第二十三章　新生兒常見(jiàn)護(hù)理問(wèn)題及處理

第一節(jié)　皮膚的護(hù)理問(wèn)題

一、新生兒皮膚特點(diǎn)

新生兒表皮薄、具有較高的吸收和滲透能力；角質(zhì)層在懷孕后3個(gè)月形成，足月兒皮膚角質(zhì)層有10～20層，與成人相同。早產(chǎn)兒的皮膚角質(zhì)層較薄，胎齡低于30周的早產(chǎn)兒出生時(shí)角質(zhì)層只有2～3層。角質(zhì)層發(fā)育不成熟，相對(duì)較大的體表面積導(dǎo)致經(jīng)皮膚喪失水分增加，可導(dǎo)致體溫不穩(wěn)定。早產(chǎn)兒在出生后10～14 d皮膚角質(zhì)層的屏障功能加速成熟，胎齡低于27周的早產(chǎn)兒角質(zhì)層屏障功能的成熟速度較慢。在角質(zhì)層成熟之前，應(yīng)注意保護(hù)發(fā)育中的角質(zhì)層，避免接觸毒性物質(zhì)，預(yù)防感染。

新生兒表皮與真皮間缺乏連接物質(zhì)膠原纖維，導(dǎo)致連接不緊容易分離；早產(chǎn)兒膠原纖維數(shù)量更少，使得表皮與真皮間的連接更不緊密，皮膚游動(dòng)大，撕揭膠布時(shí)皮膚容易受損，甚至出現(xiàn)皮膚剝脫，在摩擦或受熱的情況下容易出現(xiàn)水皰。早產(chǎn)兒真皮層彈力纖維較少，容易出現(xiàn)水腫。水腫影響局部血液循環(huán)，可引起缺血性損傷。

二、常見(jiàn)護(hù)理問(wèn)題

1．皮膚破損

（1）疾病所致：膿皰疹、臍炎、臀紅、大皰性表皮松解癥、魚鱗病等。

（2）必要操作所致：套管針穿刺、氣管導(dǎo)管、其他管道、粘貼電極片、膚溫探頭等。

（3）操作不當(dāng)所致：剃破、劃破、撕破。

（4）護(hù)理不當(dāng)：長(zhǎng)期受壓、摩擦、液體外滲。

2．沐浴的問(wèn)題

（1）pH值：正常皮膚表面一般偏酸性，除了有抗微生物生長(zhǎng)繁殖作用外，對(duì)酸性及堿性物質(zhì)也可起一定的緩沖作用。若pH值偏堿或中性，皮膚表面的微生物數(shù)量增加，種類發(fā)生改變，皮膚的屏障功能降低。成人及兒童皮膚表面pH值＜5．0，剛出生的足月新生兒皮膚表面pH值平均為6．34，在4 d內(nèi)pH值下降至4．95。胎齡24～34周的早產(chǎn)兒，出生第1天皮膚表面pH值6．0，出生后l周降至5．5，在隨后的3周pH值緩慢下降至5．0。出生后沐浴及其他皮膚護(hù)理會(huì)改變皮膚表面的pH值，若使用堿性皂沐浴，可能需1 h或更長(zhǎng)時(shí)間才能重建皮膚表面的酸性環(huán)境。

（2）沐浴時(shí)間：新生兒沐浴要在體溫和生理狀態(tài)平穩(wěn)后進(jìn)行。新生兒出生后，由于剛完成子宮內(nèi)向子宮外的巨大轉(zhuǎn)變，早產(chǎn)或有疾病的新生兒生理狀況不穩(wěn)定，沐浴可造成包括化學(xué)物質(zhì)的吸收、接觸刺激性物質(zhì)、低體溫、生命體征不穩(wěn)定等不良影響。由于低體溫可使機(jī)體對(duì)氧的消耗增加，加重呼吸窘迫，出生后第1次沐浴應(yīng)在嬰兒生命體征穩(wěn)定后進(jìn)行。出生后可進(jìn)行快速床上擦浴，擦除有血跡或胎糞污染的胎脂，保留部分沒(méi)有污跡的胎脂，國(guó)外有研究表明胎脂可起抗菌、預(yù)防低體溫、促進(jìn)傷口愈合、促進(jìn)表皮屏障功能成熟的作用。

