚區(qū)域與正常顏色皮膚區(qū)域界限分明）原因未明，可為正常的、暫時(shí)的（通常持續(xù)不超過(guò)20 min），也可能與血液分流有關(guān)（持續(xù)肺動(dòng)脈高壓或動(dòng)脈收縮）。皮膚紅色的程度隨灌注程度而改變。分界線通常從頭到腹部將身體分為兩部分或發(fā)展為新生兒側(cè)臥位的一側(cè)。

8．斑點(diǎn)樣皮膚（花邊樣紅色）見(jiàn)于正常健康新生兒或受寒冷刺激、低血容量或感染的患兒，持續(xù)存在的斑點(diǎn)樣皮膚應(yīng)考慮到大理石樣皮膚，見(jiàn)于21－三體綜合征等。

9．胎脂　一種白色的油膩狀物質(zhì)分布于全身表面，以保持皮膚濕潤(rùn)，是正常的。

10．干燥皮膚　大多數(shù)足月新生兒無(wú)皮膚干燥。過(guò)期產(chǎn)兒可出現(xiàn)脫皮，先天性梅毒和念珠菌病時(shí)可在生后即出現(xiàn)脫皮。

（二）皮疹

1．粟粒疹　是皮脂腺擴(kuò)張產(chǎn)生的細(xì)小的白色皮疹，多見(jiàn)于鼻子、下頜、前額和胸部，無(wú)紅斑，發(fā)生率約為33%，多在生后數(shù)周消失。珍珠疹是大的單個(gè)的粟粒疹，見(jiàn)于外生殖器和乳暈。

2．中毒紅斑　紅色皮膚中間有黃白色丘疹，多在生后48 h明顯，軀干較四肢更常見(jiàn)，可持續(xù)7～10 d，丘疹的wright染色可見(jiàn)嗜酸性細(xì)胞。該皮疹多見(jiàn)于足月新生兒，可自行吸收。若出現(xiàn)于小于34周的患兒，應(yīng)考慮到其他疾病。

3．念珠菌尿布疹　白色念珠菌尿布疹表現(xiàn)為界線清楚的紅斑，周?chē)梢?jiàn)膿皰，多在皮膚皺褶處。用10%氫氧化鉀做皮損處的革蘭氏染色可見(jiàn)真菌芽孢。每日4次在患處涂抹制霉菌素軟膏或乳膏治療7～10 d。

4．新生兒痤瘡　多見(jiàn)于面頰、下頜和前額，由粉刺和丘疹構(gòu)成，無(wú)須治療，少數(shù)嚴(yán)重病例須應(yīng)用溫和的促脫皮藥物。

5．單純皰疹　可表現(xiàn)為膿皰樣小泡狀皮疹、囊皰、大水皰或脫皮。皮疹多見(jiàn)于胎兒頭皮監(jiān)測(cè)處、枕部或臀部（分娩時(shí)的先露部位）。

（三）痣

1．斑狀血管瘤　是一個(gè)真正的血管痣，見(jiàn)于枕部、眼瞼和眉間，生后1年內(nèi)可自行消失。眼睛、鼻子和口腔附近的血管瘤如影響生活和視覺(jué)時(shí)需要外科治療。

2．紅葡萄酒樣色斑　通常出生時(shí)即可見(jiàn)，壓之不變色，多終生存在。如覆蓋前額和上唇，則必須排除Sturge－Weber綜合征（覆蓋前額和上唇的紅葡萄酒樣色斑、青光眼和對(duì)側(cè)Jackson抽搐）。

3．胎斑　為深藍(lán)色或藍(lán)紫色的斑疹，經(jīng)常為大面積的，多見(jiàn)于后背、臀部或大腿，黑種人和亞洲人中發(fā)生率達(dá)90%，白種人發(fā)生率不足5%。多在4歲左右消失。這是最常見(jiàn)的胎記。

4．海綿狀血管瘤　海綿狀血管瘤通常表現(xiàn)為一個(gè)大的、囊狀的、邊界不清的紅色固定團(tuán)塊，存在于身體任何部位，隨年齡增長(zhǎng)大多數(shù)可縮小，但有些須要類(lèi)固醇激素治療，一些嚴(yán)重病例須外科手術(shù)切除。如伴有血小板減少，應(yīng)考慮Kasabach－Merritt綜合征（血小板減少與快速擴(kuò)大的血管瘤有關(guān)）。此類(lèi)患兒多須輸注血小板和凝血因子。

5．草莓狀血管瘤（斑狀血管瘤）　草莓狀血管瘤呈扁平狀、鮮紅色，界線清晰，好發(fā)于面部，?？勺孕邢耍?0%在7歲前消退）。

三、頭部

檢查新生兒頭型是否正常，有無(wú)產(chǎn)鉗或胎頭監(jiān)測(cè)電極所致的挫傷。對(duì)于腦積水或腦積水性無(wú)腦畸形應(yīng)給予顱骨透照。注意有無(wú)小頭畸形或大頭畸形。