（3）沐浴次數(shù)：建議足月兒沐浴1周不超過(guò)2～3次，早產(chǎn)兒2周1次。選用中性、無(wú)香、無(wú)刺激、pH值適中的沐浴露。胎齡＜32周的早產(chǎn)兒出生后第1周單獨(dú)使用溫開(kāi)水沐浴，不用清潔劑。胎齡＜26周的早產(chǎn)兒要求使用無(wú)菌水沐浴。

（4）沐浴方式：胎齡＜32周的早產(chǎn)兒生后第1周最好采取淋浴的方式，避免擦拭法，因摩擦?xí)?duì)皮膚造成刺激，損傷表皮引起皮炎。對(duì)于情況穩(wěn)定，無(wú)臍動(dòng)、靜脈導(dǎo)管的新生兒可考慮浸浴。浸浴有很多的好處，包括可更好地?fù)嵛炕純?，皮膚補(bǔ)濕等作用。浸浴時(shí)水溫38℃，水以能浸沒(méi)患兒雙肩為宜，可避免皮膚暴露于水面外蒸發(fā)散熱引起熱量散失。沐浴后10 min新生兒的體溫會(huì)出現(xiàn)明顯下降。因此，沐浴后應(yīng)迅速用干毛巾擦干患兒全身皮膚，用毛毯包裹，避免蒸發(fā)引起熱量喪失。

3．皮膚保護(hù)

（1）皮膚營(yíng)養(yǎng)：脂肪及鋅是保持皮膚完整性及皮膚健康的重要營(yíng)養(yǎng)成分，在妊娠后3個(gè)月儲(chǔ)存于胎兒體內(nèi)。鋅是體內(nèi)重要的微量元素，參與多種代謝過(guò)程，包括淋巴細(xì)胞的轉(zhuǎn)化，蛋白、核酸、皮膚和皮下組織黏多糖的代謝。創(chuàng)傷愈合過(guò)程中需要鋅。早產(chǎn)兒及慢性腹瀉、短腸綜合征的新生兒容易缺鋅。缺鋅時(shí)可出現(xiàn)皮膚紅斑，腹股溝、頸部、肛周、口周皮膚脫落，撕揭膠布等創(chuàng)傷也容易引起皮膚脫落。

（2）皮膚護(hù)理保持床鋪清潔、干燥、平整，每2 h改變1次體位。使用水床，預(yù)防摩擦損害和受壓壞死。減少沐浴的次數(shù)可以降低對(duì)皮膚pH值及保護(hù)性酸的破壞。使用表皮保護(hù)劑或水膠體敷料，可以減少敷貼黏合力引起的皮膚破損。

4．臍部護(hù)理

（1）臍帶的特點(diǎn)：胎兒期臍帶殘端過(guò)長(zhǎng)或過(guò)短均易產(chǎn)生并發(fā)癥。過(guò)長(zhǎng)可纏繞頸部或肢體，過(guò)短可致胎盤早剝；也可引起胎兒營(yíng)養(yǎng)不良、死胎、早產(chǎn)等。新生兒斷臍后由于臍帶血管的收縮，使皮膚牽引凹陷，形成臍窩。斷臍后臍帶殘端呈藍(lán)灰白色，數(shù)小時(shí)后變?yōu)樽厣?，以后逐漸干枯變細(xì)而形成黑色條索，約1～7 d在臍帶與臍部皮膚的交界處脫落。在脫落過(guò)程中，可見(jiàn)黃色黏稠的膠凍狀物，若無(wú)膿液、無(wú)臭味、臍周無(wú)紅腫者為正常。臍帶脫落后1～2 d，臍窩可以稍濕潤(rùn)，而臍周皮膚正常者均為正?，F(xiàn)象。若臍帶脫落2 d后仍不干燥，則應(yīng)注意感染。