1．前囟和后囟　前囟通常在12～18個(gè)月時(shí)閉合，后囟通常在2～4個(gè)月閉合。前囟過(guò)大多見(jiàn)于甲狀腺功能低下、骨骼發(fā)育異常（如成骨不全、低磷酸酯酶癥）及染色體異常和SGA。前囟膨隆多見(jiàn)于顱內(nèi)壓增高、腦炎或腦積水。前囟凹陷多見(jiàn)于新生兒脫水。前囟過(guò)小與甲狀腺功能亢進(jìn)、小頭畸形和顱縫早閉有關(guān)。

2．頭顱塑形　頭顱塑形是由于分娩過(guò)程中顱骨受壓所致的暫時(shí)性不對(duì)稱(chēng)。大多數(shù)為分娩時(shí)間過(guò)長(zhǎng)或陰道分娩所致，有時(shí)在剖宮產(chǎn)新生兒也可見(jiàn)到，在1周內(nèi)可恢復(fù)正常。

3．先鋒頭　是頭皮軟組織彌漫性腫脹，可跨越骨縫，多由于子宮或陰道壁擠壓胎頭形成，通常幾天內(nèi)可吸收。

4．頭顱血腫　是骨膜下出血，不跨越骨縫，多由于創(chuàng)傷性分娩或產(chǎn)鉗分娩所致。如懷疑顱骨骨折應(yīng)拍攝X射線片或CT掃描（頭顱血腫合并顱骨骨折的發(fā)生率＜5%）。應(yīng)監(jiān)測(cè)血細(xì)胞比容和膽紅素水平。頭顱血腫通常直至第3～4天才不再進(jìn)一步加重。絕大多數(shù)頭顱血腫在2～3周吸收，極少需要穿刺抽血。

5．帽狀腱膜下出血　出血發(fā)生在帽狀腱膜下，可跨越骨縫達(dá)到頸部和耳朵。如有凝血功能障礙或血容量丟失應(yīng)補(bǔ)充血容量和糾正凝血障礙。

6．顱內(nèi)壓增高　下述征象提示新生兒顱內(nèi)壓增高：前囟膨隆、骨縫分離、向上凝視障礙、頭皮靜脈顯露、頭圍增加。顱內(nèi)壓增高多見(jiàn)于腦積水、缺氧缺血性腦損傷、顱內(nèi)出血或硬膜下血腫。

7．顱縫早閉　是指一個(gè)或多個(gè)顱骨縫過(guò)早閉合。顱骨不對(duì)稱(chēng)的新生兒應(yīng)考慮此問(wèn)題。觸診時(shí)在骨縫上可觸及骨脊，且顱骨不能移動(dòng)，須行X射線檢查。有時(shí)須外科治療。

8．顱骨軟化　偶爾嬰兒會(huì)有顱骨軟化，顱骨軟乒乓球感（通常為頂骨）。在過(guò)期兒或成熟不良兒最常見(jiàn)。如果存在顱骨軟化，一般僅為偶然發(fā)現(xiàn)，會(huì)在數(shù)周內(nèi)消失，即使其在出生時(shí)表現(xiàn)顯著。如果軟化面積較大，可能繼發(fā)于低鈣血癥，成骨不全，梅毒也應(yīng)除外。

9．斜頭畸形　是指頭的形狀傾斜、不對(duì)稱(chēng)、變平。主要見(jiàn)于早產(chǎn)兒以及頭部總保持一個(gè)位置的新生兒。

10．骨縫移動(dòng)　可排除顱縫早閉?？蓪⒛粗阜謩e置于對(duì)側(cè)顱縫并交替推顱骨感覺(jué)其移動(dòng)。對(duì)于頭骨應(yīng)觀察尖頭畸形。應(yīng)注意骨縫移動(dòng)程度，其移動(dòng)可能相當(dāng)大。一般在出生后5 d內(nèi)其移動(dòng)減弱。如果頭圍在正常范圍內(nèi)且存在顱縫移動(dòng)，還須稍微注意一下囟門(mén)（大或?。?。很大的囟門(mén)提示骨化延遲，可能伴有甲狀腺功能低下癥、三體綜合征、宮內(nèi)營(yíng)養(yǎng)不良、低磷酸血癥、佝僂病及骨化缺陷。正常囟門(mén)壓力在嬰兒坐位時(shí)變軟。

四、頸部與面部

1．頸部　應(yīng)檢查頸部活動(dòng)度、甲狀腺腫大、甲狀舌或腮弓竇道。利用引發(fā)覓食反射使新生兒轉(zhuǎn)頭以進(jìn)行頸部檢查。偶爾會(huì)發(fā)現(xiàn)一側(cè)深凹陷而不對(duì)稱(chēng)。雖然凹陷可解釋為一肌肉或肌群可能的發(fā)育不良，但最常見(jiàn)的原因是胎頭持續(xù)偏向一側(cè)的胎位（頭盆傾勢(shì)不均）影響。觸摸胸鎖乳突肌檢查有無(wú)血腫和甲狀腺腫大，有無(wú)甲狀舌管囊腫。短頸見(jiàn)于特納綜合征、Noonail綜合征和Klippel－Feil綜合征。

2．面部　注意有無(wú)先天畸形，鼻、口腔和下頜形狀是否正常，注意有無(wú)眼距過(guò)寬或耳位過(guò)低。應(yīng)注意面神經(jīng)損傷，以單側(cè)面神經(jīng)損害最為常見(jiàn)。表現(xiàn)為哭鬧時(shí)面部不對(duì)稱(chēng)，癱瘓側(cè)嘴角下垂，鼻唇溝消失，不能閉眼、動(dòng)唇，有流涎。外傷所致的面神經(jīng)損傷多在生后1周內(nèi)消失，但也可持續(xù)數(shù)月。如果面癱持續(xù)存在，應(yīng)排除面神經(jīng)缺如。

五、五官檢查

1．耳朵　注意大小、形狀、位置、是否存在外耳道及耳前竇道或凹陷。連接眼的內(nèi)眥和外眥畫(huà)一假想水平線，與頭顱縱軸垂直，如耳郭低于該水平線，稱(chēng)為耳位過(guò)低。耳位過(guò)低可見(jiàn)于多種先天畸形（最常見(jiàn)的除了氨蝶呤對(duì)胎兒的影響以外，還有18－三體綜合征等）。耳前的乳突刺瘤常見(jiàn)，多為正常。毛狀耳見(jiàn)于糖尿病母親嬰兒。當(dāng)新生兒對(duì)聲音有眨眼反應(yīng)時(shí)可測(cè)定大體聽(tīng)力。

2．眼睛　眼科檢查包括：鞏膜出血，黃疸，結(jié)膜滲出，虹膜顏色，瞳孔大小，對(duì)稱(chēng)性，眼外肌運(yùn)動(dòng)，聚合能力。在出生后前2 d，有時(shí)因眼瞼水腫而不能行眼科檢查。如果是這樣，應(yīng)記住以便于以后隨訪檢查。正常角膜水平直徑不超過(guò)10．5 mm。青光眼表現(xiàn)為巨大模糊的角膜。用檢眼鏡檢查有無(wú)紅色光反射。鞏膜正常是白色的，早產(chǎn)兒由于鞏膜較足月兒薄，故呈淡藍(lán)色。如鞏膜呈深藍(lán)色，應(yīng)除外成骨不全。

（1）先天白內(nèi)障：可有晶狀體混濁和光反應(yīng)消失，常須眼科專(zhuān)家早期進(jìn)行評(píng)估。

（2）結(jié)膜下出血：創(chuàng)傷性分娩時(shí)，由于結(jié)膜毛細(xì)血管破裂所致，見(jiàn)于5%的新生兒。

（3）結(jié)膜炎。

3．鼻　如懷疑單側(cè)或雙側(cè)鼻后孔閉鎖時(shí)，應(yīng)下鼻胃管證實(shí)。新生兒多用鼻呼吸，故雙側(cè)鼻后孔閉鎖時(shí)，患兒出現(xiàn)嚴(yán)重的呼吸窘迫。鼻翼扇動(dòng)提示呼吸窘迫。鼻塞和分泌物是先天梅毒的典型表現(xiàn)。對(duì)燈光刺激或存在藥物撤退綜合征時(shí)可出現(xiàn)打噴嚏。

4．口腔　檢查軟硬腭以發(fā)現(xiàn)有無(wú)腭裂存在。舌系帶過(guò)短常須外科手術(shù)治療。

（1）舌下囊腫：是一個(gè)口腔底的囊性腫脹，可自行消退。

（2）Epstein珠：角蛋白潴留形成的囊腫，位于軟硬腭交界處，是正?，F(xiàn)象，可自行消退。

（3）黏液囊腫：由于涎腺管受損形成，位于口腔黏膜上，可自行消退。

（4）新生牙：是低位的門(mén)牙，須行X射線檢查以區(qū)分下述兩種類(lèi)型，給予不同的處理。

1）脫落前的牙：1/4 000的新生兒可有牙齒過(guò)多，此類(lèi)牙齒多松動(dòng)，牙根缺如或發(fā)育不良，應(yīng)給予拔除以避免誤吸。

2）真脫落牙：是過(guò)早萌出的真牙，發(fā)生于不足1/2 000的新生兒，無(wú)須拔除。

（5）巨舌癥：巨舌可為先天的或后天獲得性的。局部巨舌多繼發(fā)于先天血管瘤。巨舌癥見(jiàn)于Beckwith綜合征（巨舌、巨體、臍膨出和嚴(yán)重的低血糖）和糖原累積病。

（6）唾液過(guò)多：見(jiàn)于食管閉鎖和食管氣管瘺。

（7）鵝口瘡：口腔鵝口瘡在新生兒常見(jiàn)，是白色念珠菌感染征象，舌面、牙齦或頰黏膜上有白色片狀物。可用棉簽拭子取制霉菌素溶液擦涂口腔治療，每天3～4次，共7 d。