（2）臍帶感染的病因：①斷臍或出生后處理臍帶不當(dāng)，臍殘端被細(xì)菌入侵、繁殖所引起的急性炎癥。②少數(shù)由于臍血管留置導(dǎo)管或換血時(shí)無(wú)菌操作不嚴(yán)格被細(xì)菌污染所致。③嚴(yán)重者可引起臍源性敗血癥。④常見(jiàn)致病菌為金黃色葡萄球菌、其次為大腸埃希菌、銅綠假單胞菌、溶血性鏈球菌等。

（3）護(hù)理：重在預(yù)防。護(hù)理時(shí)應(yīng)將臍窩內(nèi)徹底清潔消毒，用無(wú)菌水清潔更有利于臍帶的干燥脫落。

（4）75%乙醇清潔臍帶的問(wèn)題：加拿大醫(yī)學(xué)專家多年來(lái)經(jīng)過(guò)循證醫(yī)學(xué)的對(duì)比研究發(fā)現(xiàn)，用消毒流動(dòng)水消毒臍帶要比常規(guī)用75%乙醇更有利于臍帶干燥和脫落，同時(shí)較少臍部感染。

第二節(jié)　液體外滲的護(hù)理問(wèn)題

一、原因

1．自身因素　新生兒血管細(xì)，缺乏皮下組織的保護(hù)，特別是疾病狀態(tài)下，組織器官有效灌注不足，血管通透性增加。

2．藥物因素　常用藥物偏酸或偏堿，滲透壓高。

3．機(jī)械因素　套管針的材質(zhì)，血管選擇不當(dāng)，技術(shù)不熟練反復(fù)穿刺。

4．其他　藥物的濃度，液體中的微粒，液體溫度過(guò)低，輸注時(shí)間過(guò)長(zhǎng)、速度過(guò)快，患兒活動(dòng)或固定不牢等。

二、輸液外滲的表現(xiàn)

1．一般表現(xiàn)　外滲皮膚局部表現(xiàn)為腫脹，顏色蒼白或者紅腫，以靜脈血管周邊為主。頭皮靜脈輸液外滲一般局部鼓起腫塊，易早發(fā)現(xiàn)；四肢靜脈呈彌散性腫脹，外滲面積以針尖為中心向四周均勻擴(kuò)散，不易覺(jué)察。

2．化學(xué)物質(zhì)外滲表現(xiàn)　鉀、鈣、碳酸氫鈉、甘露醇等藥物對(duì)靜脈具有強(qiáng)烈刺激性，它能使毛細(xì)血管致密度增加，降低毛細(xì)血管通透性。新生兒頭皮靜脈叢相互連接，無(wú)靜脈瓣，雖然回血良好，推注時(shí)無(wú)滲漏，但會(huì)通過(guò)周圍已破壞的血管部位出現(xiàn)外滲。鈣劑外滲還會(huì)引起沿血管方向的樹(shù)枝狀鈣鹽沉著，一段時(shí)間后樹(shù)枝狀鈣鹽突起會(huì)被排出，形成凹陷。此處毛囊被破壞，導(dǎo)致不長(zhǎng)毛發(fā)影響美觀。

3．血管收縮劑外滲表現(xiàn)　以多巴胺為主的血管收縮劑在使用30 min后會(huì)出現(xiàn)注射靜脈顏色發(fā)白，呈條索狀延伸，有時(shí)會(huì)呈樹(shù)枝狀。如持續(xù)使用同一靜脈，時(shí)間過(guò)長(zhǎng)會(huì)引起整條注射靜脈色素沉著，呈條索狀硬化，甚至失去彈性。

4．抗生素外滲表現(xiàn)　抗生素一般是高分子物質(zhì)的化學(xué)藥品，它們?cè)陟o脈使用時(shí)，濃度過(guò)大會(huì)造成針尖周圍呈缺血性蒼白，局部皮膚缺血，如果缺血時(shí)間過(guò)長(zhǎng)，會(huì)造成局部組織呈青色、紫色，甚至發(fā)黑壞死。

5．營(yíng)養(yǎng)性物質(zhì)外滲表現(xiàn)　蛋白制劑、血制品及靜脈高營(yíng)養(yǎng)制劑均為滲透壓較高的藥物，一旦外滲，可引起局部腫脹，嚴(yán)重者會(huì)出現(xiàn)小水皰，血管紅腫變黑，短時(shí)間不易恢復(fù)。