六、胸部及呼吸

新生兒呼吸頻率一般為40～60次/min。所有嬰兒的呼吸為周期性的而不是規(guī)律呼吸，早產(chǎn)兒較足月兒更明顯。因此，嬰兒可相當(dāng)平穩(wěn)地呼吸1 min左右，而后出現(xiàn)短暫呼吸停止（通常為5～10 s）。呼吸暫停經(jīng)常定義為可使嬰兒膚色由正常轉(zhuǎn)為不同程度的發(fā)紺的無(wú)呼吸時(shí)間，不是正常的表現(xiàn)，而周期性呼吸是屬于生理性的。呼吸暫停為異常延長(zhǎng)的無(wú)呼吸間期。如果嬰兒膚色粉紅、呼吸頻率少于60次/min，提示呼吸系統(tǒng)通常是正常的。無(wú)呼吸急促的明顯呼吸疾病罕見(jiàn)，除非嬰兒有嚴(yán)重的中樞神經(jīng)系統(tǒng)抑制。

1．視診　觀察胸部是否對(duì)稱(chēng)，不對(duì)稱(chēng)的胸部常提示張力性氣胸。正常新生兒應(yīng)無(wú)呼氣性呻吟，幾乎無(wú)鼻翼扇動(dòng)。呼吸急促、胸骨和肋間凹陷、呼氣性呻吟提示存在呼吸窘迫。嬰兒在哭鬧時(shí)（尤其早產(chǎn)兒）可有輕度三凹征；如果不伴呻吟，此種呼吸可認(rèn)為是正常的。

2．呼吸音　注意聽(tīng)診呼吸音是否存在和對(duì)稱(chēng)。最佳聽(tīng)診部位是左右腋下。呼吸音減弱或呼吸音不對(duì)稱(chēng)提示氣胸、縱隔氣腫或肺不張。如聽(tīng)不到呼吸音而能聽(tīng)到腸鳴音提示膈疝，須立即行X射線檢查，急診行外科治療。

3．漏斗胸　是指胸骨形狀改變，通常無(wú)臨床意義。

4．乳腺　足月新生兒乳腺直徑通常為1 cm，由于母親雌激素作用可異常增大（3～4 cm），此現(xiàn)象多持續(xù)不足1周，無(wú)臨床意義?？捎邪咨置谖?。副乳是一種正常變異。

七、心臟

注意心前區(qū)搏動(dòng)、心率、心律、心音性質(zhì)以及有無(wú)雜音。應(yīng)明確心臟在左位還是右位，可通過(guò)聽(tīng)診或觸診來(lái)判斷。

（一）檢查注意事項(xiàng)

正常心率在120～160次/min。隨著嬰兒的活動(dòng)而有變化，在嬰兒哭鬧、活動(dòng)、呼吸急促時(shí)升高，在安靜、呼吸緩慢時(shí)下降。從某種程度上來(lái)說(shuō)，此生理性緩慢為心臟無(wú)顯著抑制的重要提示。偶爾足月或過(guò)期兒在休息時(shí)心率可降至100次/min以下。正常嬰兒在受到刺激后心率上升。

雜音在新生兒期的意義不如其他時(shí)期大。有嚴(yán)重心臟病的嬰兒可能無(wú)雜音。另一方面，將要關(guān)閉的動(dòng)脈導(dǎo)管可造成暫時(shí)雜音，此期可能很響、令人憂慮。奔馬律可能是不良發(fā)現(xiàn)，而第二心音分裂可能沒(méi)問(wèn)題。

如在聽(tīng)診、觀察后發(fā)現(xiàn)任何問(wèn)題，如心臟異常位置、異常增大、心音亢進(jìn)。胸片是進(jìn)一步檢查的最好手段。心音遙遠(yuǎn)，尤其在合并呼吸癥狀時(shí)，經(jīng)常繼發(fā)于氣胸或縱隔氣腫。

（二）雜音

1．室間隔缺損　最常見(jiàn)的心臟缺陷，占先天性心臟病的25%。典型的雜音為響亮的、粗糙的，吹風(fēng)樣收縮期雜音（最佳聽(tīng)診位置是胸骨左緣下方）。臨床癥狀如充血性心力衰竭在生后2周后發(fā)生，最多見(jiàn)于出生后6周到4個(gè)月。缺損的室間隔大多數(shù)在1歲時(shí)可自行關(guān)閉。

2．動(dòng)脈導(dǎo)管未閉　表現(xiàn)為出生后2～3 d在胸骨左緣第2肋間可聽(tīng)到粗糙的、連續(xù)性、機(jī)器樣雜音?？上蜃箧i骨或沿胸骨左緣傳導(dǎo)，可見(jiàn)心前區(qū)搏動(dòng)增強(qiáng)，脈壓增大和水沖脈。

3．主動(dòng)脈縮窄　可聽(tīng)到收縮期噴射樣雜音，沿胸骨左緣向心尖部和肩胛間傳導(dǎo)，通常在背部最響。

4．周?chē)苑蝿?dòng)脈狹窄　在前胸、兩側(cè)腋下和背部可聽(tīng)到收縮期雜音，是由于主肺動(dòng)脈比周?chē)蝿?dòng)脈寬使血流紊亂形成湍流所致。通常持續(xù)至生后3個(gè)月，可能與風(fēng)疹綜合征有關(guān)。

5．左心發(fā)育不良綜合征　在出生后1～21 d在各個(gè)位置都可聽(tīng)到一個(gè)短的、收縮中期雜音，有時(shí)可聽(tīng)到奔馬律。

6．法洛四聯(lián)癥　典型表現(xiàn)為胸骨左緣響亮的、粗糙的、收縮期或全收縮期雜音，呈單一第二心音。

7．肺動(dòng)脈狹窄

（1）伴有室間隔缺損：第一心音后有一個(gè)柔和的收縮期雜音，伴有收縮期“咔嚓”音，第二心音響亮且單一。

（2）室間隔完整：多聽(tīng)不到雜音，可聞及單一的第二心音。

8．三尖瓣狹窄　沿胸骨左緣可聞及全收縮期雜音伴有單一的第二心音。

9．大血管轉(zhuǎn)位　多見(jiàn)于男孩。

（1）單純型心臟查體是正常的，X射線檢查和心電圖亦是正常的，但患兒出現(xiàn)明顯的發(fā)紺和呼吸急促。

（2）伴有室間隔缺損在胸骨左緣下方可聞及響亮的全收縮期雜音，生后3～6周患兒可出現(xiàn)充血性心力衰竭。

10．動(dòng)脈干　在胸骨左緣可聞及收縮期噴射性雜音，伴有細(xì)微震顫，第二心音響亮而單一。

11．房間隔缺損

（1）繼發(fā)孔缺損：在嬰兒期很少出現(xiàn)充血性心力衰竭，在胸骨左緣上方可聞及柔和的收縮期噴射樣雜音。

（2）原發(fā)孔缺損：在嬰兒期很少出現(xiàn)癥狀，在胸骨左緣下方可聞及肺噴射性雜音和早期收縮期雜音，可聞及第二心音分裂。

（3）共同房室通道：在嬰兒期可出現(xiàn)充血性心力衰竭，在前胸可聞及粗糙的收縮期雜音，如肺血流增加可聞及第二心音分裂。

12．異常肺靜脈回流

（1）部分性與房間隔缺損中的繼發(fā)孔缺損表現(xiàn)相似。

（2）完全性肺靜脈回流梗阻時(shí)聽(tīng)不到雜音，部分梗阻時(shí)沿胸骨左緣可聞及收縮期雜音，亦可聞及奔馬律，有時(shí)在胸骨左緣上方肺動(dòng)脈區(qū)可聞及連續(xù)性雜音。

13．先天性主動(dòng)脈狹窄　在胸骨右緣上方可聞及粗糙的收縮期雜音伴有震顫，向頸部及胸骨左緣下方傳導(dǎo)。若有嚴(yán)重的左心力衰竭，雜音可能減弱。在嬰兒期當(dāng)狹窄嚴(yán)重引起肺水腫和充血性心力衰竭時(shí)患兒方出現(xiàn)癥狀。

14．肺動(dòng)脈狹窄（室間隔完整）如果狹窄嚴(yán)重，在肺動(dòng)脈區(qū)可聞及響亮的收縮期噴射樣雜音，向整個(gè)心前區(qū)傳導(dǎo)，可出現(xiàn)右心衰竭和發(fā)紺。如果狹窄較輕，在肺動(dòng)脈區(qū)可聞及短的肺動(dòng)脈收縮期噴射性雜音，伴有第二心音分裂。

（三）脈搏觸診

股動(dòng)脈、足背動(dòng)脈、橈動(dòng)脈和肱動(dòng)脈，在第1～2天經(jīng)常微弱。如果在出院時(shí)懷疑股動(dòng)脈異常，應(yīng)測(cè)量上下肢血壓。動(dòng)脈導(dǎo)管未閉時(shí)脈搏洪大。如未觸及股動(dòng)脈搏動(dòng)或搏動(dòng)減弱，應(yīng)考慮到主動(dòng)脈縮窄，但存在狹窄的嬰兒其血壓在動(dòng)脈導(dǎo)管未閉的前幾天可以正常。

（四）檢查有無(wú)充血性心力衰竭表現(xiàn)

充血性心力衰竭的表現(xiàn)包括肝大、奔馬律、呼吸急促、肺部喘鳴和啰音、心動(dòng)過(guò)速以及脈搏異常。

八、腹部

新生兒腹部檢查不同于較大嬰兒，在此檢查方面有更大的優(yōu)勢(shì)，可以反復(fù)檢查。

1．視診　上腹部器官（如肝、脾、腸）經(jīng)?？赏ㄟ^(guò)腹壁觀察到，尤其是瘦的新生兒、早產(chǎn)兒。偶爾可觀察到肝臟邊界，腸型也容易看到。先天畸形或腫塊造成的腹部不對(duì)稱(chēng)經(jīng)常是最先可發(fā)現(xiàn)的。明顯的腹部缺損包括臍膨出（腸管被腹膜覆蓋，臍部位置居中）、腹裂（腸管無(wú)腹膜覆蓋，缺損常位于臍的右側(cè)）。舟狀腹常提示膈疝。