三、液體外滲的預(yù)防

1．常巡視，早發(fā)現(xiàn)最為重要。

2．選擇合適的輸注通道與方式，避免在周圍靜脈輸注高濃度、高滲透壓的藥物。

3．適當(dāng)約束，妥善固定。

4．做好血管防護(hù)，推注葡萄糖酸鈣時(shí)，應(yīng)建立一條新的靜脈通道，避免選擇已穿刺過(guò)的靜脈。在靜脈推注鈣劑時(shí)要求均勻、緩慢、推注時(shí)應(yīng)勤抽回血。使用血管收縮劑時(shí)，以兩條通路輪流注射，緩解藥物對(duì)靜脈的刺激作用。滲透壓較高的藥物選擇中心靜脈給藥，避免小靜脈輸注。

四、藥物外滲后的處理

1．立即停藥　用空注射器回抽針頭及血管內(nèi)藥液后拔針，壓迫穿刺處3～5 min，抬高患肢減輕腫脹和疼痛。

2．早期局部冷濕敷　使血管收縮，減少藥物吸收，使損傷部位局限。常用于20%甘露醇、5%碳酸氫鈉等滲漏的早期。具體方法：取適量硫酸鎂+無(wú)菌蒸餾水配制成25%的液體浸濕無(wú)菌紗布，貼于患兒藥液外滲處，保持紗布濕潤(rùn)，及時(shí)續(xù)敷硫酸鎂。硫酸鎂可阻滯神經(jīng)的電生理傳導(dǎo)，使周圍微血管平滑肌松弛，血管擴(kuò)張，減輕水腫和炎癥反應(yīng)。如果無(wú)菌紗布已蒸發(fā)干燥，局部腫脹已消退，應(yīng)及時(shí)取下，以免干燥后析出結(jié)晶顆粒的紗布摩擦皮膚，造成局部破損。

3．熱敷　一般性藥物外滲出現(xiàn)的腫脹，可用濕熱敷，采用25%或33%硫酸鎂濕敷+紅外線燈照射，熱敷可改善早期缺血情況，但外滲局部已發(fā)生嚴(yán)重缺血時(shí)禁用濕熱敷。另外，硫酸鎂濕熱敷只能用于血管通透性高而引起的外滲，對(duì)高滲性藥物引起的外滲，可加重組織脫水。

4．保暖　新生兒出現(xiàn)輸液外滲后，肢體會(huì)變得濕冷，局部血液循環(huán)減慢，血液回流受阻，局部皮膚缺血缺氧，長(zhǎng)時(shí)間會(huì)造成皮下組織缺血性壞死。應(yīng)將患兒置于輻射搶救臺(tái)或暖箱內(nèi)，充分暴露肢體，抬高患肢，保持患兒局部皮膚溫度，促進(jìn)腫脹的吸收。

5．玻璃酸酶的應(yīng)用　玻璃酸酶的主要作用是水解透明質(zhì)酸，為組織基質(zhì)中具有限制水分及其他細(xì)胞外物質(zhì)擴(kuò)散的作用的成分，可促使皮下輸液或局部積貯的滲出液或血液加快擴(kuò)散而利于吸收。應(yīng)在液體外滲后1 h內(nèi)應(yīng)用，越早應(yīng)用效果越好。方法：將玻璃酸酶稀釋至15 U/mL，在拔針之前，將針頭退出至皮下，將1 mL的玻璃酸酶經(jīng)穿刺針推入皮下組織，必須注意玻璃酸酶不能注入靜脈，注入靜脈不能起作用。也可做皮下封閉注射。方法：以注射器抽1 mL玻璃酸酶，在滲出部位周圍按順時(shí)針12點(diǎn)、3點(diǎn)、6點(diǎn)、9點(diǎn)封閉，進(jìn)針角度以15°～20°為宜，使液體滲出處明顯突出皮膚。