2．聽(tīng)診　注意聽(tīng)診腸鳴音。

3．觸診　觸診腹部注意有無(wú)膨脹、壓痛和腫塊。觸診宜在新生兒安靜或哺乳時(shí)進(jìn)行。開(kāi)始腹壁觸診時(shí)輕壓或撫摸，由下腹向上，以發(fā)現(xiàn)肝脾邊界。正常在肋下可觸及肝臟1～2 cm，脾臟一般不能觸及。注意區(qū)別嬰兒腸道與較硬的肝臟，其他器官或模糊的團(tuán)塊。肝臟腫大見(jiàn)于充血性心力衰竭、肝炎或敗血癥。脾大見(jiàn)于巨細(xì)胞病毒感染、風(fēng)疹病毒感染或敗血癥。輕柔觸診腹部后，可能還需深度觸診，不僅由于肌肉發(fā)育不成熟，還因?yàn)槟c道無(wú)食物或空氣。生后前1～2 d?？捎|及腎臟，應(yīng)觸診是否有腎臟異常、缺如、異位腎或其他深部組織，多囊腎、腎靜脈血栓及腎積水時(shí)腎臟增大。腹部腫塊多與泌尿系統(tǒng)疾病有關(guān)。

九、臍部

正常時(shí)臍部有兩條動(dòng)脈和一條靜脈。在1000名單胎新生兒中有5～10人僅有一條臍動(dòng)脈，雙胎新生兒中有35～70人。具有兩條血管者（一條動(dòng)脈和一條靜脈）多提示有腎臟或遺傳性疾病（最常見(jiàn)的是18－三體綜合征），此類(lèi)患兒先天畸形、宮內(nèi)發(fā)育遲緩的發(fā)病率較高，圍生期死亡率亦較高。如臍部有異常應(yīng)行腹部超聲檢查。臍根部有分泌物、紅腫或水腫提示臍尿管未閉或臍炎。臍帶應(yīng)為半透明的，如呈黃綠色提示有胎糞污染，通常為胎兒窘迫所致。

十、肛門(mén)與外生殖器

（一）肛門(mén)

應(yīng)仔細(xì)檢查了解其開(kāi)放性、位置、大小（正常直徑10 mm），以除外肛門(mén)閉鎖。偶爾大的瘺被誤認(rèn)為正常肛門(mén)，但如果仔細(xì)觀察，會(huì)發(fā)現(xiàn)瘺的位置在正常肛門(mén)位置的前面或后面。足月兒生后48 h內(nèi)應(yīng)排胎便，早產(chǎn)兒可有胎便排出延遲。

（二）外生殖器

當(dāng)新生兒外生殖器顯示的性別特征不明確時(shí)應(yīng)進(jìn)行正規(guī)的內(nèi)分泌檢查才能確定性別。男嬰若有陰莖異常應(yīng)咨詢(xún)泌尿科專(zhuān)家。

1．男嬰

（1）正常出生時(shí)陰莖長(zhǎng)度大于2．5 cm。應(yīng)注意有無(wú)痛性陰莖勃起。新生男嬰多有明顯的包莖，陰莖扭轉(zhuǎn)發(fā)生率為15%。

（2）應(yīng)確定尿道口的位置，注意有無(wú)尿道下裂或尿道上裂，并注意其程度。

（3）應(yīng)注意睪丸是否在陰囊內(nèi)，有無(wú)腹股溝疝。早產(chǎn)兒的睪丸常未下降。應(yīng)觸診睪丸，識(shí)別附睪及血管。觸診睪丸時(shí)應(yīng)由內(nèi)環(huán)滑向陰莖上部的任何一側(cè)，將睪丸推向陰囊。每側(cè)睪丸大小應(yīng)該一致。觀察陰囊的顏色，如陰囊皮膚呈藍(lán)紫色多提示存在睪丸扭轉(zhuǎn)須立即進(jìn)行外科治療。

（4）陰囊是女性陰唇的類(lèi)似胚胎物質(zhì)，經(jīng)常會(huì)很大，并會(huì)對(duì)母體激素起反應(yīng)。足月兒陰囊皺褶發(fā)育良好，陰囊光滑多提示新生兒發(fā)育未成熟。鞘膜積液常見(jiàn)，但除非是交通型；否則，多在1歲左右消失，而不是腹股溝疝的前兆。

2．女?huà)搿z查陰唇和陰蒂，偶爾在陰道壁上可見(jiàn)黏膜贅。陰道分泌物通常是乳白色黏稠的，由于母親雌激素撤退的影響，陰道內(nèi)可有血性分泌物（假月經(jīng)）。陰唇始終是分離的，應(yīng)檢查陰道壁囊腫、處女膜閉鎖或其他更少見(jiàn)的異常。如陰唇融合而陰蒂增大，應(yīng)考慮腎上腺皮質(zhì)增生。足月兒陰唇可增大，陰唇過(guò)大多與母親用藥有關(guān)。