6．酚妥拉明的應(yīng)用　對(duì)于縮血管藥物如多巴胺、去甲腎上腺素外滲引起的皮膚蒼白，應(yīng)及時(shí)使用酚妥拉明作局部封閉。酚妥拉明為短效α受體阻斷劑，對(duì)血管有較強(qiáng)的擴(kuò)張作用，可以改善毛細(xì)血管通透性，促進(jìn)局部毛細(xì)血管血液回流，改善局部缺血缺氧，有效降低缺血而致的局部皮膚壞死。方法：將酚妥拉明稀釋至0．5 mg/mL，用注射器抽吸1 mL藥液在藥物外滲部位周圍作環(huán)形點(diǎn)狀封閉，進(jìn)針角度以15°～20°為宜，使液體滲出處明顯突出皮膚。

7．黏多糖多磺酸軟膏（喜遼妥）的應(yīng)用　外滲部位涂抹喜遼妥軟膏可以治療靜脈高營(yíng)養(yǎng)以及血管活性藥物的外滲，特別是葡萄糖酸鈣、碳酸氫鈉等刺激性強(qiáng)的藥物外滲引起的皮膚腫脹效果明顯。喜遼妥軟膏的成分是多磺酸黏多糖，主要作用是促進(jìn)間葉細(xì)胞的合成以及恢復(fù)細(xì)胞間物質(zhì)保持水分的能力從而促進(jìn)結(jié)締組織的再生，能滲透入更深的皮下組織。因此，喜遼妥可阻止局部炎癥的發(fā)展和加速血腫的吸收。

8．嚴(yán)重的靜脈外滲　局部皮膚紅腫水皰、甚至出現(xiàn)發(fā)黑壞死，可用濕潤(rùn)燒傷膏外涂。濕潤(rùn)燒傷膏的主要成分為黃芩、黃柏、黃連，具有清熱解毒、消炎止痛、燥濕生肌的作用。

第三節(jié)　血糖紊亂的護(hù)理

血糖正常值2．8～7．0 mmol/L，足跟（手指）血糖比靜脈血糖低10%～15%。

1．易發(fā)生低血糖的新生兒　小于胎齡兒，大于胎齡兒，母親患有糖尿病，早產(chǎn)兒，雙胎兒，患有敗血癥、休克、窒息、呼吸窘迫綜合征、體溫不升、血液黏稠度過(guò)高、內(nèi)分泌和遺傳代謝性疾病如半乳糖血癥、腎上腺皮質(zhì)功能低下等。

2．低血糖的危害　低血糖對(duì)腦細(xì)胞有嚴(yán)重?fù)p害。新生兒腦重300～400 g，占體重的12%左右，相對(duì)比成人大許多（成人只占2%），其代謝率和耗氧量高，占全身的一半，但其本身又不含糖原，完全依靠血糖來(lái)提供能量代謝，因此血糖低，最先損害腦細(xì)胞，重者有后遺癥，其中多數(shù)最初又無(wú)臨床癥狀，故對(duì)早產(chǎn)兒的低血糖不能忽視。早產(chǎn)兒好發(fā)低血糖原因是其肝糖原儲(chǔ)備不足，糖原異生作用又差，出生應(yīng)激時(shí)又消耗糖原過(guò)多，以后生長(zhǎng)發(fā)育新陳代謝又旺盛，加上早期喂養(yǎng)和攝入不足，所以容易發(fā)生低血糖，其中少部分可出現(xiàn)軟弱、蒼白、震顫、微汗、反應(yīng)變低、眼球活動(dòng)、手足抽動(dòng)、呼吸暫停、反復(fù)發(fā)紺、驚厥等癥狀。早產(chǎn)兒糖代謝又存在著兩重性，因其糖耐量能力低，攝入或輸糖過(guò)多，又會(huì)出現(xiàn)高血糖（＞6．94 mmol/L）和糖尿，引起大腦抑制、出血和呼吸暫停?，F(xiàn)普遍主張將血糖維持在正常范圍（2．2～5．0 mmol/L）的高值比較理想。早產(chǎn)兒低血糖應(yīng)從預(yù)防著手，鼓勵(lì)盡早喂養(yǎng)，奶量不足應(yīng)從靜脈補(bǔ)充，定時(shí)監(jiān)測(cè)血糖和尿糖。

3．低血糖的癥狀

（1）缺乏典型或特異的表現(xiàn)。

（2）煩躁，多汗。

（3）體溫不升（體溫不穩(wěn)定）。

（4）肌張力低，反應(yīng)差，嗜睡。

（5）抽搐，震顫，眼球異常轉(zhuǎn)動(dòng)，驚厥。

（6）無(wú)癥狀性低血糖比有癥狀性多10～20倍。

4．低血糖的預(yù)防措施

（1）早期喂養(yǎng)：對(duì)可能發(fā)生者從生后0．5～1 h喂糖水，每次5～10 mL/kg，每小時(shí)1次，連續(xù)3～4次。生后2～3 h開(kāi)始喂奶，24 h內(nèi)每2 h喂1次。體重低于2 kg或不耐受喂養(yǎng)的盡快給予5%～10%的葡萄糖液2～6 mL/kg。

（2）監(jiān)測(cè)血糖。

5．預(yù)后　無(wú)癥狀性比有癥狀性低血糖預(yù)后好。早產(chǎn)兒、小于胎齡兒要根據(jù)本身情況和原發(fā)病的嚴(yán)重程度而定，若反復(fù)發(fā)作持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)者，會(huì)發(fā)生神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥，對(duì)智力發(fā)育的影響是肯定的。

6．注意事項(xiàng)　避免血糖幅度波動(dòng)過(guò)大，特別注意輸液速度，忌用25%、50%葡萄糖，預(yù)防醫(yī)源性高血糖。

第四節(jié)　體位的護(hù)理

1．仰臥位

（1）優(yōu)點(diǎn)：便于觀察胸廓運(yùn)動(dòng)；使用高頻呼吸機(jī)的胸廓運(yùn)動(dòng)好；便于臍動(dòng)靜脈插管；胸腔引流的留置；適合水封瓶式CPAP；允許肢體運(yùn)動(dòng)。

（2）適用對(duì)象：呼吸機(jī)、臍動(dòng)脈插管及疾病急性期。

（3）方法：早產(chǎn)兒常被放置為仰臥位，雙手在一邊或在中線，用一條小毛巾或卷攏的尿布?jí)|在肩下或頸部作為呼吸支持。仰臥位的生理屈曲和內(nèi)收姿勢(shì)將需要襁褓，也可以把小布卷放在膝下，或用軟布卷圍成的“鳥(niǎo)巢”環(huán)繞早產(chǎn)兒。

2．俯臥位

（1）優(yōu)點(diǎn)：采取俯臥位時(shí)，新生兒的腹部、四肢緊貼在床上，如在母親懷抱，使他們有安全感；肺的通氣分布較仰臥位時(shí)更趨均衡，有助于氣體交換；胸壁和呼吸的協(xié)調(diào)好，呼吸暫停減少；睡眠狀態(tài)改善，耗能減少；促進(jìn)胃的排空，反流減少。

（2）適用對(duì)象：肺部疾病或不伴有肺部疾病，有自主呼吸的早產(chǎn)兒

3．方法　將早產(chǎn)兒的膝蓋屈向胸部，手臂緊靠身體，在臀部下放一個(gè)小布卷，就可以達(dá)成屈曲體位。也可將嬰兒放在一個(gè)小布卷上，這個(gè)布卷長(zhǎng)及嬰兒的肩膀到臀部，從而可以允許更多的生理屈曲和內(nèi)收。如果用小布卷或“鳥(niǎo)巢”圍在早產(chǎn)兒身體任一側(cè)，便可以提供觸覺(jué)刺激和適當(dāng)約束。將雙手?jǐn)[在嘴旁，達(dá)到撫慰的效果。