十一、脊柱、四肢、關(guān)節(jié)和淋巴結(jié)

1．脊柱　應(yīng)將嬰兒翻轉(zhuǎn)過(guò)來(lái)并用手托住其頭部。注意脊柱尤其下部腰椎及骶骨區(qū)有無(wú)缺損，任何異常的色素沉著或多毛斑均應(yīng)除外脊柱畸形的存在。位于骶骨或多毛的凹陷提示小的脊膜膨出或其他異?？赡?。

2．四肢　新生兒肢體常見(jiàn)問(wèn)題有指（趾）異常，畸形足。由于胎兒姿勢(shì)的原因，許多嬰兒腳前掌內(nèi)收，脛骨彎曲甚至扭轉(zhuǎn)。如果校正拉伸，腳前掌內(nèi)收經(jīng)常會(huì)在數(shù)周內(nèi)自行恢復(fù)，沒(méi)必要過(guò)分關(guān)注。輕度脛骨彎曲或扭轉(zhuǎn)也是正常的。手臂活動(dòng)減少應(yīng)考慮爾勃麻痹或一個(gè)鎖骨或其他骨骨折。

（1）并指（趾）畸形或異常的指（趾）融合多見(jiàn)第3、第4指和第2、第3趾，多有明確的家族史，年長(zhǎng)時(shí)可行外科治療。

（2）多指（趾）畸形在手或足有過(guò)多的指（趾）存在，有明顯的家族史，應(yīng)行X射線檢查以確定有無(wú)骨樣結(jié)構(gòu)。如無(wú)骨樣結(jié)構(gòu)，可在多余指（趾）處系上縫線直至其脫落。若有骨樣結(jié)構(gòu)存在，應(yīng)行外科切除。軸線部位的指（趾）過(guò)多與心臟異常有關(guān)。

（3）手掌皺褶常見(jiàn)于Down綜合征，但有時(shí)也是一種正常的變異。

（4）馬蹄內(nèi)翻足多見(jiàn)于男嬰，足屈曲內(nèi)翻，如可用輕柔的外力糾正，多可自行恢復(fù)；如不能，則須矯形外科治療同時(shí)隨訪。

3．髖關(guān)節(jié)脫位　先天性髓關(guān)節(jié)脫位發(fā)生率在活產(chǎn)兒約為1/800，多見(jiàn)于女性，多為單側(cè)，以左側(cè)為多見(jiàn)。脫位的主要臨床表現(xiàn)為背部皮膚皺褶的不對(duì)稱(chēng)和患側(cè)肢體短，股骨頭最常見(jiàn)是向后上脫位。檢查時(shí)將嬰兒的腿置于蛙狀位，中指置于股骨大轉(zhuǎn)子，拇指及示指抓住膝關(guān)節(jié)，用中指將股骨頭向下拉離床面、拇指向后推向床面，試著將股骨頭復(fù)位。如果存在脫位，會(huì)在其復(fù)位時(shí)感覺(jué)到股骨頭與眾不同的向上運(yùn)動(dòng)。髖臼內(nèi)韌帶摩擦的髖關(guān)節(jié)“咔嚓音”較脫位髖關(guān)節(jié)（髖關(guān)節(jié)重?fù)簦└Ｒ?jiàn)。已有資料顯示并非所有髖關(guān)節(jié)脫位在出生時(shí)即存在，因此近期將其定義為“髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良”。

4．淋巴結(jié)　約1/3的正常嬰兒可觸及淋巴結(jié)。其直徑一般小于12 mm，經(jīng)常見(jiàn)于腹股溝、頸部，偶爾在腋窩可見(jiàn)。

十二、神經(jīng)系統(tǒng)檢查

（一）檢查注意事項(xiàng)

有許多關(guān)于神經(jīng)系統(tǒng)方面的檢查，但如要準(zhǔn)確檢查還應(yīng)掌握更多的知識(shí)。出生時(shí)檢查有助于判斷，要特別重視。細(xì)致的檢查較浮淺檢查能發(fā)現(xiàn)更多信息。許多資深醫(yī)師體檢可發(fā)現(xiàn)嬰兒腦積水或其他明顯的顱內(nèi)損傷，這些在仔細(xì)檢查時(shí)也可能被忽略掉，只有通過(guò)頭顱超聲或頭顱透光照射檢查時(shí)才能發(fā)現(xiàn)。

在嬰兒體格檢查的前部分可能迅速獲得最可信的信息。有經(jīng)驗(yàn)的檢查者，能在進(jìn)行器官及生理系統(tǒng)檢查同時(shí)進(jìn)行神經(jīng)系統(tǒng)檢查?；顒?dòng)對(duì)稱(chēng)性、姿勢(shì)、肌張力、對(duì)握持或打擾的反應(yīng)（即適當(dāng)?shù)目摁[或安慰）都能在其他體格檢查時(shí)評(píng)估。