3．側(cè)臥位

（1）適用對(duì)象：體位引流、喂奶后

（2）方法：可以將一個(gè)小沙袋或尿布卷放在早產(chǎn)兒身旁，用軟布卷交叉于上臂和大腿，對(duì)肢體柔和約束，允許在控制范圍內(nèi)有一些移動(dòng)。有時(shí)早產(chǎn)兒會(huì)由于身旁支撐而反張，可以讓早產(chǎn)兒抱一個(gè)軟布卷或小而薄的填充動(dòng)物，也可將一塊折疊的尿布或布?jí)|放在早產(chǎn)兒的臀部下減小反張。

（3）優(yōu)點(diǎn)：促進(jìn)身體的伸展與屈曲的平衡，以屈曲為主，肢體趨向身體的中心部位，發(fā)展手－嘴綜合能力，手放在口邊，自我安慰，促進(jìn)身體的對(duì)稱性，預(yù)防不正確的姿勢(shì)及變形。

4．右側(cè)臥位　減少反流；氣胸的治療；手術(shù)體位。

5．有益的體位效果

（1）短期效果：生理，減少壓力，有助于睡眠和舒適。

（2）長(zhǎng)期效果：有益于疾病治療。

第五節(jié)　喂養(yǎng)的護(hù)理

一、喂養(yǎng)耐受性的監(jiān)測(cè)指標(biāo)

（1）嘔吐。

（2）腹脹（24 h腹圍增加＞1．5 cm伴有腸型）。

（3）胃殘余超過(guò)上次喂養(yǎng)量的1/3或24 h胃殘余超過(guò)喂養(yǎng)總量的1/4或持續(xù)喂養(yǎng)時(shí)超過(guò)1 h的量。

（4）胃殘余被膽汁污染。

（5）大便隱血陽(yáng)性。

（6）大便稀薄，還原物超過(guò)2%（乳糖吸收不良）。

（7）呼吸暫停和心動(dòng)過(guò)緩的發(fā)生明顯增加。

二、喂養(yǎng)不耐受的改善措施

（1）非營(yíng)養(yǎng)性吸吮：減少哭泣，增加氧飽和度，能促進(jìn)吸吮反射的成熟，促進(jìn)體重增加；促進(jìn)吸吮－吞咽－呼吸協(xié)調(diào)能力，促進(jìn)食物消化，促進(jìn)口滿足感，早日過(guò)渡到經(jīng)口喂養(yǎng)，縮短住院天數(shù)；安撫嬰兒，減輕疼痛。

（2）奶后俯臥位或側(cè)臥位，頭部抬高30°：改善胃排空，減少反流和吸入的可能。

（3）喂奶前盡量減少各種刺激。

（4）減少氧飽和度的波動(dòng)。

（5）改善胃腸道的灌注和功能。

三、喂養(yǎng)效果的評(píng)價(jià)

（1）每日測(cè)量體重，固定測(cè)量?jī)x，相同的測(cè)量時(shí)間。

（2）每日平均增長(zhǎng)15～20 g/kg為最佳效果。

第六節(jié)　舒適護(hù)理

一、壓力的表現(xiàn)

（1）生命體征不平穩(wěn)。

（2）肌力弱。

（3）肢體過(guò)度頻繁地伸展。

（4）粗大的運(yùn)動(dòng)。

（5）手指張開(kāi)、緊握拳頭。

（6）煩躁、頻繁地皺眉、雙眼漂浮、打哈欠。

（7）表情呆滯。

二、舒適護(hù)理

（1）提供人性化護(hù)理：集中護(hù)理，有不被打擾的睡眠時(shí)段。不要突然驚醒早產(chǎn)兒，在治療前輕柔喚醒或觸摸患兒，使其有準(zhǔn)備，避免過(guò)度刺激。

（2）減輕疼痛刺激：口服30%的葡萄糖溶液0．5 mL（有研究24%葡萄糖溶液），安慰奶嘴。

（3）減少有創(chuàng)操作：建立有效的靜脈、動(dòng)脈置管，如經(jīng)外周靜脈置入中心靜脈導(dǎo)管，臍動(dòng)靜脈置管。

三、舒適的表現(xiàn)

生命體征平穩(wěn)，細(xì)微柔和的運(yùn)動(dòng)有助于肌肉和骨骼的發(fā)展，放松、安靜、動(dòng)眼睡眠，有互動(dòng)交流。