應(yīng)仔細(xì)注意哭鬧程度及聲調(diào)。當(dāng)嬰兒哭鬧時(shí)可檢查到第7腦神經(jīng)損傷（受累側(cè)嘴角不會(huì)向下）。如果存在爾勃麻痹，通常會(huì)發(fā)現(xiàn)肩及上肢運(yùn)動(dòng)受限；受累上肢平置于身體一旁，而不是正常的握拳屈曲于嘴附近。存在顫動(dòng)而在仰臥時(shí)消失一般是良性的。嬰兒持續(xù)哭鬧時(shí)應(yīng)尋找疼痛的原因（如骨折）。

完整行為檢查更多依賴(lài)于嬰兒－檢查者的合作。主要受嬰兒的相對(duì)清醒狀態(tài)、是否喂養(yǎng)過(guò)、分娩時(shí)止痛及麻醉程度的影響。在嬰兒吸吮或直立時(shí)可誘發(fā)睜眼。有些嬰兒會(huì)在有人用令人舒服的聲音說(shuō)話時(shí)警醒并聆聽(tīng)。幾乎所有嬰兒都喜歡被抱著。如果其中一些行為反應(yīng)不能誘發(fā)出來(lái)，可能提示存在暫時(shí)、永久性問(wèn)題。

（二）檢查內(nèi)容

首先應(yīng)觀察患兒有無(wú)異?；顒?dòng)（如抽搐）或過(guò)度激惹，然后評(píng)估下述指標(biāo)。

1．肌肉張力

（1）肌張力低下：可見(jiàn)肌肉松軟。

（2）肌張力增高：肢體伸展時(shí)抵抗感增強(qiáng)，也可表現(xiàn)為背部過(guò)伸和雙拳緊握。

2．反射　對(duì)于新生兒來(lái)說(shuō)下述反射是正常的。

（1）覓食反射：用手指?jìng)?cè)面接觸嬰兒上唇和面頰，新生兒會(huì)向觸側(cè)轉(zhuǎn)頭且張口；越饑餓、越有活力的嬰兒覓食反射越強(qiáng)。給嬰兒嘴里塞入一奶頭會(huì)誘發(fā)吸吮反射。

（2）眨眼反射：輕觸前額，新生兒出現(xiàn)眨眼。

（3）握持反射：將檢查者示指置于新生兒手掌內(nèi)，新生兒出現(xiàn)緊握手指表現(xiàn)。隨后用拇指、示指拉住嬰兒手指并將其拉至坐位。注意頭部延遲后仰程度及控制能力；哭鬧嬰兒經(jīng)常因?yàn)閼嵟^后仰。使嬰兒保持坐位，將軀干前、后傾以再次檢查頭部控制能力。然后使軀干及頭部緩慢回躺。

（4）頸扶正反射：使新生兒的頭向左或向右轉(zhuǎn)動(dòng)，對(duì)側(cè)肩膀?qū)⑾蛲环较蜣D(zhuǎn)動(dòng)。

（5）擁抱反射：在頭部即將接觸床面之前迅速抽出其握住的手指，使嬰兒后仰，一般會(huì)引出Moro反射，但“完全”的反射結(jié)果僅可在約20%嬰兒中看到。

（6）踏步反射：使嬰兒直立，腳在床墊上，隨后將其向前傾斜；這樣經(jīng)常會(huì)誘發(fā)緩慢交替踏步動(dòng)作；然而正常嬰兒經(jīng)常不能完成此反射。

3．腦神經(jīng)　注意有無(wú)眼球震顫、瞳孔對(duì)光反應(yīng)是否存在，眼球可否跟隨移動(dòng)的物體。

4．活動(dòng)　注意肢體、軀干、面部及頸部有無(wú)自主活動(dòng)。細(xì)微的震顫有時(shí)可能是正常的，陣攣性活動(dòng)可能與抽搐有關(guān)。

5．外周神經(jīng)

（1）Erb－Duchenne麻痹為C5～6的損傷，表現(xiàn)為上肢內(nèi)收和內(nèi)旋，前臂呈旋前位，可以伸直，腕關(guān)節(jié)屈曲。多伴有膈麻痹。

（2）KIumpke麻痹為C7～8和T1的損傷，表現(xiàn)為手松弛。如果T1神經(jīng)根的交感纖維受損，可出現(xiàn)同側(cè)的上瞼下垂和瞳孔縮小。

6．神經(jīng)系統(tǒng)疾病的一般癥狀

（1）顱內(nèi)壓增高（前囟膨隆、頭皮靜脈曲張、骨縫分離和落日眼）。

（2）肌張力減弱或增高。

（3）淡漠；激惹或過(guò)度興奮。

（4）吸吮和吞咽反射差；神經(jīng)反射消失、減弱或增強(qiáng)；反射不對(duì)稱(chēng)。

（5）呼吸表淺，不規(guī)則；呼吸暫停。

（6）雙眼凝視；抽搐（吸吮或咀嚼動(dòng)作、眨眼、眼球轉(zhuǎn)動(dòng)及呃逆）。